TÓM TẮT
Chấn thương xuyên thấu xoang cạnh mũi và hốc mắt gây ra do dị vật là hiếm gặp, đặc biệt là khi dị vật có đầu tù và bản rộng. Có nhiều loại dị vật đã được ghi nhận trong các báo cáo, bao gồm thủy tinh, kim loại, gỗ, đạn và bàn chải đánh răng. Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân nam 22 tuổi được đưa đến phòng cấp cứu trong tình trạng có dị vật đâm xuyên qua hốc mắt (P) vào xoang hàm (P), xuyên qua thành trong xoang hàm (P) vào hốc mũi (P). Dị vật được lấy qua đường nội soi mũi xoang mở xoang hàm (P) thám sát kiểm tra.
Từ khóa: mũi xoang, dị vật, hốc mắt, xoang hàm
GIỚI THIỆU
Dị vật là bệnh cảnh thường gặp trong thực hành lâm sàng tai mũi họng, và thường được phát hiện ở hốc mũi, tai và họng. Dị vật ở xoang cạnh mũi là rất hiếm gặp, đặc biệt hiếm gặp ở xoang trán và xoang sàng so với xoang hàm và xoang bướm [8]. Dị vật vùng hàm mặt chủ yếu có nguồn gốc chủ yếu là do chấn thương, và chúng có thể xảy ra trực tiếp do hậu quả của một sang chấn từ bên ngoài đến xoang liên quan hoặc gián tiếp qua chấn thương ổ mắt hoặc khẩu cái [7]. Dị vật cũng có thể gây biến chứng ở mắt ví dụ như song thị, rối loạn vận nhãn, giảm thị lực, viêm mô tế bào và áp xe. Tình trạng này cũng có thể dẫn đến các biến chứng mũi xoang chẳng hạn như nghẹt mũi, chảy mũi nhầy đục, giảm khứu giác và chảy dịch não tủy ở mũi[5]. Dị vật phát hiện ở ổ mắt, hố sọ trước, hay xoang cạnh mũi có thể là các vật liệu khác nhau chẳng hạn như bút chì, gỗ, nhựa, thủy tinh, kim loại và đạn [1],[2],[10]. Dị vật có thể được chẩn đoán rõ ràng sau một chấn thương hoặc phát hiện khi bệnh nhân đi khám vì viêm mũi xoang dai dẳng hoặc một cách tình cờ thông qua một hình ảnh Xquang. Ctscan là một công cụ chẩn đoán hình ảnh học rất hữu ích cho những trường hợp dị vật này. Phương pháp điều trị cho các trường hợp này phụ thuộc vào kích thước, hình dạng, cấu tạo và vị trí của dị vật, cũng như mức độ và vị trí của chấn thương bên ngoài [11].
Sau đây là báo cáo về một trường hợp dị vật phát hiện ở ổ mắt và xoang cạnh mũi, gây ra do một chấn thương xuyên thấu qua vùng quanh ổ mắt. Dị vật được lấy ra bằng phẫu thuật nội soi mà không cần rạch da phía ngoài.
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân: Nam, 22 tuổi
Lý do vào viện: dị vật hốc mắt (P)
Bệnh sử:
BN đang nhậu cùng bạn bè vào buổi tối trước nhập viện 1 ngày. Tại đây BN có gây gổ, đánh nhau và bị đâm bằng cây đũa nhựa bị gãy vào mắt (P). Sau đó, BN đi khám bệnh viện chuyên khoa Mắt, đo thị lực mắt (P) 4/10, chụp MRI: dị vật xuyên hốc mắt (P) qua xoang hàm sàng (P) đến thành hầu (P), chưa thấy xuyên thủng các cơ vận nhãn hay chèn ép, tổn thương thị thần kinh hậu cầu. BN được chuyển đến bệnh viện chuyên khoa Tai Mũi Họng.
Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt, không nhức đầu, không chóng mặt, không nôn ói
Dị vật là chiếc đũa nhựa màu vàng bị gãy, đầu ngoài nằm ở bờ dưới hốc mắt (P)
Không giới hạn vận nhãn
Cận lâm sàng :
- Nội soi mũi : vòm có đọng nhầy + máu đông, chưa thấy đầu trong của dị vật
- CT scan: dị vật dài # 8cm xuyên vào hốc mắt (P) ở bờ dưới nhãn cầu (P), xuyên qua phần trong sàn hốc mắt (P) vào xoang hàm (P), xuyên qua thành trong xoang hàm (P) vào hốc mũi (P) ở cửa mũi sau, có ít khí trong hốc mắt (P), có ít dịch trong xoang hàm (P)
Xét nghiệm máu:
Bạch cầu: 10.66 x 10^9/L; %Neu: 93.6%
Điều trị:
Bệnh nhân được nhập viện và truyền kháng sinh Ceftazidim và kháng viêm Methylprednisolone. Bệnh nhân được lên chương trình phẫu thuật nội soi mũi xoang thám sát lấy dị vật, có sự phối hợp giữa BS Tai Mũi Họng và BS Mắt.
Tường trình phẫu thuật:
– Mở xoang hàm (P):
+ Lấy bỏ mỏm móc, mở rộng lỗ thông xoang hàm, thấy dị vật là cây đũa đi từ sàn hốc mắt đến bóng sàng ra cửa mũi sau. Đầu tận của dị vật ở vòm => lấy dị vật dài # 8cm.
Thành trong hốc mắt lộ một phần bao ổ mắt, mất một phần xương giấy. BS Mắt kiểm tra không thấy lộ các cơ trực.
– Đặt spongel khe giữa
– Sát trùng da dưới ổ mắt. Khâu da bằng chỉ Nylon 4.0
Bệnh nhân được xuất viện sau mổ 5 ngày với tình trạng ổn định, mắt (P) phục hồi thị lực 10/10.
BÀN LUẬN
Chấn thương gây ra do dị vật có thể có nhiều biểu hiện khác nhau. Phẫu thuật lấy bỏ dị vật cũng đặt ra cho bác sĩ nhiều thử thách vì dị vật có thể dễ bị gãy trong quá trình phẫu thuật, khiến cho không thể lấy trọn được dị vật [6].
Khi chúng ta đánh giá một bệnh nhân nghi ngờ có dị vật ở ổ mắt và hốc mũi, điều quan trọng là cần khai thác kĩ lưỡng bệnh sử, triệu chứng và thăm khám lâm sàng. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân bị mất ý thức do chấn thương hoặc có dị vật mà không biểu hiện ra triệu chứng thì chẩn đoán xác định có thể bị chậm trễ [8],[13].
Trong các chấn thương xuyên thấu hốc mắt, hình ảnh học đóng một vai trò chính yếu để loại trừ dị vật trong ổ mắt, cũng như để xác định vị trí. Chụp cộng hưởng từ và Ctscan có thể là những phương tiện chẩn đoán được lựa chọn. Ctscan được xem là phương tiện hình ảnh hữu ích nhất, khi mà nó có thể xác định được vị trí, kích thước, hình dạng và cấu tạo của dị vật [12]. Đặc biệt trong trường hợp chấn thương xuyên thấu ổ mắt, hình ảnh học là rất quan trọng để xác định sự tồn tại của dị vật trong ổ mắt và vị trí của nó. Sự kết hợp các mặt phẳng ngang và mặt phẳng trán có thể tạo nên hình ảnh 3D giúp định vị chính xác mức độ chấn thương và tạo thuận lợi cho phẫu thuật lấy bỏ dị vật [3]. Tuy nhiên, xác định vị trí chính xác của dị vật không phải kim loại chẳng hạn như gỗ, nhựa hoặc thủy tinh trên Ctscan thì lại khó khăn hơn. Trong những trường hợp như vậy thì MRI có thể là một lựa chọn tốt hơn khi mà nó cho hình ảnh cấu trúc mô mềm rõ nét hơn. Vì vậy, trong trường hợp chấn thương vùng mặt và nghi ngờ có dị vật mà Ctscan không chẩn đoán được thì MRI sẽ là một công cụ chẩn đoán hữu ích cho bệnh nhân này [12].
Khi dị vật được phát hiện ở các xoang cạnh mũi thì cần phải được phẫu thuật lấy ra sớm để tránh các biến chứng nguy hiểm có thể xảy ra chẳng hạn như viêm xoang mạn tính, dò ra da, hình thành sỏi ở mũi, viêm màng não, và các cơn đau dai dẳng. Trong ca lâm sàng này, dị vật đã đâm xuyên qua ổ mắt vào xoang cạnh mũi và kết quả khám thị lực thấy có giảm thị lực mắt (P), do đó, việc lấy bỏ dị vật ra sớm càng trở nên quan trọng để có thể giải áp, phục hồi thị lực cho bệnh nhân cũng như ngăn ngừa các biến chứng liên quan đến mắt khác. Dị vật đâm xuyên qua ổ mắt và xoang hàm có thể được lấy ra qua đường hốc mắt hoặc qua đường xoang hàm, bằng nội soi hoặc mổ hở. Jagannath và cs [4] đã báo cáo một trường hợp dị vật kim loại lớn nằm ở hố dưới thái dương, xoang hàm và trần ổ mắt, được lấy ra qua đường xoang hàm. Thao tác xử lý nhẹ nhàng đối với đầu trong dị vật ở xoang hàm là rất hữu ích để xác định vị trí chính xác, bóc tách hợp lý ra khỏi các mô dính xung quanh.
Để có phương án phẫu thuật thích hợp cho bệnh nhân có dị vật, bác sĩ lâm sàng cần khai thác chi tiết các thông tin về dị vật, bao gồm vị trí, kích thước, hình dạng và cấu tạo, trước khi phẫu thuật [9]. Ngoài ra, bác sĩ lâm sàng cần tiến hành phẫu thuật xâm lấn tối thiểu khi lấy bỏ dị vật ở hốc mắt, mô ổ mắt, hay hốc mũi. Trong trường hợp bệnh nhân có vết rách hay đường dò, bác sĩ lâm sàng thường lấy bỏ dị vật thông qua vị trí vết thương. Trong trường hợp vết thương đã liền da, bác sĩ có thể lấy bỏ dị vật bằng cách tiếp cận khu vực của vết thương [14]. Trong ca lâm sàng này, dị vật được lấy bỏ qua đường tiếp cận nội soi, mà không phải bằng đường ngoài da bởi vì dị vật đã đi ngang qua bóng sàng ra đến cửa mũi sau. Quá trình lấy dị vật diễn ra an toàn cho bệnh nhân mà không gây ra biến chứng nào đặc biệt. Trong những trường hợp bệnh nhân có triệu chứng về mắt do dị vật đâm xuyên hốc mắt hoặc bệnh nhân có tổn thương nội sọ kèm theo thì quá trình phẫu thuật cần có sự phối hợp với các bác sĩ chuyên khoa lâm sàng khác, chẳng hạn như bác sĩ nhãn khoa và bác sĩ ngoại thần kinh.
KẾT LUẬN
Dị vật đâm xuyên qua hốc mắt và đi vào các xoang cạnh mũi là khá hiếm gặp. Các yếu tố như vị trí, kích thước, hình dạng và cấu tạo của dị vật cần được xem xét trước khi ra quyết định lựa chọn phương án phẫu thuật thích hợp. Lên kế hoạch phẫu thuật hợp lý sẽ giúp dự hậu sau mổ tốt hơn cũng như giữ được sự xâm lấn tối thiểu đến mô xung quanh. Sự phối hợp nhiều chuyên khoa bao gồm nhãn khoa, tai mũi họng và ngoại thần kinh, nếu cần, sẽ là rất hữu ích. Sớm lấy bỏ dị vật ra ngoài sẽ cho phép bệnh nhân có thể hồi phục thị lực tốt. Điều trị kháng sinh đầy đủ cũng là tối quan trọng để ngăn ngừa nhiễm trùng đến các cấu trúc quan trọng ở mắt.
