TÓM TẮT
Viêm thận, bể thận sinh khí là tình trạng nhiễm trùng hoại tử nặng cấp tính tại nhu mô thận và vùng quanh nhu mô thận hình thành khí tại nhu mô thận, hệ thống ống thận và mô quanh thận. Có đến 95% các trường hợp viêm thận, bể thận sinh khí có tình trạng đái tháo đường không kiểm soát. Nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời có thể tiến triển đến sốc nhiễm trùng và tử vong. Chúng tôi báo cáo một trường hợp viêm thận, bể thận sinh khí có bệnh lý nền đái tháo đường được điều trị thành công bằng dẫn lưu bể thận qua da kết hợp kiểm soát nhiễm trùng bằng kháng sinh phổ rộng.
GIỚI THIỆU
Viêm thận bể thận sinh khí là tình trạng nhiễm trùng hoại tử cấp tính nặng tại nhu mô thận và vùng quanh nhu mô thận. Trường hợp đầu tiên được mô tả vào năm 1898 bởi Kelly và MacCallum [1]. 95% bệnh nhân được báo cáo có bệnh lý nền đái tháo đường với tình trạng đường huyết không kiểm soát tốt [2]. Bệnh lý thận tắc nghẽn cũng là yếu tố góp phần vào viêm thận, bể thận sinh khí. Phần lớn các trường hợp tình trạng viêm thận bể thận sinh khí xảy ra ở một bên, có khoảng 10% cả hai bên. Tử vong nguyên nhân chủ yếu do tình trạng nhiễm trùng không được kiểm soát. Bệnh nhân thường trong tình trạng nguy kịch, tỷ lệ tử vong cao dao động trong khoảng 21 – 78% [2]. E. coli là tác nhân gây bệnh chủ yếu báo cáo 70% các trường hợp được báo cáo [3]. Với tiến bộ của các phương pháp can thiệp, dẫn lưu bể thận qua da kết hợp dùng kháng sinh phổ rộng đang là hướng điều trị tiếp cận phổ biến hiện nay.
Từ khóa: Viêm thận, bể thận sinh khí, E. coli, Emphysematous, Pyelonephritis, đái tháo đường.
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 64 tuổi, tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường không điều trị thuốc thường xuyên. Cách vào viện khoảng 5 ngày bệnh nhân xuất hiện sốt cao 38.5 độ, đau tức vùng thắt lưng phải tự mua thuốc điều trị không đỡ. Cùng ngày vào viện bệnh nhân xuất hiện sốt cao 39 độ, đau thắt lưng dữ dội kèm tiểu buốt, tiểu rắt, bệnh nhân được nhập viện tại Bệnh viện tỉnh điều trị. Tình trạng lúc vào: Bệnh nhân tỉnh, khó thở nhẹ, hội chứng nhiễm trùng dương tính, sốt cao 39 độ, đau vùng thắt lưng phải, tiểu buốt, tiểu rắt, tim nhịp nhanh ts 118ck/phút, phổi thông khí giảm 2 đáy. Cận lâm sàng ghi nhận: WBC: 15.9 G/L, NEU: 84.5%, Procalcitonin: 5.34 ng/mL; xét nghiệm khí máu Lactat: 2.1 pO2: 85.2, pCO2: 26.2, pH: 7.351. Xét nghiệm nước tiểu LEU 125 Leu/uL, Nitrit (+).
Bệnh nhân được chỉ định chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu cho thấy sỏi thận phải, sỏi niệu quản phải đoạn 1/3 trên gây giãn thận niệu quản phải, hình ảnh khí trong nhu mô thận phải (Hình 1).
Bệnh nhân đã được chỉ định dẫn lưu bể thận qua da bên thận phải, kết quả dẫn lưu được 500ml dịch mủ màu nâu đục (Hình 2, 3). Sau khi dẫn lưu bệnh nhân có tình trạng tụt áp 80/50mmHg, khó thở, được nhập khoa Hồi sức tích cực điều trị. Tình trạng nhập khoa: Bệnh nhân tỉnh chậm, khó thở vừa, được thở oxy kính mũi 3L/phút, tim nhịp nhanh ts 128ck/phút, phổi thông khí giảm 2 đáy phổi, sốt 38 độ, huyết áp xu hướng tụt 80/50 mmHg, sonde dẫn lưu qua da có mủ màu nâu đục, đau vùng thắt lưng phải. Kết quả cận lâm sàng cho thấy: bilance nhiễm trùng WBC: 28,9 G/L, NEU: 92%, Procalcitonin: 77,9 ng/mL, đường máu tăng rất cao glucose 25,9 mmol/L, suy thận cấp creatinin: 189mmol/L, khí máu có tình trạng toan chuyển hóa pH: 7,22, lactat: 9,9, pO2: 68, pCO2: 22.
Bệnh nhân sau can thiệp đang trong tình trạng sốc nhiễm khuẩn có toan chuyển hóa, suy đa tạng. Bệnh nhân được xử trí sớm bằng bồi phụ thể tích tuần hoàn truyền dịch tinh thể 40ml/kg, điều chỉnh tình trạng toan chuyển hóa, suy thận cấp. Bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng nặng, khi chưa có kết quả kháng sinh đồ chúng tôi lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm với tác nhân thường gặp nhiễm trùng đường tiết niệu thường gặp trong viêm thận bể thận sinh khí là E. Coli, bệnh nhân được dùng kháng sinh phổ rộng nhóm Carbapenem (Meropenem) kết hợp có nhóm Quinolone (Ciprofloxacin), liều kháng sinh được điều chỉnh theo mức lọc cầu thận của bệnh nhân. Trong tình trạng sốc nhiễm khuẩn nặng có tăng đường máu rất cao glucose 25,9mmol/L, do vậy bệnh nhân được kiểm soát đường máu bằng phác đồ insulin truyền tĩnh mạch liên tục. Sau 5 giờ điều trị, bệnh nhân tỉnh, đỡ khó thở, hết sốt, huyết áp 110/70mmHg.
Sau 3 ngày, kết quả kháng sinh đồ dịch mủ dẫn lưu:
Những ngày tiếp theo, tình trạng bệnh nhân tiến triển tốt hơn, bệnh nhân tỉnh, tự thở, hết sốt, dịch mủ dẫn lưu dần trong. Bệnh nhân tiếp tục được duy trì kháng sinh đủ 14 ngày và được ra viện khi tình trạng nhiễm trùng ổn định. Bệnh nhân được hẹn tái khám và lên kế hoạch giải quyết sỏi thận, niệu quản phải.
BÀN LUẬN
Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất, trong ca lâm sàng của chúng tôi bệnh nhân đã phát hiện bệnh lý đái tháo đường nhưng không kiểm soát đái tháo đường tốt, đây là một yếu tố nguy cơ quan trọng của viêm thận bể thận sinh khí. Các yếu tố nguy cơ khác có thể tiến triển viêm thận, bể thận sinh khí được báo cáo bao gồm lạm dụng rượu, bàng quang thần kinh và bất thường giải phẫu [4], [5]. Nguy cơ tiến triển viêm thận bể thận sinh khí thứ phát sau tắc nghẽn đường niệu là 25 – 40% [4]. Các ca lâm sàng thường được báo cáo trên đối tượng bệnh nhân châu Á. E. Coli là tác nhân phổ biến nhất gây nhiễm trùng đường niệu, đồng thời chiếm 70% được báo cáo trong viêm thận bể thận sinh khí, với bệnh phẩm được cấy từ nước tiểu hoặc cấy mủ dẫn lưu. Nhiều yếu tố liên quan đến sinh lý bệnh của tình trạng này được gợi ý bao gồm nồng độ cao glucose trong các mô, sự có mặt của các vi sinh vật sinh khí, giảm tưới máu thận, giảm đáp ứng miễn dịch vật chủ và có sự tắc nghẽn đường niệu. Nồng độ glucose máu cao liên quan đến giảm tưới máu thận, thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, là yếu tố thuận lợi cho quá trình chuyển hóa hiếu khí [2].
Đầu những năm 2000, Huang và Tseng đã đưa ra phân loại dựa trên phim chụp CT mô tả chi tiết [3]:
Nhóm 1. Khí chỉ trong hệ thống ống thận
Nhóm 2. Chỉ trong nhu mô thận
Nhóm 3A. Mở rộng khí ra khoang quanh thận
Nhóm 3B. Mở rộng khí khoang cạnh thận
Nhóm 4. Viêm thận bể thận sinh khí một bên thận đơn độc hoặc hai bên
Huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg, rối loạn ý thức cũng như tăng nồng độ creatinine huyết thanh có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong. Giảm tiểu cầu, viêm thận bể thận sinh khí hai bên có liên quan đến tiên lượng nặng. Các triệu chứng lâm sàng bao gồm tiểu khó, sốt, đau thắt lưng, buồn nôn, nôn. Các bất thường khác bao gồm tổn thương thận cấp, rối loạn thăng bằng acid – base tại khí máu, tăng đường máu, giảm tiểu cầu và rối loạn ý thức. Bệnh có thể tiến triển nhanh đến sốc nhiễm khuẩn [6].
Viêm thận bể thận sinh khí dựa trên chẩn đoán hình ảnh, triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chỉ ra tình trạng nhiễm trùng có nguồn gốc từ tiết niệu. Phim chụp xquang thẳng chỉ ra bóng khí bất thường tại thận nghi ngờ, trong khi đó siêu âm hoặc phim chụp CT khẳng định chẩn đoán viêm thận bể thận sinh khí. Phim chụp CT có độ nhạy cao hơn và xác định được mức độ đặc điểm tổn thương nhu mô thận. Siêu âm và xquang chỉ có độ chính xác lần lượt 69 và 65% trường hợp. Do đó, phim chụp CT ổ bụng cần thiết cho chẩn đoán sớm và điều trị viêm thận bể thận sinh khí [7].
Bệnh nhân nên được chụp CT cấp cứu để khẳng định chẩn đoán. Hồi sức cơ bản bao gồm hỗ trợ oxy, truyền dịch, điều chỉnh cân bằng acid base và điều trị kháng sinh thích hợp nên được khởi đầu kèm theo kiểm soát đường máu. Điều quan trọng là duy trì huyết áp tâm thu hơn 100mmHg với hồi sức dịch hoặc hỗ trợ vận mạch nếu có yêu cầu. Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ về mặt lâm sàng, xét nghiệm nếu xấu đi nên được nâng mức chăm sóc khi có tình trạng suy đa tạng.
Nhiễm khuẩn gram âm trong đó E. Coli là tác nhân thường gặp nhất nên phác đồ kháng sinh ban đầu nên hướng đến bao gồm nhóm cephalosporin, aminoglycoside, ức chế beta-lactamse và quinolones; cũng như theo tình hình đề kháng kháng sinh tại cơ sở y tế. Khi kết quả kháng sinh có sẵn, kháng sinh nên được thay đổi theo kết quả kháng sinh đồ với độ nhạy cá nhân hóa.
Phương pháp điều trị viêm thận bể thận sinh khí được chấp nhận cho đến những năm 1980 là cắt thận cấp cứu hoặc mổ mở dẫn lưu cùng với điều trị kháng sinh, tỷ lệ tử vong báo cáo là 40 – 50% [8]. Một số tác giả gợi ý cắt thận sớm kết hợp điều trị nội khoa làm giảm tỷ lệ tử vong và rút ngắn thời gian điều trị [9].
Cùng với sự phát triển các catheter ngày càng được sử dụng nhiều, dẫn lưu bể thận qua da là một lựa chọn điều trị cho viêm thận bể thân sinh khí, được thực hiện đầu tiên bởi Hudson và cộng sự [10]. Các ca lâm sàng tiếp theo cho thấy bệnh nhân được điều trị thành công với dẫn lưu bể thận qua da kết hợp với điều trị nội khoa, làm giảm tỷ lệ tử vong. Dẫn lưu bể thận qua da giúp bảo tồn chức năng bên thận bị ảnh hưởng. Dẫn lưu bể thận qua da nên được thực hiện ở bệnh nhân có khí ở vùng khu trú, và nên được giữ lại cho đến khi chụp CT lại cho thấy đã giải quyết được tình trạng viêm thận bể thận sinh khí. Chiến lược điều trị thành công nhất là điều trị nội khoa kết hợp dẫn lưu bể thận qua da, tỷ lệ tử vong thấp nhất 13.5% (p<0.001) [7]. Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân thất bại với dẫn lưu bể thận qua da kết hợp với điều trị nội khoa, khi đó mổ cắt thận được yêu cầu. Lược đồ chẩn đoán và điều trị dựa trên phân loại trên chụp CT được tác giả Huang và Tseng phát triển [3].
KẾT LUẬN
Viêm thận bể thận sinh khí là một tình trạng cấp cứu đe dọa tính mạng, có liên quan đến đái tháo đường không kiểm soát. Chẩn đoán hình ảnh với chụp CT ổ bụng cho pháp chẩn đoán xác định đồng thời giúp phân loại mức độ và hướng điều trị. Hồi sức nội khoa tích cực kết hợp dẫn lưu bể thận qua da có tỷ lệ điều trị thành công cao và có tỷ lệ tử vong thấp. Một số bệnh nhân không đáp ứng và phẫu thuật cắt thận cần được yêu cầu để giải quyết tình trạng.
Đọc thêm: Ca lâm sàng hội chứng viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng: Tiếp cận và điều trị
