TÓM TẮT
Glaucoma là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa trên toàn thế giới và cắt bè củng mạc là biện pháp điều trị thường được lựa chọn ở tuyến địa phương. Đây là phương pháp đơn giản, không đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền, tuy nhiên, biến chứng sau cắt bè củng mạc do phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm là tình trạng không hiếm gặp ở tuyến cuối như Bệnh viện Mắt TPHCM. Chúng tôi sẽ trình bày một trường hợp phẫu thuật cắt bè củng mạc thất bại và hướng xử trí. Một bệnh nhân nữ 61 tuổi đến khám tại Bệnh viện Mắt TPHCM với lý do mắt phải mờ và đau nhức tăng dần, đã được phẫu thuật cắt bè củng mạc tại địa phương trước đó 2 tuần. Nhãn áp mắt phải lúc nhập viện là 37,2mmHg, thị lực bóng bàn tay. Khi kiểm tra vết mổ, chúng tôi thấy vạt củng mạc ở vị trí thể mi, cắt khá sâu, phòi pha lê thể và hắc mạc. Trên khám lâm sàng và siêu âm sinh hiển vi, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân có 2 vấn đề: bán lệch thuỷ tinh thể ra trước gây tăng áp do góc đóng và mống dính mặt sau giác mạc nguy cơ mất bù nội mô. Sau khi đã kiểm soát nhãn áp bằng 4 tuần điều trị nội khoa, chúng tôi đã tiến hành lấy thuỷ tinh thể bằng phẫu thuật phaco, tách mống dính và đặt IOL thì 2 cho bệnh nhân. Hậu phẫu 6 tháng tình trạng mắt phải của bệnh nhân đã ổn định, thị lực 2/10 nhãn áp 17,3 mmHg. Biến chứng sau phẫu thuật là điều không hiếm gặp, tuy nhiên, biến chứng do phẫu thuật viên thiếu kỹ năng và thiếu kinh nghiệm là điều vô cùng đáng tiếc. Đối với những trường hợp biến chứng sau phẫu thuật, cần hội chẩn đa chuyên gia để đưa ra hướng điều trị tích cực, cho bệnh nhân cơ hội lấy lại thị lực.
GIỚI THIỆU
Cắt bè củng mạc là phương pháp điều trị khá quan trọng đối với glaucoma vì nó có thể được áp dụng cho tất cả các loại glaucoma và nó có thể làm hạ nhãn áp ở mức độ cao so với các phương pháp xâm lấn tối thiểu [1],[2]. Tuy nhiên, bất cứ sai lầm nào xảy ra trong quá trình phẫu thuật cũng có thể gây ảnh hưởng đến sự thành công hay thất bại của cắt bè củng mạc, chẳng hạn như độ dày, kích thước, vị trí của vạt củng mạc, vị trí của lỗ cắt bè, vị trí cắt mống, độ chặt của chỉ củng mạc hay sự nguyên vẹn của bọng kết mạc [3]. Chúng tôi sẽ trình bày một ca lâm sàng đã phẫu thuật cắt bè củng mạc thất bại và xảy ra biến chứng không đáng có. Sau một thời gian theo dõi, can thiệp tối thiểu bằng điều trị nội khoa, chúng tôi đã quyết định phẫu thuật lấy thuỷ tinh thể để loại bỏ cơ chế gây tăng áp và cho bệnh nhân cơ hội lấy lại thị lực ở mắt đã xảy ra biến chứng.
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Vào tháng 3/2021, một bệnh nhân nữ 61 tuổi đến khám tại Bệnh viện Mắt TPHCM với lý do mắt phải mờ nhức tăng dần sau phẫu thuật cắt bè củng mạc 2 tuần. Theo những triệu chứng bệnh nhân khai và giấy tờ xuất viện của tuyến dưới, bệnh nhân đã được chẩn đoán MP: góc đóng cấp và điều trị bằng phương pháp cắt bè củng mạc. Tại thời điểm khám ban đầu, thị lực mắt phải và mắt trái là bóng bàn tay và 4/10, nhãn áp là 37,2 mmHg và 17,3 mmHg. Khám mắt phải bọng dẹt, không thấy rõ vết mổ trên củng mạc, giác mạc phù, nhăn màng Descemet khu trú giác mạc trung tâm, mống mắt áp sát ½ trên giác mạc, có vài vị trí dính mống mặt sau giác mạc, đồng tử méo, phản xạ ánh sáng âm, đục thuỷ tinh thể, không soi được đáy mắt. Tình trạng của bệnh nhân ít nghĩ đến các nguyên nhân thường gặp của tăng nhãn áp và tiền phòng nông sau cắt bè củng mạc (xuất huyết thượng hắc mạc, nghẽn đồng tử, thuỷ dịch lạc hướng) [4].
Bệnh nhân được chỉ định hạ nhãn áp nội khoa bằng thuốc toàn thân và tại chỗ, steroid toàn thân và tại chỗ và kiểm tra vết mổ cắt bè củng mạc. Tại phòng mổ, sau khi mở kết mạc, chúng tôi quan sát thấy vạt củng mạc tam giác, 4x4mm, dính với củng mạc bên dưới. Khi tách vạt củng mạc, có một lỗ cắt bè ở vị trí thể mi, phòi pha lê thể và hắc mạc.
Sau khi hội chẩn Trưởng khoa, vạt củng mạc được khâu kín, tái tạo tiền phòng bằng hơi, tuy nhiên, chỉ giữ được tiền phòng ở ½ thể tích phía dưới. Sau mổ, nhãn áp của bệnh nhân khá cao (43,9 mmHg), ngoài hạ nhãn áp nội khoa, kháng viêm toàn thân và tại chỗ, bệnh nhân được chỉ định siêu âm sinh hiển vi (UBM).
Kết quả siêu âm cho thấy thuỷ tinh thể bán lệch ra trước ở vị trí 12 giờ đẩy mống áp sát sau giác mạc. Tuy đã hội chẩn khoa Dịch kính – võng mạc để lensectomy nhưng do giác mạc xấu, nhãn áp cao, bệnh nhân đã không được can thiệp ngoại khoa thêm tại thời điểm đó và được cho xuất viện.
Trong 4 tuần kế tiếp, bệnh nhân tái khám tại phòng khám, nhãn áp mắt phải dần điều chỉnh (10,2 – 17,3 mmHg) với thuốc nhỏ hạ áp và kháng viêm, thị lực mắt phải đếm ngón tay 0,4m. Đến tháng 5/2021, bệnh nhân được hội chẩn và nhập viện để lấy thuỷ tinh thể bằng phaco và đặt IOL nếu được. Trong quá trình phaco, phẫu thuật viên đã phải tách mống dính mặt sau ½ trên giác mạc, việc hút nhân và cortex khá khó khăn do mống nhão và dãn kém. Steroid tại chỗ được sử dụng tích cực trong giai đoạn hậu phẫu để ức chế phản ứng viêm. Sau đó 5 ngày, bệnh nhân được rửa cortex và đặt IOL thì 2. (Hình: IOL thì 2 hậu phẫu ngày 1).
Trong trường hợp này, chỉ định lấy thuỷ tinh thể là thích hợp do thuỷ tinh thể là nguyên nhân trực tiếp gây góc đóng và đẩy mống áp vào giác mạc, phù hợp với nghiên cứu của Inatani [5], phẫu thuật lấy thuỷ tinh thể có hiệu quả kiểm soát nhán áp đối với mắt tăng nhãn áp do bán lệch thuỷ tinh thể. Tuy nhiên, câu hỏi đặt ra ở ca lâm sàng này là thời điểm và phương pháp phẫu thuật. Trong lần nhập viện đầu tiên, sau khi biết nguyên nhân thất bại của phẫu thuật cắt bè củng mạc là thời điểm khá thích hợp để lấy thuỷ tinh thể. Tuy nhiên, có thể việc động chạm vào vết mổ cũ đã kích thích gây viêm và tăng tiết ở thể mi làm nhãn áp sau mổ tăng vọt. Và chỉ định lensectomy gần như là không thể, vì giác mạc phù, đồng tử quá nhỏ và nếu chỉ lấy thuỷ tinh thể mà không tách được mống dính mặt sau giác mạc thì vấn đề chưa được giải quyết. Sau khi đã kiểm soát được nhãn áp bằng điều trị nội khoa, bệnh nhân được phaco bởi một phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm trong bệnh lý góc đóng. Hiện tại hậu phẫu 6 tháng, tình trạng mắt phải của bệnh nhân đã ổn định, thị lực 2/10 nhãn áp 17,3 mmHg.
THẢO LUẬN
Đối với bất kỳ phương pháp nào, sự chính xác trong từng bước là yếu tố cần thiết cho sự thành công của phẫu thuật. Trong ca lâm sàng trên, phẫu thuật cắt bè củng mạc không những thất bại vì không mang lại hiệu quả hạ nhãn áp, mà còn gây ra biến chứng tổn thương thể mi, đứt Zinn, bán lệch thuỷ tinh thể ra trước gây góc đóng trầm trọng hơn. Do không được can thiệp sớm, mống mắt đã dính vào mặt sau giác mạc, nếu không xử trí thì mất bù nội mô giác mạc là điều không tránh khỏi. Mặc dù nhãn áp của bệnh nhân kiểm soát bằng điều trị nội khoa khá tốt trong thời gian tái khám, nhưng vì phân vân về phương pháp phẫu thuật nên bác sĩ lâm sàng đã gián tiếp trì hoãn việc lấy thuỷ tinh thể. Sau điều trị, bệnh nhân đã lấy lại được một phần thị lực cũng như đã kiểm soát được nhãn áp là điều đáng mừng.
Theo các nghiên cứu gần đây, thuỷ tinh thể là cấu trúc chịu trách nhiệm gây ra góc đóng cấp ở đa số các trường hợp (50 – 68%) [6],[7]. Phaco đơn độc đang dần trở thành lựa chọn đầu tay trong điều trị góc đóng cấp vì có thể giải quyết phần lớn các yếu tố bệnh sinh như loại bỏ thuỷ tinh thể, nghẽn đồng tử, tăng thể tích tiền phòng [8],[9]. Tuy nhiên, tiền phòng nông trong bệnh lý góc đóng là một thách thức ngay cả với các phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm, nên đối với tuyến địa phương, laser mống mắt chu biên và phẫu thuật cắt bè củng mạc vẫn là lựa chọn ưu tiên. Do vậy, cần tăng cường máy móc, trang thiết bị và đặc biệt là phải nâng cao tay nghề, kỹ năng của các bác sĩ chuyên khoa Mắt ở tuyến ban đầu để tránh xảy ra những biến chứng không đáng có.
KẾT LUẬN
Đối với các phẫu thuật nói chung và cắt bè củng mạc nói riêng, thất bại là một điều không hiếm gặp, và quan trọng là phải biết được nguyên nhân thất bại để có thể rút kinh nghiệm cho những trường hợp khác, giảm tỉ lệ thất bại về sau. Cần đào tạo kỹ càng, có bài bản các bác sĩ chuyên khoa Mắt ở tuyến ban đầu để có thể xử trí và nhận định những bệnh cảnh vượt quá khả năng để chuyển tuyến thích hợp. Ở bệnh viện tuyến cuối, nên hội chẩn đa chuyên gia một cách trực tiếp để đưa ra hướng điều trị phù hợp, rút ngắn thời gian điều trị và số lần can thiệp ngoại khoa của bệnh nhân.
Đọc thêm: Ca lâm sàng: Phù hoàng điểm hay nang võng mạc
