TÓM TẮT
Bệnh ấu trùng di chuyển ở da (Cutaneous larval migrans- CLM) hay còn gọi là ban trườn (Creeping eruption) gây ra bởi ký sinh trùng di chuyển trong da với hình ảnh đặc trưng là hồng ban đỏ, gồ cao, hình dải vằn vèo hoặc hình lượn sóng di chuyển, có mụn nước, bóng nước có hoặc không có bội nhiễm trùng, kèm theo ngứa rất nhiều. Một số dạng lâm sàng không điển hình như viêm nang lông, hồng ban đa dạng, viêm ruột tăng bạch cầu ái toan, hội chứng Loeffler… cần phân biệt với viêm nang lông do vi khuẩn, viêm da tiếp xúc dị ứng, herpes whitlow, nấm da, viêm phổi do tác nhân khác.
Tuy ấu trùng xâm nhập qua da có thể tự giới hạn, nhưng cũng có thể gây biến chứng khi nhiễm trùng thứ phát, nguyên nhân thường gặp là Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens dẫn đến chốc thứ phát, hoặc viêm mô tế bào.
GIỚI THIỆU
Bệnh ấu trùng di chuyển là bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng gây ra bởi ấu trùng giun móc ở chó, mèo và các động vật khác [1]. Bệnh phân bố trên toàn thế giới nhưng hay gặp hơn ở vùng có thời tiết ấm, ẩm như các nước nhiệt đới, cận nhiệt đới như Đông Nam Á, Châu Phi, Châu Mỹ,… Con người có thể bị nhiễm do thường xuyên đi chân đất trên bãi cát hoặc tiếp xúc với đất mềm ẩm có phân động vật [1], trẻ em chơi nghịch đất cát, nông dân, người làm vườn, người nuôi thú, điều kiện vệ sinh kém.
Trên động vật, ấu trùng sẽ di chuyển qua da vào mạch bạch huyết hoặc tĩnh mạch và cuối cùng ký sinh trong ống tiêu hóa. Tuy nhiên trên người, ấu trùng không thể di chuyển sâu hơn do thiếu men collagenase nên thường chỉ khu trú ở lớp thượng bì. Ấu trùng di chuyển gây ra các phản ứng viêm dọc theo đường đi ở da, phản ứng viêm này có thể tiếp tục diễn ra trong vài tuần. Một số trường hợp xâm nhập vào mô sâu hơn, có thể gây ra tổn thương ở phổi nhưng rất hiếm. Nguyên nhân phổ biến nhất gây bệnh CLM do giun móc chó, mèo (Ancyclotoma brazilience, A.canium).
Chúng tôi báo cáo ca lâm sàng bệnh nhân nhiễm giun lươn (Strongyloides stercoralis) qua da do tiếp xúc với đất cát, ấu trùng xâm nhập qua vết trầy có sẵn. Bệnh nhân được điều trị theo phác đồ với ivermectin uống liều duy nhất, điều trị hỗ trợ kháng histamin uống và bôi kháng sinh kết hợp kháng viêm. Sau 3 ngày, bệnh nhân giảm ngứa, giảm hồng ban, mụn nước khô, không còn lan dài ra thêm.
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 28 tuổi, nghề nghiệp là nhân viên văn phòng, tiền sử khỏe mạnh, thói quen chơi thể thao, đi du lịch, không tiền căn dị ứng thuốc hay thức ăn, xổ giun định kỳ sáu tháng một lần.Bệnh nhân có vết trầy trên mu bàn tay phải, đi đá banh về ba ngày sau, phát hiện có sang thương hồng ban dạng đường vằn vèo khởi phát từ vết trầy đã có trước, có vài mụn nước cuối đường, ngứa nhiều, bệnh nhân tự mua thuốc bôi (thuốc kháng virus dạng cream) không thấy giảm, ngày càng lan dài ra.
Bệnh nhân đến khám tại phòng khám, chúng tôi ghi nhận sang thương là sẩn hồng ban đỏ dạng đường vằn vèo gồ cao trên mặt da, có vài mụn nước trong ở cuối đường, trên mu bàn tay phải dài khoảng 10cm, rộng 3mm, trung bình mỗi ngày dài thêm khoảng 2-3cm, ngứa rất nhiều. Kết quả xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu các chỉ số trong giới hạn bình thường, chỉ có bạch cầu ưa acid (Eosinophil) tăng nhẹ 10% (0,64.10^9/L). Xét nghiệm ký sinh trùng Fasciola sp IgG (Sán lá ở gan): Neg 0.05 (<0.1OD), Strongyloides stercoralis IgG (Giun lươn): Pos 1.05 (<0.2OD), Toxocara canis IgG (Giun đũa chó): Neg 0.05 (<0.3OD), Cysticercus IgG (Ấu trùng sán heo): Neg 0.03 (<0.3OD), Trichinella IgG (Giun xoắn): Neg 0.012 (<0.3OD). Soi phân không tìm thấy trứng giun.
Trong ca lâm sàng này, bệnh nhân xác định nhiễm giun lươn (Strongyloides stercoralis) qua da do tiếp xúc với đất cát, ấu trùng xâm nhập qua vết trầy có sẵn. Chúng tôi cho bệnh nhân dùng thuốc theo phác đồ với ivermectin uống liều duy nhất, điều trị hỗ trợ kháng histamin uống và bôi kháng sinh kết hợp kháng viêm (acid fusidic + betamethasone valerat). Sau 3 ngày, bệnh nhân giảm ngứa, giảm hồng ban, mụn nước khô, không còn lan dài ra thêm. Hẹn bệnh nhân 3 tháng sau tái khám xét nghiệm lại bộ ký sinh trùng.
BÀN LUẬN
Có nhiều ấu trùng giun tròn động vật gây hội chứng ấu trùng di chuyển dưới da ở người, hay gặp nhất là các ấu trùng giun móc. Năm 1969, Norris và cộng sự đã mô tả hình thái và đường di chuyển của ấu trùng giun móc.
Giun đẻ trứng, bài xuất theo phân ra ngoài. Trong điều kiện thuận lợi, trứng có phôi nở trong đất và phát triển thành ấu trùng, có khả năng sống trong môi trường tự nhiên từ 3-4 tuần. Xâm nhập vào người (vật chủ trung gian ngẫu nhiên) khi có sự tiếp xúc trực tiếp với da tổn thương thông qua đất cát, bụi bẩn, hoặc do chăm sóc trẻ đang bị nhiễm giun.
Trong chu kỳ phát triển, tùy theo từng loại giun, sán có thể có nhiều tổn thương ngoài da đa dạng khác nhau.
- Giai đoạn thâm nhập, biểu hiện ngoài da chỉ gặp ở loại giun móc xâm nhập vào bằng đường tổn thương trên da. Như giun móc gây bệnh ấu trùng di chuyển dưới da, nguyên nhân thường gặp thúc đẩy bệnh nhân đến khám. Tùy từng bệnh nhân mà ban trườn hình thành vào từng thời điểm khác nhau. Thử nghiệm của Sandground (1939) đưa ấu trùng Anyclostoma braziliense vào da, bệnh nhân ngứa ngay sau đó 1h, trong khi ban trườn xuất hiện sau đó một vài ngày [2]. Trái ngược, thử nghiệm của Fullerborn (1926) trên stenocephala, cho thấy sẩn ngứa xuất hiện sau 4-6 ngày, ban trườn xuất hiện sau 2 tuần [3]
- Giai đoạn cấp tính hay còn gọi là giai đoạn xâm lấn lan tỏa. Tổn thương tiên phát thường là sẩn mày đay, ngứa nhiều. Thông thường ngứa bắt đầu ngay khi ấu trùng xâm nhập vào thượng bì.
- Giai đoạn mạn tính. Đặc điểm tổn thương liên quan đến sự có mặt của giun sán trưởng thành, trứng hoặc ấu trùng trong da, mô dưới da. Biểu hiện thường là viêm da tiến triển, viêm mô mỡ dưới da, sẩn, u cục.
Triệu chứng phổ biến là ngứa dữ dội thường phát triển đầu tiên, sau đó là xuất hiện sẩn hồng ban dạng đường, đánh dấu sự tiến triển của ấu trùng từ vị trí xâm nhập, chúng di chuyển từ vài mm đến vài cm một ngày tùy từng loại [4], tạo nên sang thương sẩn hồng ban rộng khoảng 3mm, dài khoảng 3-4cm [5], kèm mụn nước nhỏ hoặc bóng nước to, có thể bội nhiễm trùng, điều quan trọng cần lưu ý là vị trí của sẩn hồng ban không nhất thiết liên quan đến vị trí của ấu trùng, chúng thường cách 1-2cm ở phía trước di chuyển của tổn thương, có thể gặp nhiều sang thương tại nhiều vị trí khác nhau trên cơ thể. Các vị trí phổ biến thường hay gặp nhất là bàn chân, ngón chân tay, đầu gối và mông, thân và chi trên.. Qua tìm hiểu các y văn trong và ngoài nước, thì trường hợp này điển hình và phù hợp cả yếu tố dịch tễ đến lâm sàng.
Các dạng lâm sàng hiếm gặp khác của CLM
- Một số ít trường hợp nhiễm A.canium có thể gây ra viêm ruột tăng bạch cầu ái toan, đặc trưng bởi đau bụng, nôn ói, tiêu chảy.
- Rất hiếm khi ấu trùng di chuyển vào phổi gây tình trạng thuyên tắc phổi thâm nhiễm và tăng bạch cầu ái toan (Hội chứng Loeffler) [6], triệu chứng sốt, mệt mỏi, ho, khò khè, khó thở, một số có đau cơ, chán ăn hoặc nổi mày đay.
- Đôi khi, ấu trùng có thể tồn tại trong nang lông và gây bệnh kéo dài đến 2 năm. Viêm nang lông do ấu trùng giun móc là một dạng hiếm gặp ở bệnh ấu trùng di chuyển ở da (khoảng 5%), triệu chứng thường nhầm lẫn với các bệnh lý khác. Tổn thương có thể ở nhiều nang lông, có ban đỏ, sẩn ngứa và mụn mủ có thể xuất hiện đường nối giữa các sẩn, hữu ích cho chẩn đoán [7]
Chẩn đoán dựa vào bệnh sử và triệu chứng lâm sàng tại chỗ, có hoặc không có biểu hiện toàn thân. Xét nghiệm máu ghi nhận một vài trường hợp tăng bạch cầu ái toan hoặc tăng IgE trong phân tích globulin miễn dịch. Soi da giúp hỗ trợ chẩn đoán và quyết định bằng thuốc bôi tại chỗ. Với kính soi da phân cực, có thể thấy hình ảnh khối cấu trúc vàng bên ngoài và nâu bên trong gợi ý cơ thể ấu trùng. Mô học thường không cần thiết vì độ nhạy thấp, hiếm khi thấy được ấu trùng trong mẫu sinh thiết. một số trường hợp cho thấy ấu trùng trong thượng bì, có hiện tượng xốp bào, tẩm nhuận lympho, mô bào và bạch cầu ái toan xung quanh.
KẾT LUẬN
Ấu trùng di chuyển ở da là bệnh lý phân bố trên toàn thế giới, khá phổ biến ở các nước nhiệt đới, khí hậu ấm ẩm, điều kiện vệ sinh kém. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng giúp hỗ trợ chẩn đoán phân biệt các loại giun sán với nhau và với các bệnh lý khác khi lâm sàng không điển hình. Bệnh lý thường tự giới hạn và biến mất sau vài tháng, hiếm khi vài năm. Để giảm gánh nặng bệnh tật, đảm bảo sức khỏe và hạn chế nguy cơ lây nhiễm bệnh giun sán, khuyến cáo xổ giun định kỳ cho người và vật nuôi, hạn chế các loại thức ăn chưa chế biến chính như tiết canh, thịt tái sống,… trẻ em nên được mang giày dép, tránh việc ngồi bệt, kể cả sàn cứng. Khi đi biển nên mang giày, sandal tránh tiếp xúc trực tiếp với đất cát ẩm.
