TÓM TẮT
Trong trường hợp lâm sàng dưới đây, chúng tôi xin được trình bày cách tiếp cận và xử trí đối với một trường hợp bạch cầu cấp dòng lympho có bạch cầu máu tăng rất cao. Một tình huống cấp cứu nội khoa thường thấy ở các bệnh nhân có bệnh lý huyết học học ác tính. Qua bài viết này, chúng tôi hy vọng có thể chia sẻ kinh nghiệm của mình với quý đồng nghiệp, đặc biệt là các bác sĩ cấp cứu có thể tham khảo để có thể đưa ra hướng xử trí ban đầu kịp thời và phù hợp cho bệnh nhân.
Từ khóa: Acute lymphoblastic leukemia, hyperleukocytosis, leukostasis, bạch cầu cấp dòng lympho.
GIỚI THIỆU
Bạch cầu cấp dòng lympho (ALL: Acute lymphoblastic leukemia) là một rối loạn ác tính xuất phát từ tế bào đầu dòng lympho B hoặc T trong tủy xương tăng sinh dẫn đến ức chế quá trình tạo máu và sau đó, gây thiếu máu, giảm tiểu cầu, và giảm bạch cầu hạt trung tính. Bạch cầu cấp dòng lympho chiếm khoảng 75% bệnh bạch cầu ở trẻ em và là ung thư trẻ em thường gặp nhất ở các nước đã phát triển. Khoảng 3000 trẻ em và thanh thiếu niên được chẩn đoán bạch cầu cấp dòng lympho mỗi năm tại Hoa Kỳ. Đỉnh cao nhất của bệnh tập trung ở độ tuổi từ 2 – 5 tuổi. Bạch cầu cấp dòng lympho T chiếm khoảng 15% tổng số bệnh nhân bạch cầu cấp dòng lympho. Tiên lượng của Bạch cầu cấp dòng lympho T xấu hơn so với dòng lympho, tuy nhiên, với một vài sự thay đổi trong điều trị trong thời gian gần đây, một số nghiên cứu bước đây cho thấy sự cải thiện về tiên lượng ở nhóm bệnh nhân Bạch cầu cấp dòng lympho T [1]. Tăng bạch cầu cấp cứu (Hyperleukocytosis) là một trong những biểu hiện của sự tăng sinh tế bào ác tính không kiểm soát của tế bào ung thư trong mạch máu ngoại biên. Tình trạng này là một yếu tố tiên lượng xấu, làm tăng tỉ lệ tử vong ở giai đoạn mới chẩn đoán cũng như tăng nguy cơ tái phát sau khi đạt được lui bệnh. Việc đánh giá đúng mức độ nguy cơ để đưa ra những quyết định điều trị hợp lí, kịp thời chính vì vậy đóng vai trò rất quan trọng.
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bé trai, 4 tuổi, cách nhập viện 3 ngày, bé xuất hiện nhiều vết bầm da rải rác hai chân và trán, không có va đập hay chấn thương trước đó. Người nhà đưa bé đến khám tại bệnh viện tuyến trước, kết quả thấy xét nghiệm công thức máu bất thường nên chuyển tuyến đến bệnh viện chuyên khoa Huyết học. Ngoài ra bé ăn uống bình thường, không sốt, không sụt cân. Tiêu tiểu vẫn bình thường.
Tiền căn: bé hoàn toàn khỏe mạnh trước đó, bản thân và gia đình chưa tình ghi nhận các bệnh lí huyết học.
Khám lâm sàng: Sinh hiệu ổn, niêm nhạt, xuất huyết dạng chấm và mảng nhỏ rải rác khắp tay, chân, ngực, bụng. Lách mấp mé bờ sườn, không sờ được gan và hạch ngoại biên.
Cận lâm sàng ban đầu:
Công thức máu:
Hgb: 9.1 g/dl
PLT: 46 K/uL
WBC: 491.4 K/uL
Neu/Lympho/Mono/Eos/Baso/Luc: 16.7/ 273.6/ 31.4/ 2.14/ 75.3/ 167.5 K/uL
Hồng cầu lưới: 114.8 G/L (3.13%)
Phết máu ngoại biên: tế bào blast 30%, peroxidase âm tính.
Acid uric: 641 umol/L, LDH: 3695 U/L
Creatinin: 58.94 umol/L, ion đồ: trong giới hạn bình thường
Siêu âm bụng: theo dõi lách to
Với những kết quả đánh giá ban đầu như trên, các vấn đề đặt ra ở thời điểm cấp cứu với bệnh nhân bao gồm:
- Tăng bạch cầu cấp cứu, giảm 2 dòng hồng cầu và tiểu cầu
- Hội chứng ly giải khối u (biểu hiện trên cận lâm sàng bởi tăng acid uric và tăng LDH)
- Bạch cầu cấp hướng dòng lympho
Bệnh nhân được điều trị ở thời điểm cấp cứu bằng các liệu pháp như sau:
- Truyền nhiều dịch
- Kiềm hóa nước tiểu
- Chiết tách bạch cầu cấp cứu
- Methylprednisolone liều 2 mg/kg
- Hạ acid uric bằng Allopurinol
Các xét nghiệm bổ sung nhằm chẩn đoán xác định:
Tủy đồ: Bạch cầu cấp hướng dòng lympho, nghĩ nhiều T-ALL (Bạch cầu cấp dòng lympho T)
Dấu ấn miễn dịch mẫu máu: Quần thể lymphoblast chiếm tỉ lệ 90% với kiểu hình CD45inter-bright CD34±CD1a±CD10-CD7+CD2+cyCD3±CD5±
Từ kết quả tủy đồ và kiểu hình dấu ấn miễn dịch biểu hiện các dấu ấn non như CD34 và các dấu ấn dòng lympho T như CD3, CD5, CD7.
Xét nghiệm nhiễm sắc thể đồ: 46,XY [20]
Từ những kết quả xét nghiệm trên có thể chẩn đoán xác định tình trạng của bệnh nhân là: Bạch cầu cấp dòng lympho T có tăng bạch cầu cấp cứu – Hội chứng ly giải khối u.
Dựa trên kết quả chẩn đoán nói trên, bệnh nhân đã được đưa vào quy trình hóa trị liệu dựa trên phác đồ FRALLE 2000 dành cho các bệnh nhi được chẩn đoán bạch cầu cấp dòng lympho, thuốc hóa trị liệu được bổ sung vào ngày 5.
Kết quả đánh giá điều trị bước đầu
(N1: chiết tách bạch cầu, khởi động corticoid, N5: bắt đầu hóa trị liệu)
Bên cạnh đó, nhờ các biện pháp truyền nhiều dịch, kiềm hóa nước tiểu và allopurinol, hội chứng li giải của bệnh nhân được kiểm soát tốt, không xuất hiện triệu chứng lâm sàng và các chỉ số acid uric và LDH cũng nhanh chóng giảm về mức bình thường.
BÀN LUẬN
Trong tình huống lâm sàng nêu trên, bệnh nhân được nhập viện với tình trạng bạch cầu máu tăng rất cao, gấp 70 – 80 lần một người bình thường. Với kết quả này, không khó để có thể nhận định được đây là biểu hiện của một bệnh lý huyết học ác tính (bạch cầu cấp, bạch cầu mạn, lymphoma). Tuy nhiên, điều quan trọng là các bác sĩ lâm sàng phải đánh giá được đây là tình trạng nguy cơ cao và cần có những can thiệp khẩn trương, chính xác. Hai hệ quả trực tiếp do tình trạng bạch cầu cao gây ra và làm gia tăng tỉ lệ tử vong của bệnh nhân ở giai đoạn này đó là tắc mạch và hội chứng li giải khối u, một số bệnh nhân có thể có thêm rối loạn đông máu [2][3]. Để tìm hiểu sâu về tình trạng tăng bạch cầu này, đầu tiên chúng ta cùng tìm hiểu một số khái niệm.
Hyperleukocytosis: là tình trạng bạch cầu trong máu ngoại biên tăng lên rất cao, thường lựa chọn ngưỡng là 50 K/µL hoặc 100 K/µL. Tình trạng này thường được gọi là tăng bạch cầu cấp cứu, cần những đánh giá và xử trí nhanh chóng để bệnh không diễn tiến nặng.
Leukostasis: là tình trạng tăng bạch cầu cấp cứu và đã có biểu hiện của giảm oxy mô do tắc mạch máu, biểu hiện tắc mạnh có thể xảy ra ở bất kì cơ quan nào nhưng những vị trí tắc mạch nguy hiểm thường gặp nhất là thần kinh trung ương và hệ hô hấp. Đây là một cấp cứu nội khoa trong huyết học, nếu không được điều trị sớm sẽ dẫn đến tử vong [2][3].
Đối với tình huống chúng tôi đã nêu trên, bệnh nhân nhập viện với bệnh cảnh bạch cầu tăng rất cao. Tuy vậy, về lâm sàng, bệnh nhi chỉ biểu hiện triệu chứng xuất huyết da niêm, vì thế, tình trạng của bé phù hợp với định nghĩa hyperleukocytosis. Việc điều trị để hạn chế tối đa nguy cơ tắc mạch và hội chứng li giải cần được thực hiện càng sớm càng tốt và bao gồm các yếu tố: Đa dịch truyền – Kiềm hóa – Hạ acid uric – Hạ bạch cầu. Ngoại trừ điều trị hạ bạch cầu đòi hỏi sự can thiệp từ các bác sĩ chuyên khoa huyết học tại các bệnh viện chuyên khoa hoặc các đơn vị y tế tuyến đầu, ba điều trị còn lại có tính khả thi cao và có thể thực hiện tại bất kì bệnh viện tuyến địa phương nào và có thể phần nào giúp ích cho bệnh nhân.
Đa dịch truyền: nhằm mục đích giảm độ quánh máu và duy trì cung lượng nước tiểu. Tổng thể tích dịch truyền trong ngày khoảng 2 – 3 l/m2 da. Tuy nhiên, cần có sự đánh giá tổng quát tình trạng của bệnh nhân để có sự điều chỉnh phù hợp, tránh gây ra quá tải dịch. Việc truyền chế phẩm máu cần thận trọng, phải cân nhắc kĩ càng mức độ ưu tiên của các tình trạng cấp cứu, có thể trì hoãn hoặc truyền chậm khi thực hiện tách bạch cầu nếu cần thiết.
Kiềm hóa nước tiểu bằng bicarbonate: có vai trò trung hòa acid uric, làm giảm nguy cơ tổn thương thận.
Hạ acid uric: Đối với những bệnh nhân có tình trạng tăng bạch cầu cấp cứu là những bệnh nhân có nguy cơ cao của hội chứng li giải, việc sử dụng allopurinol hoặc rasburicase là cần thiết, không cần chờ kết quả xét nghiệm. Đối với tình huống lâm sàng nói trên, bệnh nhân đã có biểu hiện hội chứng li giải trên cận lâm sàng đó là tăng acid uric và tăng LDH, vì vậy, chỉ định sử dụng allopurinol là phù hợp.
Hạ bạch cầu: có hai phương pháp chủ đạo nhằm làm giảm số lượng bạch cầu đó là gạn tách bạch cầu và sử dụng thuốc. Định hướng chẩn đoán ban đầu có vai trò quan trọng trong việc lựa chọn phương án điều trị.
+ Chiết tách bạch cầu: với những trường hợp có biểu hiện lấp mạnh do tăng bạch cầu, chiết tách là chỉ định cần thiết. Ngoài ra, tùy vào từng bệnh lí nguyên phát mà có thể cân nhắc thực hiện chiết tách khi số lượng bạch cầu quá cao [2]. Đối với bạch cầu cấp dòng tủy, đây là nhóm có nguy cơ tắc mạch cao nhất, chỉ định chiết tách được đặt ra nếu số lượng bạch cầu trên 100 K/µL. Với các bệnh lí của dòng lympho thì ngưỡng bạch cầu cân nhắc chỉ định chiết tách thì cao hơn, thường chọn mốc 300 K/µL. Với bệnh nhi trong tình huống nêu trên, bạch cầu lúc nhập viện lên tới gần 500 K/µL, vì vậy, việc thực hiện chiết tách bạch cầu là hợp lí. Cần lưu ý tình trạng rối loạn đông máu kèm theo của bệnh nhân nếu có và tình trạng này phải được điều chỉnh trước khi thực hiện chiết tách. Trong một số trường hợp có rối loạn đông máu, cần loại trừ chẩn đoán Bạch cầu cấp dòng tiền tủy bào.
+ Các thuốc giảm bạch cầu: việc định hướng chẩn đoán ban đầu cũng có vai trò trong việc lựa chọn thuốc hạ bạch cầu. Đối với nhóm bệnh lí ác tính dòng tủy thì hydroxyurea là lựa chọn đầu tay, còn đối với bệnh lí ác tính dòng lympho như bạch cầu cấp dòng lympho, lymphoma thì corticoid được xem là chỉ định phù hợp. Ngoài ra, việc bổ sung các thuốc hóa trị liệu sớm cũng là một lựa chọn được khuyến cáo. Tuy nhiên, việc phối hợp các thuốc hóa trị ngay từ đầu gặp nhiều khó khăn trên thực tế lâm sàng tại Việt Nam vì đòi hỏi phải có chẩn đoán xác định sớm và phải đối mặt với nguy cơ hội chứng li giải nếu không kiểm soát tốt (Ngoại trừ trường hợp Bạch cầu cấp dòng tiền tủy bào thì khuyến cáo có thể bổ sung thuốc ATRA nếu nghi ngờ chẩn đoán này cho đến khi có bằng chứng loại trừ).
Vì những lí do trên, việc phân định bản chất dòng tế bào ác tính trong cấp cứu ban đầu có ý nghĩa rất lớn. Các công cụ để hỗ trợ cho quá trình phân biệt này bao gồm hình thái học, nhuộm hóa tế bào, dấu ấn miễn dịch màng tế bào và khảo sát các bất thường sinh học phân tử đặc trưng. Trong trường hợp cấp cứu thì hình thái học và nhuộm hóa tế bào là các công cụ dễ làm, có kết quả nhanh với mức độ tin cậy có thể chấp nhận được nên thường được sử dụng để phân định bệnh lý ác tính là dòng tủy hay dòng lympho. Với tình huống bệnh nhi bạch cầu tăng cao trình bày ở trên, khảo sát hình thái học bằng phết máu ngoại biên có thể giúp đánh giá sơ bộ tế bào blast là lymphoblast hay myeloblast nếu người đọc có kinh nghiệm. Ngoài ra, kết quả nhuộm hóa tế bào bằng peroxidase âm tính cũng phù hợp với chẩn đoán bạch cầu cấp dòng lympho (peroxidase cho phản ứng âm tính với tế bào lymphoblast và dương tính với tế bào myeloblast). Vì vậy, bổ sung corticoid là lựa chọn đúng đắn để làm giảm số lượng bạch cầu.
Ngoài ra, những kết quả khảo sát dấu ấn tế bào sau đó cho kết quả tế bào ác tính có mang các dấu ấn non và dấu ấn của lympho T giúp chẩn đoán xác định Bạch cầu cấp dòng lympho T. So với lympho B, nhìn chung bạch cầu cấp dòng lympho T có tỉ lệ đáp ứng kém hơn và khả năng tái phát cao hơn, điều này được phản ánh phần nào thông qua trường hợp lâm sàng nói trên, dù đã bổ sung corticoid nhưng mức độ giảm bạch cầu còn tương đối chậm, vì vậy, cùng với corticoid và chiết tách bạch cầu thì việc bổ sung hóa trị liệu sớm hơn (dời từ N8 theo đúng phác đồ FRALLE sang N5). Việc bổ sung hóa trị liệu sớm đã giúp giảm số lượng bạch cầu nhanh hơn ở các ngày tiếp theo (Hình 1).
Với những xử trí chính xác, kịp thời, tình trạng tăng bạch cầu cấp cứu ở bệnh nhi trên đã được giải quyết, hội chứng li giải đã được kiểm soát. Việc điều trị hóa trị liệu tiếp theo đối với bệnh lí bạch cầu cấp dòng lympho sẽ còn kéo dài và còn nhiều vấn đề để quan tâm, tuy nhiên, trong phạm vi bài viết này chúng tôi chỉ đề cập đến xử trí ban đầu với hy vọng có thể chia sẻ những kinh nghiệm của mình đến với các bác sĩ đa khoa và các bác sĩ cấp cứu, từ đó có những quyết định kịp thời, chính xác trước khi bệnh nhân được tiếp nhận bởi các bác sĩ chuyên khoa.
KẾT LUẬN
Bạch cầu cấp dòng lympho là loại ung thư thường gặp nhất ở trẻ em, trong đó, Bạch cầu cấp dòng lympho T chiếm tỉ lệ thấp hơn nhưng tiên lượng xấu hơn so với nhóm bạch cầu cấp dòng lympho B. Tăng bạch cầu cấp cứu là một trong những biến chứng thường gặp của bạch cầu cấp, có thể tăng tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân mới chẩn đoán nếu không được xử trí đúng đắn và kịp thời.
Đọc thêm: Ca lâm sàng điều trị tăng bạch cầu mạn dòng tủy có tăng bạch cầu cấp cứu lúc chẩn đoán
