TÓM TẮT
Áp xe cổ không phải là ít gặp; tuy nhiên, hóc xương cá là một nguyên nhân hiếm gặp gây áp xe cổ. Xương cá là một loại dị vật sắc nhọn và có thể đâm xuyên qua hầu họng hay thực quản. Sau đây là báo cáo về một trường hợp áp xe cổ gây ra do hiện tượng xương cá di trú. Nội soi thực quản ban đầu không thấy gì bất thường, mảnh xương cá di trú cuối cùng được phát hiện nhờ CT-scan. Phẫu thuật mở cạnh cổ được tiến hành để dẫn lưu ổ áp xe và lấy dị vật. Mặc dù xương cá là một nguyên nhân hiếm gặp gây áp xe cổ nhưng bác sĩ lâm sàng không được phép bỏ sót khi mà bệnh nhân có tiền sử hóc xương cá trước đó.
Từ khóa: xương cá, di trú, nhiễm trùng cổ sâu, áp xe
GIỚI THIỆU
Hóc dị vật là một vấn đề phổ biến ở dân số châu Á, và dị vật thường gặp nhất được ghi nhận đó chính là xương cá. Hóc xương cá thường gây nên nhiều phiền toái, và trong một số trường hợp, có thể gây nguy hiểm cho người bệnh, việc chẩn đoán cũng có thể gây khó khăn cho bác sĩ lâm sàng. Mặc dù bác sĩ tai mũi họng thường không mấy khó khăn để lấy xương, nhưng các biến chứng nếu để sót xương dù hiếm gặp có thể gây nên hậu quả nặng nề. Các biến chứng này bao gồm áp xe cổ sâu, viêm trung thất, áp xe phổi, dò thực quản động mạch cảnh, và thủng ruột [5]. Trong một số hiếm trường hợp, xương cá có thể đâm xuyên thành và cư trú trong mô mềm vùng cổ. Ctscan cổ là một công cụ đắc lực để chẩn đoán xương cá di trú. Phẫu thuật là bắt buộc để giải quyết các tình trạng này.
Ca lâm sàng sau đây sẽ báo cáo một trường hợp áp xe cổ do hóc xương cá bị chẩn đoán sót trước đó, về mặt lâm sàng, cận lâm sàng cũng như điều trị.
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân: Nữ, 66 Tuổi
Lý do vào viện: khó thở, nuốt đau
Bệnh sử: BN than nuốt đau sau ăn cá cách đây 20 ngày. Vào thời điểm đó, BN có đi khám bệnh viện tư, có nội soi dạ dày thực quản nhưng không thấy dị vật, được cho toa thuốc về uống. Sau đó, BN còn nuốt đau nhưng vẫn ăn uống được. Cách nhập viện 10 ngày, BN nuốt đau nhiều hơn, ăn uống kém, thỉnh thoảng có sốt. Sau đó 3 ngày, BN bị thay đổi giọng nói và khó thở tăng dần.
Tình trạng nhập viện :
BN tỉnh, SpO2 98% / khí trời, thở không co kéo, giọng ngậm hạt thị, cổ sưng to 2 bên
Cận lâm sàng :
- Nội soi : có khối phồng thành sau họng, thanh môn bị hẹp 1 phần
- CT Scan cổ: tổn thương kiểu áp xe kích thước lớn vùng cổ # 12cm, nghi áp xe thực quản cổ, có 1 dị vật cản tia # 15mm ở mặt trước ổ áp xe
- Xét nghiệm máu : Bạch cầu 16.58 K/uL, Neutrophil 78.3%.
Điều trị:
Tại phòng cấp cứu, BN được truyền thuốc giảm đau paracetamol, kháng sinh meropenem, và kháng viêm methylprednisolone. Sau đó, BN được chuyển phòng mổ phẫu thuật mở cạnh cổ 2 bên dẫn lưu áp xe + Lấy dị vật + Soi thực quản kiểm tra.
Trong quá trình mổ, rạch dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm (P) dài 12 cm, vén tách cơ ức đòn chũm ra ngoài, quan sát thấy 1 khối đóng bánh, dùng kim 18 chọc dò thấy có mủ. Dùng ngón tay phá các ngách ổ áp xe, thấy ổ áp xe cổ (P) kích thước khoảng 10x5cm lan qua mặt trước cột sống đến cổ (T). Từ đó, bác sĩ quyết định mở thêm cạnh cổ (T), rạch dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm (T) dài 12 cm, vén tách cơ ức đòn chũm ra ngoài, bóc tách thông nối với hố mổ bên (P), hút ra # 40ml mủ trắng đục và 1 mảnh xương # 2cm. Mủ hút ra được đem đi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ. Bơm rửa ổ áp xe bằng Betadine pha loãng. Soi thực quản kiểm tra thấy thủng thực quản cổ vùng gần miệng thực quản ở vị trí 1h. BN được đặt sonde dạ dày và ống dẫn lưu 2 bên cổ. Sau khoảng 3 ngày, BN được chụp lại Ctscan cổ kiểm tra, kết quả là không còn thấy dị vật cản tia, không còn thấy hình ảnh áp xe vùng cổ. Kết quả nuôi cấy, định danh vi khuẩn là Streptococci spp.
BÀN LUẬN
Hóc xương cá là tình trạng khá thường gặp, đặc biệt ở các phòng cấp cứu tai mũi họng. Các dị vật khác có thể gặp bao gồm xương gà, mảnh hải sản, đồng xu, và vỏ thuốc. Trong một số trường hợp, pin đồ chơi điện tử có thể là nguyên nhân, đặc biệt ở đối tượng trẻ em. Xương cá thường bị vướng lại ở amiđan hoặc đáy lưỡi [3]. Những vị trị khác có thể gặp bao gồm thung lũng nắp thanh môn, xoang lê, thanh thiệt, và thực quản [6]. Xương cá đôi khi không thấy được trên Xquang, vì còn phụ thuộc vào mức độ cản quang của nó. Xquang thường được sử dụng để xác định chẩn đoán hóc xương cá, tuy nhiên tính ứng dụng lâm sàng của Xquang còn nhiều bàn cãi. Leu và cs báo cáo độ nhạy và độ đặc hiệu của Xquang lần lượt là 39% và 72% [5]. Xương cá có thể thấu quang hoặc cản quang, tuy nhiên, đôi khi ngay cả khi có cản quang thì mức độ cản quang cũng không đủ để phát hiện trên Xquang. Nếu Xquang xác định rõ ràng là có xương thì soi thực quản ống cứng dưới gây mê có thể được sử dụng. Xương di trú được xem là có khả năng xảy ra khi mà Xquang ghi nhận có dị vật trong khi nội soi thì không thấy [1].
Dị vật di trú có thể xảy ra ở bất cứ độ tuổi nào, và không bao giờ được bỏ sót khả năng này khi bệnh nhân có triệu chứng khó chịu ở họng kéo dài và có tiền sử khó nuốt liên quan đến xương cá. Khám họng kĩ lưỡng, nội soi, Xquang có vai trò thiết yếu trong chẩn đoán sơ bộ hóc xương cá. Ctscan là một công cụ hữu ích khác để xác định vị trí dị vật. Có thể nói, Ctscan ưu việt hơn so với Xquang về khả năng phát hiện xương cá [4],[9]. Ctscan không chỉ cho biết kích thước, loại, vị trí, và hướng của dị vật, mà còn cho biết mối liên quan với các cấu trúc quan trọng khác ở cổ. Ctscan được chỉ định trong những trường hợp khi mà cả nội soi lẫn Xquang đều không phát hiện thấy xương nhưng bệnh nhân có đau họng, đau cổ nghi ngờ. Vấn đề chi phí-hiệu quả của CT trong sàng lọc bệnh nhân nghi hóc xương cá vẫn còn là một vấn đề bàn cãi. Tuy nhiên, không thể phủ nhận CT là một hỗ trợ đắc lực đối với những bệnh có triệu chứng kéo dài và các cận lâm sàng khác không xác định được chẩn đoán. Như trong ca lâm sàng được báo cáo, bệnh nhân trước đó đã được nội soi dạ dày thực quản nhưng không thấy dị vật. Nếu ngay lúc đó, bệnh nhân được chụp Ctscan cổ thì có thể đã phát hiện được xương cá, từ đó có biện pháp can thiệp sớm không để biến chứng áp xe cổ xảy ra.
Xương cá di trú có thể gây các biến chứng như áp xe cổ, biến chứng mạch máu, tuyến giáp [8]. U giả ở gan đã được báo cáo ở một số hiếm trường hợp khi xương cá di trú vào đường tiêu hóa [7]. Siêu âm cổ có thể có ích trong một số trường hợp biến chứng áp xe cổ. Trong các trường hợp áp xe cổ, Ctscan có thể giúp xác định vị trí và đo lường kích thước ổ áp xe, hỗ trợ rất nhiều cho phẫu thuật viên trong khi mổ thám sát.
Phát hiện trễ các trường hợp xương cá di trú có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm đến tính mạng, chẳng hạn như áp xe khoang sau hầu gây tắc nghẽn đường thở hay áp xe cổ lan trung thất,
Mổ thám sát dị vật di trú, theo mô tả của một số bác sĩ tai mũi họng, là không khác gì mò kim đáy bể. Kĩ năng phẫu thuật và kinh nghiệm hỗ trợ của người phụ mổ là rất quan trọng để phẫu thuật thành công. Nghe có vẻ khó tin, nhưng một số trường hợp xương cá có thể tự nhiên biến mất [2].
KẾT LUẬN
Bác sĩ lâm sàng cần phải luôn nghi ngờ xương cá di trú nếu bệnh nhân có triệu chứng ở cổ kéo dài dù không có khó nuốt, có tiền sử mắc xương cá và không phát hiện bất thường trên nội soi. Khai thác bệnh sử là rất quan trọng để đánh giá các trường hợp này, tránh đưa ra chẩn đoán sai. Ctscan là công cụ chẩn đoán tốt nhất, giúp xác định bản chất chính xác và vị trị của xương cá. Chẩn đoán sớm và lên kế hoạch phẫu thuật kịp thời sẽ giúp bệnh nhân tránh khỏi những biến chứng nguy hiểm đến tính mạng.
