Viêm ruột do tăng bạch cầu ái toan dẫn đến bán tắc ruột

TÓM TẮT 

Viêm ruột do tăng bạch cầu ái toan là một bệnh lý hiếm gặp , biểu hiện với nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau tùy thuộc vào vị trí ruột bị ảnh hưởng . Bệnh khó chẩn đoán và có nhiều phương pháp điều trị , tuy vậy chưa có được một sự đồng thuận chung . Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh bán tắc ruột , các xét nghiệm cận lâm sàng không tìm ra nguyên nhân thực thể gây tắc ruột.

GIỚI THIỆU

Kaijser là người đầu tiên mô tả một trường hợp viêm ruột do tăng bạch cầu ái toan . Bệnh lý này có thể ảnh hưởng bất cứ phần nào của đường tiêu hóa ,từ thực quản đến ruột non xuống tới trực tràng , trong đó thường gặp nhất là viêm dạ dày và tá tràng . Biểu hiện lâm sàng tùy thuộc vào bạch cầu ái toan xâm nhiễm đến lớp nào của thành ruột . Trong trường hợp chỉ xâm nhiễm niêm mạc , triệu chứng hay gặp là tiêu chảy , kém hấp thu , chảy máu tiêu hóa . Nếu tổn thương lan đến lớp cơ trơn của ruột sẽ gây dày thành ruột và có thể dẫn đến tắc ruột , và sự xâm nhập của bạch cầu ái toán đến lớp thanh mạc sẽ gây tràn dịch màng bụng . Phần lớn bệnh nhân có tiền sử dị ứng thức ăn, dị ứng theo mùa , hen phế quản … là chỉ dấu của tình trạng quá mẫn cảm , đóng vai trò trong bệnh sinh của viêm ruột do tăng bạch cầu ái toan [1,7].
Chúng tôi báo cáo 1 trường hợp viêm ruột do tăng bạch cầu ái toan đến bệnh viện với bệnh cảnh bán tắc ruột không rõ nguyên nhân , được điều trị thành công bằng liệu pháp corticoid .

Từ khóa: Viêm ruột do tăng bạch cầu ái toan, corticoid, tắc ruột.

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG 

Bệnh nhân: Nam, 49 tuổi

Lý do vào viện: đau bụng

Bệnh sử:

Cách nhập viện khoảng 2 tuần, BN thấy đau bụng âm ỉ trên nền quặn cơn, bụng chướng to dần, BN đi cầu hoặc xì hơi thì thấy bụng xẹp bớt đau, BN tự mua thuốc uống không rõ loại nhưng không hết. Cách nhập viện 2 ngày, BN đi khám ở BV Phạm Ngọc Thạch, nghi ngờ lao màng bụng, trong lúc đợi kết quả xét nghiệm BN đau bụng nhiều, bụng chướng to, bí đại tiện nên nhập cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy

Tiền căn: lao màng bụng đã điều trị cách 10 năm.

Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt, không nhức đầu, không chóng mặt, không nôn ói.

Bụng báng (+) , gõ vang vùng đỉnh , ấn bụng không đau.

Khám hậu môn – trực tràng : lòng trực tràng trống , không phân , không máu, không sờ thấy u.

  • Kết quả của CLS tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
  • Sinh hóa dịch màng bụng :
    • ADA: 7,9u/L
    • Tế bào: 3500/mm3
    • %Lympho: 10%
    • %Neutro: 10%
    • %Eosin: 80%
  • BK đàm (3 mẫu): âm tính
  • Nội soi dạ dày :
Hình 1. Viêm phù nề sung huyết hang môn vị
  • Nội soi đại tràng :

 

Hình 2. Niêm mạc đại tràng phù nề

BN được chẩn đoán bán tắc ruột nghi do lao hồi manh tràng , chỉ định làm thêm CT bụng chậu cản quang và 1 số xét nghiệm khác.

Cận lâm sàng :

  • CT scan bụng chậu có cản quang:
viêm ruột do tăng bạch cầu ái toan
Hình 3. Hình ảnh CT scan: : mực nước hơi trong các quai ruột non , ruột non và đại tràng thành dầy , phù nề
  • Xét nghiệm máu:
  • Bạch cầu: 20.8 x 10^9/L; %Neu: 18% , %Lympho : 17% , % Eosinophil : 4%
  • HbsAg , anti-HCV , anti-HIV : âm tính

Diễn tiến sau nhập viện :

  • Ngày 1 + 2
  • Bệnh nhân được nhập viện , đặt ống sonde mũi dạ dày và nuôi ăn đường tĩnh mạch.
  • Kháng sinh Ceftazidim và Metronidazole .
  • Ngày 3 :
  • BN vẫn đau bụng quặn cơn , bụng chướng , đi cầu ít phân lỏng, trung tiện được .
  • BN được chỉ định thực hiện thêm 1 số CLS với kết quả :
    • XN máu :
      • BC : 28.2 x 10^9/L; %Neu: 26.9% , %Lympho : 10% , %Eosinophil : 60,1%
      • Phết máu ngoại biên : tăng eosinohil
    • Siêu âm : phù nề lan tỏa các quai ruột non , dịch ổ bụng lượng nhiều

  • Soi phân : không thấy hồng cầu , bạch cầu hay ký sinh trùng
  • Huyết thanh chẩn đoán ký sinh trùng : Gnathostoma spinigerum (+)
  • Ngày 4 :
  • BN không đáp ứng với điều trị kháng sinh , bụng chướng căng , bì đại tiện , trung tiện được.
  • Dựa vào kết quả CLS , BN được chỉ định dùng thuốc diệt giun và corticoid :

Albendazole 400mg x 2

Prednisolone 20mg x 2

  • Ngày 5+ 6+ 7 :
  • Bn có sự cải thiện ngoạn mục , bụng bớt chướng rồi xẹp dần , hết đau bụng và có thể ăn lại đường miệng.
  • BN được cho xuất viện , tiếp tục duy trì Albendazole và Prednisolone thêm 2 tuần.

THẢO LUẬN

Viêm ruột do tăng bạch cầu ái toan là một bệnh lý hiếm gặp , khó chẩn đoán và thường chẩn đoán muộn do nhầm lẫn với bệnh lý khác [5] . Thể nguyên phát thường gặp ở người có tiền căn dị ứng thừc ăn , hen suyễn , viêm xoang, eczema , bệnh tự miễn…. , trong khi thể thứ phát có thể bị kích hoạt bởi nhiễm ký sinh trùng , nhiễm nấm, do thuốc…Tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm : (1) Có triệu chứng của đường tiêu hóa ; (2) có bằng chứng mô học của sự xâm nhập bạch cầu ái toan qua các lớp của thành ruột ,

Bệnh nhân của chúng tôi nhập viện với triệu chứng đau bụng kéo dài , diễn tiến  đến tình trạng bán tắc ruột ngày càng tăng , cộng với bệnh sử bệnh lao phổi đã điều trị 10 năm trước đó . Tất cả đã hướng đến chẩn đoán 1 tình trạng bán tắc ruột do lao hồi manh tràng, là 1 bệnh lý hay gặp ở khoa của chúng tôi , trong đó 1 số bệnh nhân có biến chứng tắc ruột/thủng ruột cần phải mổ cấp cứu . Tuy vậy , BN không xuất hiện tình trạng tắc ruột hoàn toàn , các xét nghiệm chẩn đoán lao đều âm tính , cộng thêm không tìm thấy nguyên nhân thực thể trên nội soi tiêu hóa và CT bụng chậu , dẫn đến việc chẩn đoán bệnh kéo dài , tình trạng bệnh ngày càng nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa .

Trong quá trình cân nhắc tiếp tục điều trị bảo tổn hay chỉ định mổ thám sát , chúng tôi cũng để ý đến việc tăng cao bất thường của bạch cầu ái toan , do đó đã thực hiện xét nghiệm soi phân và huyết thanh chẩn đoán ký sinh trùng . Khi có kết quả BN bi nhiễm giun đầu gai Gnathostoma spinigerum , chúng tôi đã tra cứu lại y văn và phát hiện một số trường hợp tương tự đã được báo cáo trên thế giới [2,3,8,10] . Nhờ đó , việc sử dụng ngay phác đồ diệt giun đầu gai + prednisone trong 2 tuần đã làm thay đổi ngoạn mục kết cục lâm sàng của bệnh nhân .

Ở đây cũng cần chú ý là tình trạng tăng bạch cầu ái toan ngoại biên chỉ gặp trong 70% trường hợp . Do đó, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh viêm ruột do tăng bạch cầu ái toan là giải phẫu bệnh , với giá trị chẩn đoán là trên 20 bạch cầu ái toan /HPF ở dạ dày – ruột non và >50 bạch cầu ái toan /HPF ở đai tràng [9]. Tuy nhiên trong trường hợp này chúng tôi không thực hiện được do BN được điều trị thuốc thành công không cần mổ . Dù vậy , dựa vào bệnh cảnh lâm sàng phù hợp , hình ảnh học cho hình ảnh ruột viêm lan tỏa , có sự gia tăng bạch cầu ái toan ngoại biên và có bằng chứng nhiễm ký sinh trùng , tất cả đều hướng tới chẩn đoán bệnh và kết quả điều trị hiệu quả đã chứng minh chẩn đoán là chính xác.

Mặc dù được báo cáo lần đầu tiên năm 1937 , nhưng cho đến nay vẫn chưa có 1 nghiên cứu RCT hoặc 1 đồng thuận nào vể điều trị viêm ruột do tăng bạch cầu ái toan . Điều trị chủ yếu dựa vào liệu pháp steroids trong 6-8 tuần và điều trị nguyên nhân (nếu có) , hoặc thay đổi chế độ ăn , tránh các dị nguyên [4]. Prednisolone đường uống với liều khởi đầu 30-40m/ngày trong 6-8 tuần cho thấy hiệu quả trong 90% trường hợp . Một số tác giả đề nghị sử dụng thuốc ức chế leukotrients , azathioprine , montelukast , ketotifen nhưng hiệu quả thật sự vẫn còn là một dấu hỏi [9]. Có đến 40% trường hợp cần phải phẫu thuật , tuy nhiên tỉ lệ tái phát sau mổ khá cao [1].

Với các trường hợp bệnh tái phát , mục tiêu là giảm dần liều prednisone và tốt nhất là chuyển sang budesonide . Một số trường hợp bệnh tái phát không thể giảm liều prednisone đã được báo cáo điều trị thành công khi kết hợp với thuốc nhóm macrolides như Clindamycine , dựa vào tác dụng kháng viêm và điều hòa miễn dịch của nhóm này [6] . Do đây là một bệnh lý hiếm và ít được biết tới ở nước ta , việc theo dõi để phát hiện sớm các trường hợp tái phát gần như chưa được thực hiện , giống như trường hợp bệnh nhân của chúng tôi sau đó đã không quay lại tái khám .

KẾT LUẬN

Viêm ruột do tăng bạch cầu ái toan là một bệnh lý hiếm và khó chẩn đoán trên thế giới, và cho đến nay chưa từng được báo cáo ở Việt Nam . Việc chẩn đoán sẽ được nhanh chóng và chính xác chỉ khi bác sĩ lâm sàng biết và có nghĩ đến bệnh lý này , đặc biệt là ở một quốc gia có tỉ lệ nhiễm lao cao như nước ta thì rất dễ chẩn đoán nhầm với bệnh lao ruột . Bác sĩ lâm sàng cần đặc biệt chú ý khi gặp 1 bệnh nhân viêm ruột có tình trạng tăng đột biết bạch cầu ái toan trong máu , và nhanh chóng thực hiện các xét nghiệm tìm nguyên nhân nếu nghi ngờ là bệnh viêm ruột do tăng bạch cầu ái toan . Các xét nghiệm hình ảnh học thường không giúp ích được nhiều và có thể gây chậm trễ việc chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân.

Mặc dù là một bệnh lý hiếm gặp , nhưng với số lượng báo cáo ca bệnh tăng dần cùng với sự gia tăng hiểu biết và nhận thức về bệnh trên thế giới , cho thấy nhiều trường hợp có thể đã bị chẩn đoán sót . Chúng tôi hy vọng sẽ có thêm các nghiên cứu để đánh vai trò của các biện pháp điều trị hiện có , nhận diện nguy cơ khởi phát và các yếu tố tiên lượng tái phát , giúp cho việc chẩn đoán , điều trị và theo dõi hiệu quả. Viêm ruột do tăng bạch cầu ái toan

Đọc thêm: Ca lâm sàng phẫu thuật nội soi thì hai điều trị ung thư đại tràng trái có biến chứng tắc ruột

 

 

Trả lời