TÓM TẮT
Hiện nay, cả thế giới đang phải đối mặt với một trong những trận đại dịch tồi tệ nhất trong lịch sử, dịch covid-19. Đối với những bệnh nhân covid-19 nhập viện, bên cạnh tử vong nội viện thì vấn đề tái nhập viện trên những bệnh nhân có thể xuất viện cũng là một vấn đề đáng quan tâm.
Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân covid-19 tái nhập viện do suy hô hấp đáp ứng với corticoid.
GIỚI THIỆU
Bệnh covid-19, gây ra bởi virus SARS-CoV-2 là một bệnh lý đã và đang gây ra nhiều hậu quả cả về người lẫn về vật chất trên toàn thế giới dù ngày càng có nhiều phương pháp phòng ngừa cũng như điều trị mới ra đời. Đối với những bệnh nhân covid-19, corticoid đã chứng minh được vai trò của nó trong việc cải thiện tiên lượng tử vong khi được sử dụng đúng chỉ định. Ban đầu, chúng ta phần lớn chỉ quan tâm đến những bệnh nhân nhập viện lần đầu. Tuy nhiên, càng về sau thì các vấn đề trên bệnh nhân covid-19 được xuất viện cũng ngày càng được quan tâm. Bên cạnh những di chứng trên bệnh nhân covid-19 thì vấn đề tái nhập viện cũng là một vấn đề quan trọng. Tỷ lệ bệnh nhân covid-19 tái nhập viện là bao nhiêu?, đâu là yếu tố nguy cơ của tái nhập viện?, nguyên nhân tái nhập viện thường gặp là gì? và corticoid có vai trò trên bệnh nhân tái nhập viện hay không?… là những câu hỏi được đặt ra. Thông qua ca lâm sàng này, chúng tôi cũng đưa ra vài bàn luận về những câu hỏi nêu trên.
Từ khóa: covid-19, SARS-CoV-2, corticoid.
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ, 46 tuổi, nhập viện vì khó thở
Bệnh nhân đã từng được chẩn đoán viêm phổi do SARS-CoV-2 mức độ nặng, suy hô hấp điều trị tại bệnh viện 1 tháng và đã xuất viện cách lần nhập viện này 1 tháng.
Bệnh nhân sau khi xuất viện về nhà thì khỏe, không khó thở, không thở oxy tại nhà.
1 tuần trước nhập viện, bệnh nhân sốt, ho khan, khó thở tăng dần nên nhập viện.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không đau ngực, không đau đầu, không nôn, không buồn nôn, tiểu vàng trong không gắt buốt, tiêu phân vàng đóng khuôn.
Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường type 2 từ lần nhập viện trước, điều trị thuốc uống không rõ loại.
Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý khác, tiền căn hút thuốc, uống rượu hay dị ứng trên bệnh nhân này.
Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh, bứt rứt, kích thích, khó thở nhiều.
M: 110 lần/phút; HA: 140/90 mmHg; Nhịp thở: 24 lần/phút, thở co kéo cơ hô hấp phụ; T : 37oC
SpO2: 77%/ khí trời – 97%/oxy mask có túi dự trữ không thở lại 10 l/p
Cân nặng: 62 kg, Chiều cao: 155 cm, BMI: 25.8 kg/m2
Lưỡi dơ
Tim đều, rõ, không âm thổi và tiếng tim bất thường
Phổi ran nổ rải rác 2 phổi
Bụng mềm, không điểm đau, gan lách không sờ chạm
Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị
Xét nghiệm lúc nhập viện:
Công thức máu:
WBC: 7.30 G/L; Neutrophil: 5.57; Lymphocyte: 1.29; Hgb: 127 g/l; PLT: 280 G/L
D-Dimer: 1509 ng/ml
KMĐM: pH/ pCO2/ pO2/ HCO3-: 7.47/ 37.8/ 49/ 27.5
BUN: 12 mg/dl; Creatinine: 0.47 mg/dl
eGFR: 118.45 ml/ph/1.73m2
CK-MB: 28.98 U/L; Troponin I: 0.006 ng/ml
Natri máu: 132 mmol/L; K: 3.6 mmol/l
Realtime-RT PCR SARS-CoV-2 âm tính
ECG: nhịp nhanh xoang
CT scan động mạch phổi: chưa ghi nhận huyết khối các nhánh lớn động mạch phổi. Ghi nhận tổn thương đông đặc, kính mờ kèm dày vách liên tiểu thùy lan tỏa 2 phổi
Chẩn đoán lúc nhập viện:
Viêm phổi nặng có yếu tố nguy cơ vi khuẩn đa kháng – Suy hô hấp – Hậu covid-19 – Đái tháo đường type II
Điều trị ban đầu:
Thở oxy mask có túi dự trữ không thở lại 10 l/p
Kháng sinh: Meropenem, teicoplanin và colistin
Kháng đông: Enoxaparine 40mg TDD/24h
Kiểm soát đường huyết bằng insulin
Ngày thứ 3 sau nhập viện:
Bệnh nhân còn khó thở nhiều ngay cả khi nghỉ ngơi, suy hô hấp không cải thiện, SpO2 dao động khoảng 88%-92%/oxy mask 10l/p. Tình trạng ho không thay đổi, bệnh nhân không xuất hiện sốt hay đau ngực.
WBC: 10.56
D-Dimer: 1286
Bệnh nhân được bổ sung methylprednisolone 40mg x 2 TMC/ngày, đồng thời được thực hiện thêm các marker viêm, kết quả như sau:
CRP: 42 mg/L; LDH: 761 U/L; IL-6: 22.27 pg/ml; Ferritin: 2847 ng/ml
Bệnh nhân cũng được chỉ định thực hiện siêu âm tim, AFB dịch dạ dày và PCR Pneumocystis carinii (jiroveci) dịch dạ dày. Siêu âm tim chưa ghi nhận bất thường, các kết quả AFB và PCR Pneumocystis carinii (jiroveci) dịch dạ dày âm tính.
Bệnh nhân không được thay đổi điều trị về mặt kháng sinh.
Sau 2 ngày bổ sung corticoid:
Bệnh nhân giảm khó thở nhiều, bệnh nhân có thể giảm liều oxy còn thở oxy mask 6 l/p, SpO2: 97%
Các marker viêm cải thiện:
CRP: 14.2 mg/L; LDH: 555 U/L; IL-6: 2.61 pg/ml; Ferritin: 1735.8 ng/ml
Sau 8 ngày bổ sung corticoid:
Bệnh nhân giảm khó thở nhiều, chỉ còn khó thở khi vận động mạnh, bệnh nhân giảm xuống còn thở oxy canula 1l/p, SpO2: 95%
Các marker viêm cải thiện rõ rệt:
CRP: 0.3 mg/L; LDH: 439 U/L; IL-6: <1.5 pg/ml; Ferritin: 1536 ng/ml
Bệnh nhân sau đó được cho xuất viện và thở oxy canula 1l/p tại nhà. Bệnh nhân tiếp tục được điều trị corticoid tại nhà với methylprednisolone 16mg uống/ngày.
Trong suốt quá trình nằm viện, bệnh nhân được thực hiện xét nghiệm Realtime-RT PCR SARS-CoV-2 3 lần đều cho kết quả âm tính.
THẢO LUẬN
ĐẠI CƯƠNG VỀ VIRUS SARS-CoV-2
Tính từ cuối năm 2019 đến nay, đã 2 năm trôi qua và thế giới vẫn phải đang đối mặt với một trận đại dịch vô cùng khủng khiếp, dịch covid-19. Bệnh covid-19 được gây ra bởi virus SARS-CoV-2, được phát hiện đầu tiên tại thành phố Vũ Hán của Trung Quốc và sau đó đã nhanh chóng lan rộng trên toàn cầu và đã và đang gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng.
Virus SARS-CoV-2 thuộc họ virus Corona. Trước đây cũng đã từng có 2 loại virus thuộc họ này gây ra những trận dịch lớn trên thế giới bao gồm virus MERS-CoV và virus SARS-CoV.
Virus SARS-CoV-2 khi xâm nhập vào cơ thể người có thể gây bệnh từ mức độ không triệu chứng, mức độ nhẹ đến mức độ nặng, nguy kịch và tử vong. Virus có thể gây tổn thương nhiều cơ quan khác nhau thông qua cơ chế tác động trực tiếp lẫn thông qua phản ứng miễn dịch bị rối loạn của chính cơ thể người bệnh từ đó gây ra những tổn hại nghiêm trọng trên các hệ cơ quan, đặc biệt là hệ hô hấp dẫn đến tử vong.
Mặc dù đã và đang có nhiều tiến bộ trong điều trị cũng như trong phòng ngừa tuy nhiên virus SARS-CoV-2 vẫn đang là một thách thức lớn không chỉ riêng cho ngành y tế trên toàn thế giới đặc biệt là khi các biến chủng mới xuất hiện ngày càng nhiều làm giảm đi hiệu quả bảo vệ của vaccine.
VAI TRÒ CỦA CORTICOID TRÊN BỆNH NHÂN COVID-19
Như đã nói ở trên thì phản ứng viêm đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của virus SARS-CoV-2. Về mặt lý thuyết thì thuốc ức chế miễn dịch khi ức chế hoặc làm giảm được phản ứng viêm trong cơ thể thì sẽ cải thiện được diễn tiến và cải thiện được tiên lượng bệnh. Tuy nhiên trong các thuốc ức chế miễn dịch thì không phải bất cứ loại thuốc nào cũng có hiệu quả cũng như không phải được dùng trong bất cứ thời điểm nào của bệnh cũng mang lại hiệu quả, thậm chí có thể gây hại. Ở giai đoạn đầu, khi miễn dịch của cơ thể đóng vai trò quan trọng trong việc thải trừ virus thì các thuốc ức chế miễn dịch có thể không mang lại hiệu quả mà còn có thể gây ra tác dụng có hại về sau. Ở giai đoạn sau, khi các phản ứng viêm bất thường đóng vai trò quan trọng thì các thuốc ức chế miến dịch mới mang lại hiệu quả.
Quay trở lại vai trò của corticoid trên bệnh nhân covid-19, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra hiệu quả cải thiện tiên lượng tử vong của corticoid mà trong đó lớn nhất là nghiên cứu RECOVERY. Trong nghiên cứu này, những bệnh nhân nặng cần thở oxy hoặc cần được hỗ trợ thông khí là những bệnh nhân có cải thiện tiên lượng tử vong khi được điều trị bằng dexamethasone 6mg/ngày trong tối đa 10 ngày [11]. Từ nghiên cứu này cũng như nhiều nghiên cứu khác mà những bệnh nhân covid-19 có suy hô hấp là những bệnh nhân có chỉ định sử dụng corticoid [7],[11],[12]. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân covid-19 nhập viện mà không có suy hô hấp corticoid không phải là hoàn toàn không có vài trò. Theo hướng dẫn của Bộ Y Tế thì những bệnh nhân covid-19 nhập viện mức độ trung bình và mức độ nặng không có suy hô hấp cần thở oxy hay hỗ trợ hô hấp vẫn có chỉ định sử dụng corticoid [1]. Nhìn lại hướng dẫn của WHO trong việc sử dụng corticoid trên bệnh nhân covid-19 thì chỉ định sử dụng corticoid của WHO cũng không chỉ giới hạn trên những bệnh nhân cần thở oxy hay cần hỗ trợ hô hấp [13]. Đối với những bệnh nhân này, một mặt phản ứng viêm bất lợi vẫn xảy ra, một mặt mức SpO2 hay PaO2 nền trước đó của bệnh nhân cũng không thể xác định được nên một mức SpO2 hay PaO2 của bệnh nhân ở thời điểm nhập viện giảm thấp dù chưa đến mức cần phải thở oxy hay hỗ trợ hô hấp cũng không thể loại trừ được đã có một tình trạng giảm so với mức nền trước đó của bệnh nhân.
BỆNH NHÂN HẬU COVID-19 TÁI NHẬP VIỆN
Bệnh nhân covid-19 sau khi xuất viện thường có những di chứng về cả mặt thể chất lẫn tinh thần bên cạnh nguy cơ tái nhập viện trở lại. Tái nhập viện trên bệnh nhân covid-19 là một vấn đề đáng lưu tâm bởi tần suất không phải thấp cũng như bệnh nhân tái nhập viện trở lại sau xuất viện vẫn có nguy cơ diễn tiến nặng và tử vong. Tỷ lệ bệnh nhân covid-19 tái nhập viện thay đổi rất rộng theo kết quả của các nghiên cứu khác nhau, dao động từ 1% đến 48% [2],[3],[4],[8],[9],[10],[14]. Lí do có sự khác biệt lớn như vậy là do các nghiên cứu khác nhau được thực hiện trong thời gian, hoàn cảnh khác nhau với các đặc điểm dân số khác nhau. Theo thời gian, các phương pháp điều trị ngày càng cải thiện, tỷ lệ bệnh nhân tử vong giảm, tỷ lệ xuất viện tăng sẽ làm tăng tỷ lệ bệnh nhân tái nhập viện. Bên cạnh đó, các yếu tố như xuất viện sớm, điều kiện kinh tế xã hội, thời gian theo dõi của nghiên cứu… cũng sẽ ảnh hưởng đến tỷ lệ tái nhập viện. Có nghiên cứu chỉ ra rằng trong vòng 30 ngày sau xuất viện, tỷ lệ tái nhập viện của những bệnh nhân covid-19 là khoảng 4.5% [14]. Còn nếu tính trong vòng 60 ngày kể từ khi xuất viện thì con số này có thể dao động từ khoảng 9% đến 19.9% tùy nghiên cứu [4],[8].
Các yếu tố nguy cơ của tái nhập viện trên bệnh nhân covid-19
Có nhiều yếu tố nguy cơ của tái nhập viện trên bệnh nhân covid-19 được xác định thông qua các nghiên cứu khác nhau bao gồm lớn tuổi hay có các bệnh lý nền như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, ung thư, ghép tạng, bệnh thận mạn, béo phì… [2],[5],[6],[8],[9],[10],[14]. Ngoài ra, nồng độ creatinine máu ≥ 1.2mg/dl trong lần nhập viện trước cũng có liên quan đến tăng tỷ lệ tái nhập viện [8]. Nếu chỉ tính riêng mức độ nặng của bệnh nhân trong đợt nhập viện trước thì mối liên hệ của nó với tỷ lệ tái nhập viện trên bệnh nhân covid-19 là chưa rõ ràng [5],[6],[9]. Đối với thời gian nằm viện trong lần nằm viện trước, các nghiên cứu khác nhau cho các kết quả khác nhau. Có nghiên cứu chỉ ra rằng thời gian nằm viện ngắn trong lần nằm viện trước làm tăng tỷ lệ tái nhập viện nhưng cũng có nghiên cứu chỉ ra rằng thời gian nằm viện kéo dài trong lần nằm viện trước làm tăng tỷ lệ tái nhập viện trên bệnh nhân covid-19 [2],[5],[8],[14]. Lí giải được đưa ra chính là những bệnh nhân có thơì gian nằm viện ngắn bao gồm cả những bệnh nhân được xuất viện quá sớm khi tình trạng bệnh nhân chưa ổn đinh, ngược lại những bệnh nhân có thời gian nằm viện kéo dài bao gồm phần lớn những bệnh nhân nặng, có nhiều bệnh lý nền đi kèm. Tất cả những điều này đều làm tăng tỷ lệ tái nhập viện.
Đối với trường hợp mà chúng tôi báo cáo, bệnh nhân của chúng tôi có yếu tố nguy cơ là đái tháo đường và có thể là cả thời gian nằm viện kéo dài trong lần nằm viện trước.
Các nguyên nhân tái nhập viện trên bệnh nhân covid-19
Các nguyên nhân tái nhập viện của bệnh nhân covid-19 cũng thay đổi khác nhau tùy nghiên cứu. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng phần lớn bệnh nhân covid-19 tái nhập viện do các nguyên nhân liên quan đến covid-19 nhưng cũng có nhiều nghiên cứu ghi nhận kết quả ngược lại [2],[4],[6],[9],[14]. Nếu thời gian tái nhập viện càng sớm, đặc biệt khi bệnh nhân tái nhập viện trong vòng 14 ngày thì phần lớn đều do liên quan đến covid-19 [2],[6]. Trong một nghiên cứu được thực hiện trên 1062 bệnh nhân covid-19, có 4.5% bệnh nhân tái nhập viện trong vòng 30 ngày và 3 nguyên nhân tái nhập viện nhiều nhất bao gồm suy hô hấp giảm oxy máu, thuyên tắc huyết khối và nhiễm trùng huyết với tỷ lệ lần lượt là 68.8%, 12.5% và 6.3% [14]. Trong một nghiên cứu khác dựa trên 2179 bệnh nhân, tỷ lệ tái nhập viện của bệnh nhân covid-19 trong vòng 60 ngày là 19.9% [4]. Các chẩn đoán phổ biến nhất của bệnh nhân khi tái nhập viện bao gồm covid-19, nhiễm trùng huyết, viêm phổi và suy tim với tỷ lệ lần lượt là 30.2%, 8.5%, 3.1% và 3.1% [4].
Về xét nghiệm PCR SARS-CoV-2, tỷ lệ dương tính cũng thay đổi trong các nghiên cứu. Đến thời điểm hiện tại, việc hiểu rõ mối liên quan giữa kết quả xét nghiệm PCR SARS-CoV-2 và mức độ biểu hiện bệnh kể cả ở bệnh nhân nhập viện lần đầu và bệnh nhân tái nhập viện vẫn chưa được hiểu hết. Phản ứng viêm vẫn có thể kéo dài trên bệnh nhân đã có xét nghiệm âm tính nhiều lần. Đối với những bệnh nhân lớn tuổi hoặc bệnh nhân có hệ thống miễn dịch bị suy giảm do các nguyên nhân khác nhau làm giảm khả năng thải trừ virus, virus SARS-CoV-2 có thể tồn tại lâu dài trong cơ thể và gây ra những bất thường trên đáp ứng miễn dịch của cơ thể dẫn đến những tổn hại kéo dài trên cơ quan đích mà trong đó quan trọng là tại phổi. Trong khi đó, xét nghiệm PCR SARS-CoV-2 có thể cho kết quả âm tính giả hoặc đơn giản nó chỉ phản ánh được một sự âm tính của virus ở đường hô hấp trên nơi bệnh phẩm được lấy để làm xét nghiệm mà không phản ánh được hết toàn bộ virus ở cả đường hô hấp dưới hay trong cơ thể vì đa phần bệnh nhân chỉ được lấy mẫu bệnh phẩm xét nghiệm từ đường hô hấp trên. Trong trường hợp mà chúng tôi báo cáo, bệnh nhân có xét nghiệm Realtime-RT PCR SARS-CoV-2 được thực hiện nhiều lần đều âm tính nhưng phản ứng viêm của bệnh nhân vẫn còn diễn tiến và gây tổn thương cho các cơ quan trong cơ thể mà cụ thể ở trường hợp này là tại phổi. Bệnh nhân của chúng tôi ban đầu không đáp ứng với kháng sinh nhưng sau khi bệnh nhân được điều trị bằng corticoid thì đã có cải thiện ngoạn mục về cả lâm sàng lẫn cận lâm sàng bao gồm các biểu hiện trên x quang cũng như các marker viêm.
KẾT LUẬN
Tái nhập viện trên bệnh nhân covid-19 là một vấn đề đáng lưu tâm và trong đó, các nguyên nhân liên quan đến covid-19 nói chung và suy hô hấp nói riêng là những nguyên nhân thường gặp.
Corticoid có vai trò không chỉ trên bệnh nhân covid-19 nhập viện lần đầu mà còn cả trên bệnh nhân tái nhập viện khi phản ứng viêm chưa ổn định.
