Ca lâm sàng: Bệnh cơ tim chu sinh từ sinh lý bệnh đến chẩn đoán

TÓM TẮT

Bệnh cơ tim là một nhóm bệnh không đồng nhất do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, là nguyên nhân quan trọng gây suy tim. Trong đó suy tim do bệnh cơ tim chu sinh là một thách thức trong chẩn đoán và điều trị của bác sĩ lâm sàng vì biểu hiện bệnh đa dạng từ các triệu chứng rất mờ nhạt đến suy tim cấp, phù phổi và shock tim. Các dữ kiện nghiên cứu lâm sàng chưa đầy đủ, chúng tôi muốn trình bày các điểm cần lưu ý trong chẩn đoán bệnh cơ tim chu sinh thông qua một tình huống lâm sàng biểu hiện bằng suy tim cấp.

GIỚI THIỆU

Bệnh cơ tim chu sinh là 1 dạng suy tim tâm thu xảy ra ở phụ nữ trẻ vào cuối thai kỳ hoặc những tháng sau sinh không do các nguyên nhân khác gây ra. Tỷ lệ hiện mắc cao ở người Mỹ – Châu Phi, phụ nữ mang thai lớn tuổi, tiền căn tăng huyết áp thai kỳ, đa thai. Điều trị nội khoa tương tự như suy tim phân suất tống máu giảm do các nguyên nhân khác nhưng cần điều chỉnh thuốc ảnh hưởng trong suốt quá trình mang thai và cho con bú để đảm bảo an toàn cho thai nhi. Bên cạnh đó, tối ưu hóa điều trị bằng việc sử dụng bromocriptine được xem là điều trị đặc hiệu của bệnh (ức chế tiết prolactin). Tiên lượng bệnh dao động: phục hồi hoàn toàn, suy tim dai dẳng, rối loạn nhịp, biến cố thuyên tắc huyết khối và tử vong [1].

• Từ viết tắt:

LVEF: phân suất tống máu thất trái

ESC: hiệp hội tim mạch Châu Âu

PAPs: áp lực động mạch phổi thì tâm thu

sFlt-1: soluble fms-like tyrosine kinase 1

ADMA: asymmetric dimethylarginine

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ, 20 tuổi, tiền căn không ghi nhận các bệnh lý tim bẩm sinh, hen, lao phổi. Nhập viện vì khó thở, bệnh 10 ngày. Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân sinh thường, con đầu lòng 38 tuần, sau sinh con khỏe, mẹ không nghi nhận bất thường và được xuất viện sau 3 ngày. Cách nhập viện 5 ngày bệnh nhân khó thở diễn tiến tăng dần, khó thở 2 thì, khi gắng sức, khó thở khi nằm đầu thấp, kèm phù 2 chân mức độ nhẹ, khó thở nhiều dữ dội khiến bệnh nhân phải nhập viện. Trong quá trình bệnh, không sốt, không đau ngực, ho đàm trắng ít, ho khạc đàm không giảm khó thở, tiêu phân vàng, tiểu không gắt buốt, 1000 ml/ngày.

Tình trạng lúc nhập viện

Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt

Huyết áp: 140/90 mmHg, mạch: 110 lần/phút, nhịp thở: 28 lần/phút, SpO2: 90-94%.

Thở co kéo cơ hô hấp phụ, khó thở phải ngồi

Tĩnh mạch cổ nổi/ tư thế 45 độ (+), phù chân (++).

Da niêm hồng nhạt, hạch ngoại biên không sờ chạm

Tuyến giáp không to, khí quản không lệch

T1, T2 đều rõ, không âm thổi

Phổi rale nổ, ẩm hai bên, thông khí đều.

Bụng mềm, gan lách không sờ chạm

Khí máu động mạch: pH/HCO3/pO2/PaCO2: 7.6/38.2/78/37.9

HGB: 82 g/L; HCT: 27.9%; MCV: 80.4 fL; MCHC: 294 g/L; WBC: 8.8 g/L; % NEU: 70.5%; LYM: 21,9%; PLT: 436 g/L, APTT: 28.7s, PT: 13.4s, INR: 1.01, Pro-Calcitonin: 0.1 ng/mL, d-dimer: 2627 ng/ml

Creatinin: 0.82 mg/dL; BUN: 22 mg/dL; Na: 136 mmol/L; K: 3 mmol/L; Cl: 101 mmol/L; NTproBNP: 750.3 pmol/L; Troponin I: 0,175 -> 0,194 ng/mL; Glucose: 150 mg/dL; AST: 86 U/L; ALT 62 U/L.

Albumin: 2.9 g/dL, Protein: 4.8 g/dL, C3: 120.2 mg/dL, C4: 21.2 mg/dL, Anti ds-DNA: 4.21 IU/mL, RF: 4.7 IU/mL, ANA: (-), TSH: 0.14 mIU/L, fT4: 15.73 pg/mL

Ferritin: 35.8 ng/mL, Fe: 3µmol/L, Transferrin 215 mg/dL, Độ bão hòa transferrin 5.5%

Anti HIV (-), Anti HCV (-), HbsAg (-)

Bệnh nhân được chẩn đoán: Suy tim denovo – Theo dõi bệnh cơ tim chu sanh – Hậu sản sinh thường ngày 10 – Viêm phổi cộng đồng

Sau đó được xử trí như sau: Thở máy không xâm lấn: FiO2 100% -> giảm dần còn 40%, tần số: 14l/ph, PEEP: 5 cmH2O, Pinsp: 15 cmH2O, Sulperazon 2g x 2 tiêm mạch chậm, Levofloxacin 750mg/150ml 1 chai truyền tĩnh mạch XL giọt/phút, Furosemide 20mg 2 ống x 2 tiêm mạch chậm, Elanapril 5mg ½ viên uống, Enoxaparin sodium 40mg/0,4ml 1 ống tiêm dưới da.

Sau 2 ngày điều trị, bệnh nhân giảm khó thở nhiều, thở Oxy âm 2l/phút qua canula, giảm phù rõ, nằm được đầu bằng, tiểu 2000 ml/ngày. Chụp Xquang 2 ngày sau tổn thương phổi giảm rõ rệt

BÀN LUẬN

Bệnh cơ tim chu sinh là một chẩn đoán loại trừ suy tim phân tâm thu do các nguyên nhân khác, xảy ra vào tháng cuối thai kỳ đến 5 tháng sau sinh [2]. Theo ESC 2010 đưa ra định nghĩa bệnh cơ tim chu sinh là bệnh cơ tim vô căn, biểu hiện bằng suy tim phân suy giảm phân suất tống máu vào cuối thai kỳ hoặc những tháng sau sinh, không được giải thích bằng các nguyên nhân khác gây suy tim [3]. Trong tiêu chuẩn chẩn đoán chỉ ra suy giảm chức năng tâm thu khi phân suất tống máu (LVEF) < 45%, với thất trái có thể dãn hoặc không.

Tỷ lệ hiện mắc bệnh cơ tim khác nhau phụ thuộc vào chủng tộc, trong đó người Mỹ gốc Phi và người châu Phi có nguy cơ cao hơn. Một nghiên cứu đoàn hệ ở Mỹ cho thấy, phụ nữ Mỹ gốc Phi được chẩn đoán bệnh cơ tim chu sinh với tuổi trẻ hơn, LVEF < 30% nhiều hơn so với nhóm phụ nữ không phải Mỹ gốc Phi [4]. Tiền sản giật và tăng huyết áp là hai yếu tố liên quan mạnh đến bệnh cơ tim chu sinh. Đa số bệnh nhân tiền sản giật không tiến triển thành bệnh cơ tim chu sanh, chỉ được chẩn đoán khi chức năng tâm thu giảm [1]. Đa thai được báo cáo trong 7%-14.5% phụ nữ có bệnh cơ tim chu sinh ở Mỹ. Một phân tích gộp từ 16 nghiên cứu của bệnh cơ tim chu sinh cho thấy tỷ lệ hiện mắc chung ở song thai là 9% [5]. Phụ nữ mang thai lớn tuổi cũng là yếu tố nguy cơ cao của bệnh: một nửa các trường hợp xảy ra ở người > 30 tuổi, và một nghiên cứu cho thấy người > 40 tuổi có tỉ số số chênh gấp 10 lần so với người < 20 tuổi [6]

Nguyên nhân bệnh cơ tim chu sanh chưa rõ. Một giả thuyết “two-hit” bao gồm mất cân bằng quá trình tân sinh mạch máu hệ thống (systemic angiogenic) và sự nhạy cảm của người bệnh được xem là sinh lý bệnh quan trọng của bệnh. Các yếu tố có khả năng dẫn đến bệnh cơ tim chu sinh bao gồm: gen, nồng độ selenium thấp, nhiễm virus, cytokines liên quan đến stress, viêm, phản ứng tự miễn, đáp ứng bệnh lý đối với thay đổi về huyết động, mất cân bằng quá trình oxy hóa, các yếu tố tăng sinh mạch máu [7]. Phân cắt hormone prolactin do quá trình oxy hóa thành các phân mảnh nhỏ chống tăng sinh mạch máu, 16-kDa prolactin gây tổn thương tế bào nội mô mạch máu. Mối liên quan giữa biến chứng mạch máu trong thai kỳ (tiền sản giật) và bệnh cơ tim chu sinh được quan sát ở những phụ nữ có bệnh cơ tim chu sanh với nồng độ sFlt-1 cao (soluble fms-like tyrosine kinase 1) – một chất ức chế sự tăng trưởng tế bào nội mô mạch máu. Ngoài ra liệu pháp tiền tăng sinh mạch máu (pro-angiogenic therapy) có thể điều trị được bệnh cơ tim chu sinh trong các mô hình thực nghiệm. Tóm lại, bệnh cơ tim chu sinh là một bệnh lý phức tạp, không đồng nhất và cơ chế sinh lý bệnh chưa được hiểu rõ hoàn toàn, liên quan đến chất tăng sinh mạch máu, chuyển hóa, hormone, các yếu tố gây oxy hóa [7].

Sự khác biệt về gen có thể giải thích tại sao chỉ một số ít phụ nữ bị suy tim do đáp ứng về các biến cố mạch máu trong giai đoạn trễ của thai kỳ. Một nghiên cứu về gen trên 79 bệnh cơ tim chu sinh xác định được một sự đa hình đơn gen nucleotide gần gen PTHLH và đây là gen có thể điều hòa nội mô mạch máu [8]. Một đánh giá phả hệ hiếm trên bệnh cơ tim chu sinh và bệnh cơ tim dãn nở xác định được các biến thể gây trong các gen gồm TTN và BAG3 [1]. Gen TTN mã hóa do protein lớn nhất ở người: titin – là thành phần cấu trúc quan trọng trong sarcomere ở cơ tim và cơ vân. Biểu hiện quá mức của các biến thể cắt ngắn TTN cũng được xác định ở trong đoàn hệ nghiên cứu về độc tính lên tim của các thuốc hóa trị và rượu gợi ý thai kỳ có thể thể xem như “scecond hit” đối với các trường hợp bất thường về gen có sẵn [9]. > 90% trường hợp với biến thể cắt ngắn TTN không diễn tiến thành bệnh cơ tim chu sinh chỉ ra còn các yếu tố khác tác động vào như môi trường, epigenetic [10]. Và sự thật là hầu hết bệnh cơ tim chu sinh không có tiền sử gia đình, không phải luôn luôn tái phát ở lần mang thai tiếp theo.

Hầu hết bệnh cơ tim chu sinh xuất hiện sớm sau sanh, vẫn có tỷ lệ xuất hiện ở cuối thai kỳ. Chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác như: viêm cơ tim, bệnh cơ tim dãn nở, hội chứng Takotsubo (đặc biệt stress trong lúc sinh và biến chứng liên quan đến thai kỳ dẫn đến nồng độ catecholamine tăng cao cũng như các thuốc tăng co là yếu tố thúc đẩy hội chứng này), nhồi máu cơ tim liên quan đến thai, thuyên tắc phổi, thuyên tắc ối, bệnh tim liên quan đến tăng huyết áp/ tiền sản giật, bệnh cơ tim phì đại, bệnh bẩm sinh, bệnh van tim dựa vào bệnh sử, xét nghiệm, điện tim và siêu âm tim. Một chẩn đoán phân biệt quan trọng ở bệnh nhân suy tim cấp vào cuối thai kỳ hoặc sau sinh là tiền sản giật có biến chứng phù phổi cấp vì suy chức tăng tâm trương. Trong những trường hợp shock tim, nhồi máu cơ tim liên quan đến thai kỳ, thuyên tắc phổi, thuyên tắc ối nên được xem xét. Trong giai đoạn sau sinh, bệnh cơ tim chu sinh thường diễn tiến chậm thành suy tim với các triệu chứng không đặc hiệu như khó thở, mệt mỏi, đau ngực, ho, khó chịu vùng bụng.

Điện tim nên là đánh giá ban đầu ở những bệnh nhân nghi ngờ bệnh cơ tim chu sinh vì tính an toàn và không mắc tiền, có thể giúp phân biệt với các nguyên nhân khác. Mặc dù không có biểu hiện đặc hiệu trên ECG cho bệnh cơ tim chu sinh, ECG hiếm khi có biểu hiện bình thường và bất thường tái cực thường gặp, block nhánh trái có thể là dấu gián tiếp do bệnh cơ tim và bệnh tim cấu trúc. QTc dài tìm thấy trong 50% bệnh nhân và nhịp nhanh là yếu tố tiên lượng xấu [11]. BNP hoặc NT-proBNP tăng nhẹ trong thai kỳ bình thường và tăng cáo kéo dài trong bệnh cơ tim chu sinh. Vai trò quan trọng nhất của peptide lợi niệu là để loại trừ suy tim (với ngưỡng BNP < 100pg/mL, NT-proBNP < 300 pg/mL). Troponin có thể dự đoán suy chức năng thất trái kéo dài sau 6 tháng. Nhiều dấu chỉ sinh học có thể giúp ích và cho phép chẩn đoán nhanh chóng và đáng tin như 16 kDa-prolactin, interferon-gamma, asymmetric dimethylarginine (ADMA) and microRNA-146a nhưng vẫn chưa được định nghĩa đầy đủ. Bên cạnh đó yếu tố tăng trưởng nhau thai tăng (PIGF) và sFlt/PIGF thấp cũng gợi ý cho chẩn đoán nhưng cần được nghiên cứu nhiều hơn trước khi được đưa vào các khuyến cáo [7].

Siêu âm tim là chỉ định càng sớm càng tốt ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ bệnh cơ tim chu sinh với mục đích xác định chẩn đoán, đánh giá các bệnh lý tim mạch sẵn có, loại trừ các biến chứng của bệnh cơ tim chu sinh (huyết khối thất trái), cũng như cung cấp thêm các thông tin giúp tiên lượng bệnh (phân suất tống máu, áp lực động mạch phổi). Sau giai đoạn ổng định, cộng hưởng từ ti có thể cung cấp các đánh giá chính xác  về cấu trúc và chức năng tim, giúp ích gợi ý các chẩn đoán khác như viêm cơ tim, bệnh cơ tim thất phải gây rối loạn nhịp. Sinh thiết nôi mạc cơ tim cung cấp các thông tin quan trọng và giúp tiên lượng ở bệnh cơ tim chu sinh. Nó giúp loại trừ viêm cơ tim cấp sau sinh, viêm cơ tim do nguyên nhân tự miễn, chuyển hóa [12]. Tuy nhiên sinh thiết nội mạc cơ tim thường quy không được khuyến cáo thường quy

Khi đã có chẩn đoán xác định bệnh cơ tim chu sinh, cần đánh giá mức độ một cách chính xác từ đó đưa ra được chiến lược điều trị và theo dõi kịp thời. Bệnh cơ tim chu sinh cấp tính được phân làm ba mức độ: nhẹ, trung bình, nặng dựa vào triệu chứng lâm sàng, điện tim, Xquang ngực, siêu âm tim, peptide lợi niệu theo hình

Ở bệnh nhân trong ca lâm sàng mô tả là một bệnh nhân nữ khó thở xuất hiện sau sanh, khi tiếp cận được đặt ra rất nhiều chẩn đoán phân biệt khác nhau do bệnh cảnh xuất hiện cấp tính, không có các yếu tố nguy cơ tim mạch trước đó, cũng như không có tiền căn bệnh tim bẩm sinh, tăng huyết áp, bệnh cơ tim. Tuy nhiên troponin thực hiện tăng nhưng ở mức thấp và không có động học, tổn thương phổi lan tỏa không loại trừ được có nhiễm trùng đi kèm mặc dù pro-calcitonin không tăng. Bên cạnh đó vì bệnh nhân trẻ tuổi, có tổn thương tim cấp tính nên đã được tầm soát các bệnh lý tự miễn một cách cẩn thận. Để chẩn đoán được bệnh cơ tim chu sinh, bệnh nhân đã được làm đầy đủ các xét nghiệm cần thiết, cũng như được làm prolactin, đây là một xét nghiệm khá mới và không phải phổ biến, ghi nhận tăng cao mặc dù chưa có ngưỡng xác định chẩn đoán dựa trên các khuyến cáo. Nhìn nhận tổng thể, là bệnh cơ tim chu sinh mức độ nặng theo tiêu chuẩn của ESC, để đi đến chẩn đoán cần được tiến hành nhiều bước khác nhau trong thực hành lâm sàng. Bệnh nhân có đáp ứng điều trị, bình luận về điều trị cụ thể ở bệnh cơ tim chu sinh sẽ được đề cập một bài viết khác.

KẾT LUẬN

Bệnh cơ tim chu sinh là một tình trạng đe dọa tính mạng, biểu hiện điển hình bằng suy tim phân suất tống máu giảm trong tháng cuối của thai kỳ đến những tháng đầu sau sinh. Bệnh gồm nhiều thể lâm sàng đa dạng và phức tạp, cần tiếp cận toàn diện, loại trừ các nguyên nhân thường gặp và các nguyên nhân nguy hiểm khác liên quan đến thai kỳ trước khi xác định chẩn đoán. Các yếu tố như bệnh sử, điện tim, siêu âm tim, peptide lợi niệu, Xquang ngực là bắt buộc và được khuyến cáo trong chẩn đoán suy tim. Trong khi đó cộng hưởng từ tim, sinh thiết nội mạc cơ tim chỉ được thực hiện trong một số trường hợp cụ thể hay các xét nghiệm như 16 kDa-prolactin, interferon-gamma, asymmetric dimethylarginine (ADMA) và microRNA-146a cần được nghiên cứu thêm.