Bệnh COVID-19 nguy kịch, có biến chứng vi huyết khối mạch phổi lan tỏa: Báo cáo ca lâm sàng tiêu sợi huyết

TÓM TẮT

Điều trị bệnh nhân COVID-19 nặng và nguy kịch còn gặp nhiều khó khăn do bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, tổn thương đa cơ quan, đặc biệt gây viêm phổi, suy hô hấp tiến triển nhanh; điều trị kháng đông là điều trị theo cơ chế bệnh sinh, tùy thuộc vào từng cấp độ, trong đó tiêu sợi huyết cứu vãn được chỉ định cho bệnh nhân COVID-19 nguy kịch, có biến chứng vi huyết khối mạch phổi lan tỏa. Chúng tôi báo cáo một trường hợp Bệnh COVID-19 nguy kịch có biến chứng vi huyết khối mạch phổi lan tỏa, suy hô hấp tiến triển, được điều trị phác đồ tiêu sợi huyết cứu vãn. Sau điều trị tiêu sợi huyết, bệnh nhân dần ổn định về huyết động và chỉ số oxy hóa máu cải thiện rõ. Trường hợp lâm sàng này cho chúng tôi bài học kinh nghiệm về tầm quan trọng của việc tầm soát thuyên tắc phổi hoặc vi huyết khối mạch phổi trong tiếp cận bệnh nhân COVID-19 nguy kịch, có suy hô hấp, suy tuần hoàn, và kinh nghiệm trong sử dụng phác đồ tiêu sợi huyết.

Từ khóa: Bệnh COVID-19; SARS-COV2; Biến chứng huyết khối; Biến chứng tắc mạch; Tiêu sợi huyết.

GIỚI THIỆU

Đại dịch COVID-19 đợt bùng phát lần thứ 4 diễn biến phức tạp, tăng số lượng ca nhiễm, bệnh nhân nặng, nguy kịch, nhu cầu hồi sức tích cực và tăng tỉ lệ tử vong. Cơ chế bệnh sinh của bệnh có vai trò của “cơn bão cytokin” và huyết khối. Bệnh có bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, ảnh hưởng chức năng đa cơ quan, đặc biệt là suy hô hấp. Điều trị kháng đông là một trong những biện pháp quan trọng nhất và tiêu sợi huyết được chỉ định trong những tình huống cứu vãn và bước đầu được đánh giá là có hiệu quả [1].

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

• Bệnh nhân nam, 46 tuổi.
• Tiền sử: Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa mạn tính, tiêm 01 mũi vaccine ChAdOx1-S (30/8/2021), không rõ yếu tố dịch tễ.
• Vào viện: 21h54’, 19/9/2021.
• Lý do vào viện: Ho, khó thở.
• Bệnh sử: Trước nhập viện 04 ngày có biểu hiện sốt, ho, khó thở, test nhanh kháng nguyên SARS-COV2 tại nhà kết quả (+), nhập Bệnh viện quận điều trị 02 ngày: Kháng sinh Ceftazidime, chống đông Heparin, kháng viêm Dexamethason, kháng virus Remdesivir, oxy liệu pháp… Bệnh nhân đáp ứng kém điều trị, suy hô hấp tiến triển, chuyển Trung tâm điều trị bệnh nhân COVID-19 Bệnh viện chúng tôi.

Khám: Bệnh nhân kích thích, vật vã, BMI: 23; thở nhanh nông 35 l/p; Sp0₂: 70% (HFNC Flow: 60; Fi0₂: 100%); mạch nhanh: 135 ck/p; huyết áp: 144/96 mmHg, được đặt nội khí quản cấp cứu, thở máy (Mode A/c: f: 26; Vt: 400; Fio₂: 100%; Peep: 10; Ppeak: 30; Plateau: 22; Complaince: 25). Sau thở máy một giờ, đột ngột huyết áp tụt 60/30 mmHg; mạch 150 ck/p; Sp0₂: 90% (Fi0₂:100%).

Kết quả xét nghiệm:

• Khí máu: pH/PaCO₂/PaO₂ nhập viện: 7,44/37,5/51,3 => 7,2/71,7/80,7 (FiO₂:100%).
• CRP: 122,6; IL-6: 50, 55; LDH: 1.171; Ferritin > 1500.
• D-Dimer: 98.962; TCK: 27,1 giây; PT : 77%; TC: 201.
• Siêu âm phổi: B-line lan tỏa, đông đặc thùy dưới phổi T.
• Siêu âm tim: Huyết khối nhĩ phải, kích thước 12×18 mm; Huyết khối tĩnh mạch chủ dưới đoạn thượng vị; PAPS: 50 mmHg; EF: 67%.

Chẩn đoán: Bệnh COVID-19 nguy kịch ngày thứ 4, ARDS mức độ nặng, biến chứng vi huyết khối lan toả mạch phổi.

Xử trí:

• Kháng sinh: Meropenem 3 g/ngày; Linezolid 1,2 g/ngày; MiniPulse Corticoid (200 mg/ngày MethylPrednisolon)…
• Vận mạch: Noradrenalin liều theo huyết áp, Dobutamin liều 5 mcg/kg/p.
• Chỉ định tiêu sợi huyết cứu vãn: Khởi trị Heparin bolus 80 IU/kg, Alteplase 0,6 mg/kg (36 mg), truyền tĩnh mạch trong 15 phút, sau truyền Alteplase, duy trì Heparin18 IU/kg chỉnh liều theo xét nghiệm APTT mỗi hai giờ, nhằm đạt mục tiêu 1,5 -2 lần chứng; Lọc máu hấp phụ quả lọc HA330 + M100, theo dõi huyết động cao cấp bằng hệ thống Flotrac Volumeview…

Diễn tiến: Sau điều trị tiêu sợi huyết, bệnh nhân dần ổn định về huyết động và chỉ số oxy hóa máu cải thiện rõ (Bảng 1).

Kết quả điều trị: Bệnh nhân giảm dần liều vận mạch, tuy nhiên diễn tiến viêm phổi thở máy kéo dài thời gian điều trị, được mở khí quản, ngưng thở máy, test PCR SARS-COV2 (-) ngày thứ 13, xuất viện ngày thứ 27, duy trì kháng đông Enoxaparin 40 mg/ngày đường tiêm dưới da.

BÀN LUẬN

1. Rối loạn đông máu ở bệnh nhân COVID-19

Bệnh nhân nhập viện do COVID-19 có nguy cơ cao xuất hiện huyết khối, đặc biệt là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE – Venous Thromboembolism). Phân tích gộp gồm 86 nghiên cứu, tần suất VTE ở bệnh nhân COVID-19 là 14,1%, với tỉ lệ mới mắc cao nhất là 22,7% ở bệnh nhân nhập khoa hồi sức (ICU) [2]. Tình trạng tăng đông toàn thân là một đặc trưng của COVID-19 và các nghiên cứu đầu tiên cũng cho thấy có mối liên quan giữa nồng độ D-Dimer huyết tương với tỉ lệ sống còn [3].

Cơ chế rối loạn đông máu mà chủ yếu là tăng đông ở bệnh nhân COVID-19 chưa hoàn toàn hiểu rõ. Tuy nhiên, 3 yếu tố chính trong tam giác Virchow để hình thành nên cục máu đông đều xuất hiện ở bệnh nhân COVID-19 [3-5].

• Tổn thương nội mạc mạch máu (Endothelial injury):Các tế bào nội mô mạch máu ở mọi các cơ quan đều có thụ thể ACE2 (Angiotensin – coverting enzym 2). Hiện nay có bằng chứng SARS-CoV2 xâm nhập trực tiếp tế bào nội mô thông qua thụ thể ACE2, sau quá trình nhập bào và tái bản dẫn đến tế bào nội mô tổn thương và giải phóng virus, điều này làm kích hoạt đáp ứng viêm mạnh, giải phóng các yếu tố viêm như: Interleukin (IL) – 6 và các bổ thể (Complement C5b-9, C4d), gián tiếp làm cho tổn thương nội mạch mạch máu nặng nề hơn.
• Tình trạng ứ trệ lưu thông dòng máu (Stasis):Tình trạng giảm vận động hay bất động lâu có thể gây ứ trệ lưu thông tuần hoàn ở tất cả những bệnh nhân nhập viện và những bệnh nhân nguy kịch.
• Tình trạng tăng đông (Hypercoagulation):Tổn thương nội mạc mạch máu thông qua cơ chế tổn thương trực tiếp của SARS-CoV2 và gián tiếp qua đáp ứng miễn dịch gây ra rối loạn chức năng nội mạc mạch máu, điều này dẫn đến tăng quá trình đông máu, giảm ly giải fibrin và ảnh hưởng của đáp ứng miễn dịch làm cho tình trạng tăng đông mạnh mẽ hơn.

Ở bệnh nhân COVID-19, đáp ứng huyết khối – miễn dịch sinh lý bị rối loạn gây ra tình trạng hình thành huyết khối quá mức khi hệ miễn dịch được huy động để tấn công khi SARS-CoV2 xâm nhập tế bào phổi typ 2 trong phế nang, hậu quả này phần lớn ảnh hưởng đến hệ vi mạch phổi.

Dựa trên giải phẫu tử thi kết quả cho thấy hầu hết bệnh nhân đều có huyết khối ở cả các mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, huyết khối xuất hiện ở cả động mạch và tĩnh mạch [4].

2. Đặc điểm lâm sàng huyết khối ở bệnh nhân COVID–19

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Venous thromboembolism – VTE) [4, 5] (Gồm mạch máu lớn và vi mạch máu):

VTE là tình trạng thuyên tắc động mạch phổi (PE – Pulmonary Embolism) có/hoặc không có huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT – Deep vein Thrombosis). VTE thường gặp ở bệnh nhân COVID-19 mặc dù đã được dự phòng huyết khối. Bệnh nhân COVID-19 nặng, điều trị tại ICU có VTE (Đặc biệt là PE) tỉ lệ từ 17 đến 47% [5]. Tỉ lệ này là 6,4 – 21% bệnh nhân COVID-19 không phải điều trị tại ICU [4]. VTE có thể là nguyên nhân hoặc làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân COVID-19.

Thuyên tắc động mạch (Arterial thromboembolism) [4, 5]:

Mặc dù thuyên tắc tĩnh mạch thường gặp ở bệnh nhân COVID-19. Tuy nhiên, có một số trường hợp thuyên tắc động mạch, như: Đột quỵ nhồi máu não, tắc động mạch chi, động mạch tạng, tắc động mạch vành và huyết khối vi mạch phổi ở bệnh nhân COVID-19 [4, 5]. Tỉ lệ nhồi máu não ở bệnh nhân COVID-19 tại điều trị tại ICU từ 2 – 3,7 %,  và 2,0 % ở bệnh nhân không phải điều trị tại ICU [4, 5].

3. Chỉ định tiêu sợi huyết cứu vãn ở bệnh nhân COVID-19 nguy kịch

Tiêu sợi huyết cứu vãn được chỉ định cho bệnh nhân COVID-19 nguy kịch có biểu hiện suy hô hấp tiến triển ARDS, rối loạn huyết động, đáp ứng kém với các biện pháp hồi sức tối ưu, như: Thở máy, dịch truyền, vận mạch…, có hoặc không có bằng chứng trực tiếp của tắc mạch phổi (Trên CT-Scanner hoặc siêu âm), nhưng có bằng chứng gián tiếp gợi ý vi huyết khối mạch phổi, như: Có tăng áp động mạch phổi, suy thất phải cấp trên siêu âm, huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc huyết khối buồng tim [6].

4. Bài học kinh nghiệm

Tiếp cận bệnh nhân COVID-19 nguy kịch, có suy hô hấp, suy tuần hoàn, ngoài việc nhận định và xử trí theo những tổn thương thông thường ở bệnh nhân COVID -19, như: Viêm phổi, tràn khí màng phổi … , nếu như bệnh nhân không đáp ứng hoặc đáp ứng không phù hợp với điều trị, cần tầm soát thêm thuyên tắc phổi hoặc vi huyết khối mạch phổi. Để chẩn đoán cần khai thác kĩ tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu, tiền căn có bệnh lý tăng đông, hạn chế vận động kết hợp các xét nghiệm đánh giá đông máu toàn bộ (Đặc biệt là D-Dimer), hình ảnh trực tiếp hoặc gián tiếp trên siêu âm, chụp mạch máu…

KẾT LUẬN

Điều trị bệnh nhân COVID-19 nặng và nguy kịch còn gặp nhiều khó khăn do bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, tổn thương đa cơ quan, đặc biệt gây viêm phổi, suy hô hấp tiến triển nhanh; điều trị kháng đông là điều trị theo cơ chế bệnh sinh, tùy thuộc vào từng cấp độ (Theo QĐ số 3416, QĐ sô 4689/ QĐBYT,2021), trong đó tiêu sợi huyết cứu vãn được chỉ định cho bệnh nhân COVID-19 nguy kịch, có biến chứng vi huyết khối mạch phổi lan tỏa, góp một phần cải thiện chỉ số oxy hóa máu, thở máy hiệu quả hơn, ổn định huyết động.

Đọc thêm: Một trường hợp sốc phản vệ sau tiêm vaccine ngừa COVID-19: Chẩn đoán và xử trí