Ca lâm sàng ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura-TTP)

TÓM TẮT

Bệnh lý Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura-TTP) nằm trong nhóm các bệnh lý huyết khối vi mạch, được đặc trưng bởi tán huyết trong các mạch máu nhỏ, giảm tiểu cầu và huyết khối vi mạch lan tỏa [7]. Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối là bệnh lý huyết khối vi mạch nguyên phát và không kèm theo suy thận cấp thiểu niệu, mặc dù có thể có giảm chức năng thận nhẹ [7], [9]. Tổn thương mô trong bệnh có thể xảy ra ở bất cứ cơ quan nào, nhưng biểu hiện rõ ràng nhất là trên hệ thần kinh. Bệnh lý TTP liên quan với giảm chức năng enzyme metalloproteinase ADAMTS13 trong huyết tương đến dưới 10% bình thường, do giảm sản xuất hay do kháng thể chống lại enzyme này [7]. Sau đây chúng tôi trình bày 1 trường hợp TTP được điều trị thành công.

GIỚI THIỆU 

Tác giả Eli Moschcowitz lần đầu tiên mô tả một trường hợp TTP vào năm 1924. Bệnh nhân là nữ, 16 tuổi, nhập viện vì sốt, thiếu máu nặng, tăng bạch cầu, xuất huyết dưới da dạng chấm và liệt nửa người. Chức năng thận không bị ảnh hưởng, nhưng trong nước tiểu có albumin, trụ hyaline và trụ hạt. Bệnh nhân hôn mê và tử vong 2 tuần sau khi có triệu chứng. Trên tử thiết, tác giả phát hiện thấy nhiều huyết khối hyaline ở các động mạch tận và mao mạch, đặc biệt trong tim và thận [7]. Lúc đó, bệnh được đặt tên là bệnh Moschcowitz. Mãi đến 1947, cái tên TTP mới xuất hiện và được sử dụng đến ngày nay. Đến năm 1966, 1 nghiên cứu mô tả hàng loạt ca đã giúp phác lên bức tranh toàn cảnh lâm sàng của bệnh. Bệnh nhân thường là nữ, từ khoảng 10 đến 39 tuổi, với giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết đồng thời với sự xuất hiện của nhiều mảnh vỡ hồng cầu, có biểu hiện thần kinh, tổn thương thận, và sốt [7]. Tỉ lệ tử vong lên tới 90% và thường xảy ra trong vòng 2 tuần sau nhập viện; 80% bệnh nhân tử vong trong vòng 90 ngày kể từ lúc có triệu chứng. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có sự phục hồi ngoạn mục sau cắt lách [7]. Năm 1976, báo cáo ghi nhận sự hồi phục của 8 bệnh nhân được thay máu toàn phần. Đáp ứng tương tự cũng được ghi nhận khi bệnh nhân được trao đổi huyết tương với huyết tương tươi đông lạnh, nhưng kém hơn khi chỉ thay bằng albumin. Ngoài ra, bệnh nhân cũng đáp ứng một phần khi chỉ cần truyền huyết tương [2], [5], [7], [9]. Phát hiện này dẫn đến việc tăng cường sử dụng liệu pháp huyết tương trong điều trị TTP. Năm 1991, báo cáo cho thấy tỉ lệ sống còn lâu dài lên đến 72% trên bệnh nhân được thay huyết tương và 63% trên bệnh nhân chỉ được truyền huyết tương [7]. Mối liên quan giữa TTP và yếu tố von Willebrand (vWF) được đề cập vào năm 1982, sau khi nghiên cứu 4 bệnh nhân bị TTP tái phát nhiều lần. Phân tử vWF đa trùng hợp trong huyết tương của họ lớn hơn của người bình thường nhiều lần, và tương tự như phân tử vWF đa trùng hợp được tiết ra bởi tế bào nội mạc. Lúc đó, các tác giả nghi ngờ rằng bệnh lý TTP gây ra bởi sự thiếu hụt một yếu tố giải đa trùng hợp của vWF, gây nên huyết khối tại các vi mạch máu. Đến năm 1996, một enzyme metalloproteinase có chức năng phân cắt các phân tử vWF đa trùng hợp như vậy được phát hiện, và người ta chứng minh rằng trên trẻ em mắc bệnh TTP bẩm sinh có sự thiếu hụt enzyme này, sau đó được đặt tên là ADAMTS13. Locus quy định ADAMTS13 cũng đã được phát hiện từ nghiên cứu trên bệnh nhân mắc TTP bẩm sinh [7].

Trước đây, người ta cho rằng có 2 cơ chế gây ra huyết khối trong TTP: tổn thương nội mạc mạch máu và sự kết cụm không kiểm soát của tiểu cầu. Tuy nhiên, từ sau khi phát hiện ra rằng huyết khối trong TTP chủ yếu có thành phần tiểu cầu và vWF, cũng như sự nguyên vẹn của nội mạc trên bệnh nhân TTP, hiện nay cơ chế chính gây ra huyết khối là do sự tương tác bất thường giữa vWF và tiểu cầu [9].

vWF hỗ trợ sự kết dính và kết cụm của tiểu cầu tại vị trí thành mạch bị tổn thương, dưới tác động của áp lực cắt cao. vWF được sản xuất bởi tế bào nội mạc mạch máu, dưới dạng 1 polymer với cầu nối disulfide. Khi di chuyển vào máu, các phân tử này kết hợp với nhau tạo nhiều phân tử đa trùng hợp. Quá trình này được điều hòa nhờ sự cắt liên tục tại vị trí nối Tyr1605-Met1606 bởi enzyme ADAMTS13. Trong điều kiện bình thường, vWF ở dạng phức hợp không bộc lộ vị trí cắt cho ADAMTS13 cũng như vị trí gắn cho tiểu cầu. Khi có lực cắt lớn, như khi máu lưu thông qua các vi mạch, vWF biến dạng, bộc lộ vị trí gắn tiểu cầu và vị trí cắt của ADAMTS13. Vị trí gắn của tiểu cầu nằm ở phần A1 của 1 đơn vị trong phân tử vWF đa trùng hợp, phần A3 có vị trí gắn với collagen của thành mạch, còn vị trí cắt của ADAMTS13 nằm ở phần A2 ở giữa. Vì vậy, khi ADAMTS13 hoạt động, tiểu cầu bị tách rời khỏi thành mạch và không thể bị kích hoạt hay kết cụm. Sự cắt nhỏ phân tử vWF đa trùng hợp này của ADAMTS13 xảy ra mỗi khi chúng đi qua các mạch máu nhỏ, từ đó làm mất hoạt tính gắn tiểu cầu của vWF lưu thông trong máu, nhờ vậy ngăn hình thành huyết khối trong các mạch máu nhỏ, nơi có lực cắt lớn. Khi có giảm hoạt động của ADAMTS13, cơ chế điều hòa này bị mất, dẫn đến việc vWF kích hoạt sự kết dính và kết cụm của tiểu cầu dưới lực cắt cao trong vi mạch máu, hình thành nên huyết khối vi mạch. Tuy nhiên, chỉ khi nào hoạt tính của ADAMTS13 còn dưới 10% thì mới có biểu hiện lâm sàng, còn bệnh nhân thiếu ADAMTS13 mức độ vừa phải có thể không có biểu hiện nào của huyết khối và số lượng tiểu cầu bình thường [5], [9].

Nguyên nhân chủ yếu gây giảm hoạt động ADAMTS13 là kháng thể tự miễn ức chế [9]. Một số nhỏ bệnh nhân có bất thường về gene quy định ADAMTS13, ở thể đồng hợp hay dị hợp, gây nên bệnh lý TTP bẩm sinh. Hoạt động của ADAMTS13 cũng giảm trong nhiễm trùng, sốt rét, suy đa cơ quan, phẫu thuật lớn, DIC, ung thư di căn, và thai kỳ [9]. Tuy nhiên, trong các trường hợp trên, thường chức năng ADAMTS13 chỉ suy giảm nhẹ đến trung bình, và không gây nên huyết khối, nhưng có thể có ý nghĩa quan trọng trên những bệnh nhân đã có sẵn suy giảm chức năng ADAMTS13 [5], [9]. Cũng cần lưu ý rằng chức năng ADAMTS13 sẽ bị suy giảm trên mẫu máu sau thời gian bảo quản, và dẫn tới kết quả thấp giả hiệu [9].

Từ viết tắt:

ADAMTS13: A disintegrin-like and metalloprotease with thrombospondin type 1 repeat motifs 13 

TTP: Thrombotic Thrombocytopenic Purpura

vWF: von Willebrand

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam, 63 tuổi, nhập viện vì chóng mặt, đau đầu nhiều. Bệnh nhân bắt đầu đau đầu khoảng 3 ngày, tăng dần, không có dấu hiệu cảnh báo. Tại khoa tiếp nhận, bệnh nhân tỉnh,  trả lời lẫn lộn, mất định hướng không gian-thời gian, không dấu thần kinh khu trú, không ghi nhận dấu xuất huyết da niêm. Kết quả xét nghiệm bước đầu cho thấy bệnh nhân có thiếu máu hồng cầu to (Hgb 75 g/L, MCV 107 fL), giảm  tiểu cầu nặng (PLT 14 G/L), CT Scan sọ não không phát hiện bất thường. Bệnh nhân được chẩn đoán theo dõi xuất huyết não, được truyền 1 khối tiểu cầu gạn tách 250 ml. Sau truyền tiểu cầu bệnh nhân rối loạn tri giác nặng hơn, lơ mơ, GCS 10-11 điểm. Bệnh nhân được hỗ trợ hô hấp và làm các xét nghiệm chẩn đoán, ghi nhận: mảnh vỡ hồng cầu 6%, Haptoglobin <1 mg/dL, tăng Bilirubin gián tiếp, tăng LDH, ADAMTS13 giảm nặng (0,01 IU/ml, khoảng bình thường 0,4-1,3 IU/ml).

Bệnh nhân được chẩn đoán TTP và được tiến hành điều trị bằng Corticoid (Solumedrol 1 g x 3 ngày, sau đó giảm liều), thay huyết tương và điều trị hỗ trợ. Sau thay huyết tương 3 ngày bệnh nhân tỉnh táo, tiểu cầu hồi phục (130 G/L), LDH và Bilirubin trở lại bình thường. Bệnh nhân được tiếp tục thay huyết tương thêm 5 ngày và được xuất viện, không ghi nhận di chứng.

BÀN LUẬN

TTP là một bệnh lý hiếm gặp. Hàng năm tần suất mắc bệnh là 2-6/1000000 người ở Mỹ và 2,2/1000000 người ở Anh [7]. Bệnh hiếm gặp ở người dưới 20 tuổi, và thường gặp ở tuổi từ 30-50. Tỉ lệ nam:nữ là 1:2, tuy nhiên nữ chiếm đa số ở lứa tuổi dưới 50, trong khi ở tuổi trên 60 thì tỉ lệ nam:nữ là 1:1. Các yếu tố nguy cơ khác của TTP là nguồn gốc châu Phi, có sự biểu hiện quá mức của HLA-DRB1*11 và béo phì. Phụ nữ có nguy cơ cao hơn vào cuối thời kì mang thai và chu sinh [6], [7].

TTP mắc phải có thể biện hiện cấp tính, dữ dội, hoặc từ từ trong vài tuần. Biểu hiện lâm sàng kinh điển của TTP là ngũ chứng bao gồm: Thiếu máu tán huyết, xuất huyết do giảm tiểu cầu, suy thận cấp, sốt, rối loạn thần kinh có tính biến thiên [1], [6]. Tuy nhiên, chỉ 40 % bệnh nhân có đầy đủ ngũ chứng trên, và 75% bệnh nhân có tam chứng thiếu máu tán huyết, giảm tiểu cầu và biểu hiện thần kinh như nhức đầu, rối loạn tri giác, co giật [1]. Cũng có trường hợp bệnh nhân chỉ có biểu hiện thần kinh như đột quỵ, và TTP chỉ được chẩn đoán sau đó khi tiểu cầu bắt đầu giảm. Khoảng 10-40% bệnh nhân có triệu chứng giống cúm trong vòng vài tuần trước chẩn đoán [1]. Tiểu cầu giảm trong giai đoạn đầu có thể chưa có biểu hiện, cho đến lúc tốc độ hình thành huyết khối vượt quá khả năng bù trừ của cơ thể, và bắt đầu có biểu hiện thiếu máu tán huyết kèm theo xuất huyết da, niêm mạc, đôi khi là nội tạng do tiểu cầu giảm quá mức. Khi đó, huyết khối ảnh hưởng đến nhiều cơ quan như thận, tim, não, tụy, tuyến thượng thận, da, lách, tủy xương, và hầu hết các mô khác ngoại trừ phổi, gây ra các biển hiện lâm sàng đa dạng [9]. Biểu hiện thần kinh bao gồm nhức đầu, rối loạn thị giác, chóng mặt, thay đổi tính cách, lẫn lộn, hôn mê, ngất, co giật, mất ngôn ngữ, liệt nửa người, và các biểu hiện cảm giác, vận động khu trú khác. Khi hệ tim mạch bị ảnh hưởng, bệnh nhân có thể có đau ngực, rối loạn nhịp… do nhồi máu cơ tim hoặc không [9]. Các triệu chứng tim mạch thường bị bỏ qua do bệnh nhân trẻ và không có yếu tố nguy cơ, tuy nhiên >20% bệnh nhân TTP có hệ tim mạch bị ảnh hưởng và >24% trường hợp có nhồi máu cơ tim trên tử thiết. Suy hô hấp trên bệnh nhân TTP thường không do tổn thương phổi, mà do suy tim cấp [7]. Bệnh nhân cũng có thể có triệu chứng tiêu hóa như buồn nôn, nôn, đau bụng, có thể kèm viêm tụy cấp hoặc không. Thận thường bị ảnh hưởng bởi huyết khối, nhưng suy giảm chức năng thận đến mức gây thiểu niệu, vô niệu, phù, hội chứng tăng urê huyết, rối loạn điện giải thì hiếm gặp, dưới 10% các trường hợp. Các biểu hiện lâm sàng khác hiếm gặp hơn, ví dụ như hội chứng Raynaud, đau xương khớp, đau cơ, xuất huyết võng mạc hay bong võng mạc… Vàng da cũng có thể xuất hiện do tán huyết nhiều [9].

Bảng 1: Biểu hiện lâm sàng của 70 bệnh nhân TTP (hoạt độ ADAMTS13<10%) trong thời gian từ 1995-2011 ở Mỹ [3]

Bệnh nhân TTP thường có thiếu máu rõ, với mức Hemoglobin khoảng 80 g/L. Tiểu cầu giảm đến khoảng 10-30 G/L. Tán huyết thể hiện qua tăng LDH, tăng bilirubin gián tiếp và toàn phần, và giảm haptoglobin [9]. Coombs’ test âm tính trong hầu hết trường hợp. Biểu hiện tổn thương thận gồm có tiểu máu vi thể, tiểu đạm, trụ hồng cầu trong nước tiểu, và bằng chứng của huyết khối vi mạch thận trên sinh thiết. Tuy vậy, Creatinin máu thường ít tăng cao [9]. Trên tim mạch, Troponin thường tăng, chứng tỏ tổn thương cơ tim, xuất hiện biến đổi ST-T không đặc hiệu trên ECG. Khoảng 50% bệnh nhân sẽ dương tính với kháng thể kháng nhân (ANA). Các xét nghiệm đông máu như PT, aPTT, Fibrinogen bình thường. Amylase, Lipase có thể tăng, trong khi các xét nghiệm chức năng gan thường ít thay đổi [7].

Dấu hiệu quan trọng của TTP là mảnh vỡ hồng cầu trên phết máu ngoại biên. Mảnh vỡ hồng cầu có hình dạng giống “mũ bảo hiểm” (helmet cell), hay hình liềm hoặc tam giác, và không có vùng sáng trung tâm. Một nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mảnh vỡ hồng cầu trên bệnh nhân TTP trung bình là 8,3%, và có thể từ 1% đến 18,4%. Hồng cầu hình cầu cũng có thể có trên phết máu [7].

Các xét nghiệm hình ảnh học như MRI hay CT vùng đầu thường được thực hiện khi có dấu hiệu thần kinh và thường không phát hiện tổn thương hoặc tổn thương thiếu máu thoáng qua, mà điển hình nhất là tổn thương thiếu máu vùng vỏ và dưới vỏ, hoặc hình ảnh tổn thương chất trắng thoáng qua. Một số trường hợp cá biệt có thể có nhồi máu não lớn, do tổn thương tắc các mạch máu nuôi động mạch não (vasa vasorum). CT vùng bụng có thể thấy những ổ viêm nhỏ trong tụy, hình ảnh dày thành các quai ruột hay dãn do thiếu máu [8].  Xét nghiệm hoạt độ ADAMTS13 và kháng thể ADAMTS13 là những xét nghiệm khẳng định chẩn đoán. Trong tất cả các bệnh gây giảm tiểu cầu và tán huyết vi mạch, hoạt độ ADAMTS13 chỉ giảm (<10%) trong TTP. Xét nghiệm hoạt độ ADAMTS13 dùng vWF tinh chế làm thuốc thử để đo mức độ ly giải. Tuy nhiên, xét nghiệm này có giá thành cao và khó áp dụng rộng rãi trên lâm sàng. Kháng thể ADAMTS13 có thể được phát hiện qua xét nghiệm ở 80-90% bệnh nhân TTP mắc phải. Tuy vậy, xét nghiệm âm tính cũng không giúp loại trừ chẩn đoán [9].

Bảng 2: Các xét nghiệm cần tiến hành trước khi bắt đầu điều trị TTP [5]

Chẩn đoán TTP không phải là dễ dàng, vì các triệu chứng và xét nghiệm của TTP trùng lắp với nhiều bệnh khác, mà quan trọng nhất là các bệnh lý cùng nhóm bệnh huyết khối vi mạch. Sự sụt giảm nặng hoạt độ ADAMTS13 có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán, tuy nhiên các xét nghiệm đo lường hoạt độ ADAMTS hoặc quá đắt tiền, hoặc có tính chính xác không cao. Chính vì vậy, TTP có rất nhiều chẩn đoán phân biệt.    

Bảng 3: Chẩn đoán phân biệt của TTP. *: Có thể gây aHUS do bất thường điều hòa bổ thể. **:  Có thể là hậu quả của aHUS [9]

TTP mắc phải là một bệnh lý cấp cứu, có tỉ lệ tử vong cao. Bước đầu tiên và quan trọng nhất trong xử trí TTP là luôn chú ý đến chẩn đoán này và nhận diện bệnh kịp thời. Bệnh nhân trong giai đoạn cấp của TTP thường không ổn định về lâm sàng và tình trạng có thể xấu đi đột ngột, nhanh chóng, và không thể đoán trước [4], [6].

Bệnh nhân cần phải được hồi sức và giải quyết rối lọan chức năng các cơ quan trọng yếu. Ngay sau đó, bệnh nhân cần được chuyển đến đơn vị đủ khả năng hồi sức và thay huyết tương [6].

• Thay huyết tương (Therapeutic plasma exchange-TPE)

Thay huyết tương là can thiệp quan trọng nhất trong giai đoạn cấp của TTP. Trước khi thay huyết tương được phát triển vào thập kỉ 70, tỉ lệ tỉ vong của TTP là 90%, còn hiện nay chỉ còn 10-20% [5], [6], [9]. Thay huyết tương giúp loại bỏ kháng thể và cung cấp ADAMTS13 trong huyết tương đưa vào cơ thể. Thay huyết tương có tác dụng hơn hơn truyền huyết tương đơn thuần. Tuy nhiên nếu điều kiện không cho phép thay huyết tương sớm, có thể thực hiện truyền huyết tương tạm thời [5]. Phác đồ thay huyết tương tối ưu vẫn còn đang tranh cãi, nhưng trong thử nghiệm ở Canada năm 1991, các tác giả cho thấy sử dụng phác đồ thay 1,5 lần thể tích huyết tương cơ thể (60ml/kg) mỗi ngày 1 lần trong 3 ngày, sau đó 1 lần thể tích trong những ngày tiếp theo có hiệu quả tốt. Trong những trường hợp nặng, như biểu hiện thần kinh rõ rệt hay có ảnh hưởng trên tim mạch, bệnh nhân có thể cần thay huyết tương 2 lần mỗi ngày, nhất là trong 72 giờ đầu tiên sau khởi phát.

Thay huyết tương hàng ngày cần được tiến hành thêm ít nhất 2 ngày sau khi lui bệnh, tức khi tiểu cầu > 150 G/L. Giảm liều và tần suất thay dần dần không làm thay đổi tần suất tái phát và tỉ lệ tỉ vong [5].

Thay huyết tương có thể được tiến hành với huyết tương tương đông lạnh, huyết tương loại kết tủa lạnh, hay huyết tương qua tẩy rửa. Tất cả các sản phẩm nêu trên đều an toàn, và có hiệu quả gần tương tự nhau [6]. Nồng độ vWF kích thước lớn thấp nhất trong huyết tương loại kết tủa lạnh, chính vì vậy sản phẩm này từng được cho là có hiệu quả tốt nhất. Tuy nhiên các nghiên cứu không chứng minh được điều đó. Huyết tương qua tẩy rửa đã được xử lý qua chất tẩy, loại bỏ khả năng lây nhiễm. Thêm vào đó, huyết tương qua tẩy rửa giảm khả năng gây phản ứng miễn dịch và có nồng độ vWF kích thước lớn thấp tương tự huyết tương loại kết tủa lạnh. Do những lý do trên, huyết tương qua tẩy rửa được khuyến cáo nên dùng cho bệnh nhân TTP và tất cả bệnh nhân cần truyền khối lượng lớn huyết tương tại Anh [5].

• Corticosteroid

Corticosteroid được sử dụng rộng rãi song hành cùng thay huyết tương trong giai đoạn cấp của TTP. Corticosteroid liều cao đường tĩnh mạch giúp cải thiện kết quả điều trị và có ít tác dụng phụ. Liều khuyên dùng là  Methylprednisolone 1 g/ngày trong vòng 3 ngày, liều đầu tiên ngay sau khi kết thúc đợt thay huyết tương đầu tiên.  Tuy nhiên, chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào cho thấy Corticosteroid kết hợp với thay huyết tương có hiệu quả hơn thay huyết tương đơn thuần [5].

• Rituximab

Trước đây, Rituximab được đề cập đến như là một điều trị thay thế khi bệnh nhân không đáp ứng với thay huyết tương và Corticosteroid, hoặc trong TTP tái phát. Tuy nhiên, hiện nay Rituximab được coi như một điều trị hàng đầu (first-line) cho bệnh nhân TTP [6]. Một nghiên cứu tiến cứu, đa trung tâm cho thấy Rituximab làm giảm số lần thay huyết tương cần thiết để đạt lui bệnh, giảm thời gian nằm viện, và giảm nguy cơ tái phát tới 80%. Liều Rituximab khuyến cáo trong TTP là 375 mg/m² da mỗi tuần trong vòng 4 tuần. Liều dùng có thể tăng lên 8 liều trên bệnh nhân đáp ứng chậm [6].

Cần lưu ý rằng nồng độ Rituximab trong máu sẽ giảm sau thay huyết tương. Vì vậy, cần thay huyết tương sau dùng Rituximab ít nhất 4 giờ [5]. Có thể tăng tần suất sử dụng Rituximab lên mỗi 3-4 ngày để giảm ảnh hưởng của thay huyết tương. Rituximab cần thời gian để có tác dụng, do đó nên sử dụng Rituximab càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán TTP. Nghiên cứu cho thấy Rituximab dùng trong 3 ngày đầu cho kết quả tốt hơn dùng sau 3 ngày [6].

Ngoài vai trò trong giai đoạn cấp, Rituximab còn có thể dùng để dự phòng tái phát. Nếu bệnh nhân có giảm hoạt độ ADAMTS13 kéo dài, có chỉ định dùng Rituximab để dự phòng [6].

• Điều trị hỗ trợ
• Thuốc kháng kết tập tiểu cầu và kháng đông dự phòng

Aspirin liều thấp (75 mg/ngày) khi tiểu cầu >50G/L có thể làm tăng tỉ lệ sống còn trong giai đoạn đầu của bệnh, tuy nhiên chưa có nhiều bằng chứng. Clopidogrel có thể được sử dụng nếu bệnh nhân dị ứng với Aspirin [5], [6].

Bệnh nhân TTP có yếu tố nguy cơ lớn đối với huyết khối tĩnh mạch sâu. Vì vậy, kháng đông dự phòng, Heparin trọng lượng phân tử thấp, có thể được sử dụng khi tiểu cầu>50 G/L [5].

• Điều trị hỗ trợ khác

Truyền hồng cầu có thể cần thiết khi Hemoglobin xuống dưới 70 g/L.Tuy nhiên, đối với bệnh nhân bị ảnh hưởng về tim mạch, ngưỡng truyền hồng cầu cao hơn [5].

Truyền tiểu cầu là chống chỉ định trong TTP, trừ trường hợp chảy máu đe dọa tính mạng [5].

Trong giai đoạn tán huyết cấp, Acid Folic cần được bổ sung với liều 5 mg/ngày [5].

Tiêm ngừa viêm gan siêu vi B cần được tiến hành trên bệnh nhân khi đạt được ngưỡng tiểu cầu 50 G/L [5]. Điều trị dự phòng viêm gan siêu vi B đối với bệnh nhân đã có tiếp xúc và dùng thuốc chế miễn dịch có thể cần thiết (Ví dụ Lamivudine 100 mg uống mỗi ngày trong vòng 6 tháng từ lần cuối sử dụng Rituximab) [6].

Đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm cần thiết cho việc thay huyết tương. Vị trí khuyến cáo là tĩnh mạch cảnh trong vì giảm nguy cơ nhiễm trùng. Tuy nhiên trong trường hợp tiểu cầu <20 G/L, có thể sử dụng đường tĩnh mạch đùi. Catheter tĩnh mạch cảnh trong cần thay mỗi 7 ngày, trong khi  catheter tĩnh mạch đùi cần thay mỗi 48 giờ [6].

• Điều trị thay thế

Các thuốc ức chế miễn dịch khác như Ciclosporine A, Tacrolimus, Vincristine, Cyclophosphamide hoặc chưa có nhiều bằng chứng về tác dụng, hoặc có quá nhiều tác dụng phụ [5]. Trong một nghiên cứu, Ciclosporine A (2-3 mg/kg 2 lần mỗi ngày) kết hợp với thay huyết tương giúp đạt lui bệnh đến 89%, tuy nhiên 14% bệnh nhân tái phát khi vẫn đang dùng Ciclosporine A, và 33% bệnh nhân tái phát sau khi kết thúc 6 tháng điều trị Ciclosporine A. Tacrolimus có thể dùng nếu bệnh nhân suy thận, nhưng không thể dùng lâu dài vì nhiều tác dụng phụ [5]. Vicristine và Cyclophosphamide, những thuốc trong quá khứ dùng để điều trị TTP tái phát hoặc kháng trị, hiện còn ít giá trị do tính hiệu quả và an toàn hơn của Rituximab [6].

Cắt lách có thể được cân nhắc khi hết giai đoạn cấp của TTP, vì cắt lách trong giai đoạn cấp có thể dẫn đến tử vong trong 40% trường hợp, nhưng hiệu quả tương đối hạn chế [5].

• Kháng thể đơn dòng kháng vWF (Caplacizumab)

Kháng thể đơn dòng kháng vWF tác động thông qua việc gắn vào đầu N tận trong vùng A1 của vWF, ngăn chặn sự tương tác giữa vWF và tiểu cầu, từ đó ngăn chặn sự hình thành huyết khối. Hiện tại chất này vẫn còn đang được thử nghiệm lâm sàng [6].

Số lượng tiểu cầu trở về bình thường sau trung bình 11 chu kì thay huyết tương, có thể từ 4-55 chu kì [7]. LDH trở về bình thường sau tiểu cầu khoảng 9 ngày, và việc tăng LDH kéo dài không phải là dấu hiệu đáng tin cậy để xác định nguy cơ tái phát [7]. Tái phát sớm được định nghĩa là tái phát <30 ngày từ khi lui bệnh. 25-50% bệnh nhân có tái phát sớm trong vòng 2 tuần từ khi lui bệnh và cần thay huyết tương thêm [7]. Một số tái phát lặp đi lặp lại trong vòng vài tháng. Lui bệnh kéo dài >30 ngày đạt được ở khoảng 80% bệnh nhân [7].

Tái phát muộn xảy ra với khoảng 1/3 bệnh nhân được điều trị bằng thay huyết tương và Corticosteroid trong vòng 2 năm kể từ khi lui bệnh. Đa số tái phát trong năm đầu tiên, nhưng đã có trường hợp tái phát sau 13 năm [7].

Biến chứng của điều trị như biến chứng nặng liên quan đến catheter hay thay huyết tương xảy ra trong 26% trường hợp, bao gồm tràn khí màng phổi, chảy máu, thủng tim, huyết khối trong catheter, huyết khối sâu hay nhiễm trùng. Phản ứng dị ứng với huyết tương xảy ra trên 1/3-2/3 bệnh nhân. Biến chứng nặng do huyết tương bao gồm co thắt phế quản, phản ứng phản vệ, tụt huyết áp, giảm oxy… xảy ra ở khoảng 4% bệnh nhân [7].

Tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân TTP được thay huyết tương là 10-20%. Hầu hết các trường hợp tử vong xảy ra trong vòng vài ngày sau khi có biểu hiện, và gần như tất cả xảy ra trong tháng đầu tiên. Di chứng của TTP có thể bao gồm giảm chất lượng cuộc sống và suy giảm nhận thức kéo dài ở nhiều bệnh nhân, rối loạn thần kinh dai dẳng nghiêm trọng trong 5% đến 13 % bệnh nhân, suy thận mạn trong gần 25% bệnh nhân, suy thận phụ thuộc chạy thận nhân tạo trong 3-8% bệnh nhân [7].

KẾT LUẬN

TTP từ lâu đã được xác định là một bệnh lý cấp cứu phức tạp và nguy hiểm. Trong vài thập niên qua, đã có nhiều tiến bộ trong việc làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh, phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh. Điều này dẫn đến việc cải thiện đáng kể tỉ lệ tử vong và di chứng của bệnh. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong trong TTP còn cao, và vẫn còn tồn tại nhiều khó khăn trong việc chẩn đoán và điều trị TTP. Trong tương lai, đang có nhiều hướng nghiên cứu hứa hẹn sẽ giúp cải thiện hơn nữa việc xử trí bệnh lý này, từ đó giúp bệnh có tiên lượng tốt hơn.