TÓM TẮT
Hội chứng xoang yên lặng (Silent sinus syndrome) hay còn có tên gọi bệnh xẹp xoang hàm mạn tính (Chronic maxillary atelectasis) là một bệnh đặc trưng bởi tình trạng viêm xoang hàm mạn tính không triệu chứng gây sụp của sàn ổ mắt, hậu quả làm tụt lõm hoặc hạ thấp nhãn cầu thứ phát. Triệu chứng đầu tiên đưa bệnh nhân đến khám bệnh là tụt lõm mắt, bệnh nhân thường đến bác sĩ chuyên khoa Mắt trước, sau đó được chuyển đến chuyên khoa Tai Mũi Họng. CT Scan mũi xoang là cận lâm sàng quan trọng nhất trong chẩn đoán và tiên lượng hội chứng xoang yên lặng. Hình ảnh CT Scan đặc trưng là sự co rút của xoang hàm một bên với các vùng tiêu xương khu trú làm hạ thấp trần ổ mắt gây sụp lõm và hạ thấp nhãn cầu so với bên bình thường. Phẫu thuật nội soi mũi xoang đã được chứng minh là một phương pháp an toàn và hiệu quả để điều trị hội chứng xoang yên lặng, thông qua mở rộng lỗ thông xoang hàm để thiết lập lại thông khí xoang bình thường. Trong lúc phẫu thuật nội soi, các phẫu thuật viên phải hết sức thận trọng khi tiếp cận vách mũi xoang do sự thay đổi cấu trúc giải phẫu, nếu không cẩn thận dễ làm tổn thương xương giấy và các cấu trúc bên trong ổ mắt. Phẫu thuật phục hồi sàn ổ mắt kết hợp với tái thiết lập lỗ thông xoang hàm vẫn còn bàn cãi.
GIỚI THIỆU
Hội chứng xoang yên lặng (silent sinus syndrome) là bệnh lý gây giảm liên tục thể tích xoang hàm do sự co rút hướng tâm của các vách xoang hàm (1). Hầu hết bệnh nhân không có các triệu chứng về mũi xoang hay tiền sử về bệnh lý mũi xoang kèm theo nhưng có biểu hiện với sự biến dạng đáng kể của xương ổ mắt gây lõm nhãn cầu (2). Thông thường, bệnh nhân đến gặp bác sĩ nhãn khoa để được đánh giá về sự bất đối xứng của mắt. Sau khi thăm khám và loại trừ các nguyên nhân phổ biến hơn gây bệnh lý nhãn khoa như các nguyên nhân do chuyển hóa, bệnh lý mắt hoặc thần kinh, thì chẩn đoán sẽ tập trung vào bất thường giải phẫu học. Điều này hướng bác sĩ nhãn khoa chỉ định chụp cắt lớp vi tính mũi xoang và phát hiện sự co rút của xoang hàm gây ra tình trạng tụt lõm nhãn cầu. Phẫu thuật nội soi mũi xoang là phương pháp an toàn và hiệu quả để điều trị hội chứng xoang yên lặng, thông qua mở rộng lỗ thông xoang hàm để thiết lập lại thông khí xoang bình thường.
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
- Bệnh nhân: Nam, 32 tuổi. Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng
- Lý do vào viện: tụt lõm mắt trái
- Bệnh sử:
Khoảng một tháng nay bệnh nhân nhận thấy mất cân đối hai bên mặt, mắt bên trái bị tụt lõm hơn so với bên phải, không kèm theo giảm thị lực. Bệnh nhân đi khám chuyên khoa Mắt, sau đó được chuyển đến chuyên khoa Tai Mũi Họng điều trị. Bệnh nhân đến khám bệnh viện chúng tôi với tình trạng nhãn cầu trái tụt lõm 3-4 mm so với bên phải, không nhìn đôi, thị lực 2 mắt 10/10, không hạn chế vận động nhãn cầu. Bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý tai mũi họng, hay tiền căn phẫu thuật mũi xoang và chấn thương vùng đầu mặt trước đó.
Bệnh nhân được chỉ định thực hiện nội soi mũi xoang kiểm tra. Qua nội soi, bác sĩ phát hiện có vẹo vách ngăn bên trái, bất thường cấu trúc khe giữa, mỏm móc và bóng sàng bị ép sát ra ngoài vào vách mũi xoang (hình 1).
Bệnh nhân tiếp tục được chụp CT Scan mũi xoang và sọ não. Trên phim ghi nhận hình ảnh co rút của xoang hàm bên trái, với các vùng tiêu xương khu trú và sự xâm nhập mô mỡ tăng quang ở hố chân bướm hàm. Sự co rút, giảm mật độ xương ở cả thành trong, thành sau và thành trên xoang hàm, làm hạ thấp trần ổ mắt gây sụp lõm và hạ thấp nhãn cầu so với bên phải. CT Scan cũng ghi nhận hình ảnh vẹo vách ngăn sang mũi trái (hình 2).
Chúng tôi tư vấn và giải thích cho bệnh nhân về chẩn đoán hội chứng xoang yên lặng, cũng như phương pháp điều trị tối ưu. Bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật nội soi mũi xoang mở xoang hàm trái, dẫn lưu xoang hàm trái được thực hiện dưới hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều (IGS) nhằm tránh làm tổn thương xương giấy và các cấu trúc trong ổ mắt (hình 3).
Bệnh nhân được tiếp tục theo dõi hậu phẫu hai ngày sau đó được cho xuất viện. Bệnh nhân được hẹn tái khám theo dõi sau phẫu thuật qua nội soi mũi xoang định kỳ. Sau 6 tháng theo dõi, mắt trái của bệnh nhân phục hồi giảm tụt lõm, lỗ thông xoang hàm bên trái được mở rộng, thoáng, dẫn lưu tốt.
THẢO LUẬN
Hội chứng xoang yên lặng (Silent sinus syndrome) là một bệnh đặc trưng bởi tình trạng viêm xoang hàm mạn tính không triệu chứng gây sụp của sàn ổ mắt, hậu quả làm tụt hoặc hạ thấp nhãn cầu thứ phát (2). Bác sĩ Montgomery là người đầu tiên báo cáo 2 trường hợp hội chứng xoang yên lặng với triệu chứng song thị và tụt lõm mắt liên quan đến sự biến dạng xoang hàm (3). Năm 1997, Kass đề xuất tên “bệnh xẹp xoang hàm mạn tính” (chronic maxillary atelectasis – CMA) và phân chia thành ba giai đoạn, với giai đoạn I và II mô tả sự biến dạng của xoang hàm mà chưa ảnh hưởng đến hốc mắt, giai đoạn thứ ba của CMA tương ứng với biểu hiện lâm sàng biến dạng hốc mắt theo định nghĩa của hội chứng xoang yên lặng (1). Bệnh thường gặp ở độ tuổi 30 và 40, tỉ lệ mắc ở nam và nữ ngang nhau, cũng như tỉ lệ mắc bệnh so sánh giữa bên phải và bên trái tương đương nhau (4).
Bất thường cấu trúc mũi xoang là yếu tố nguy cơ chính gây ra hội chứng xoang yên lặng , bao gồm vẹo vách ngăn mũi, bất thường cuốn mũi giữa (cong ngược, bóng khí…) và hẹp phức hợp lỗ thông khe giữa. Những bất thường giải phẫu này gây ra hiện tượng “van nắp” (flap-valve) làm tắc lỗ thông xoang hàm, tạo áp suất âm trong lòng xoang, dẫn đến biến dạng xoang (5). Một số nguyên nhân khác cũng gây ra hiện tượng tắc nghẽn này như phễu sàng lệch ngoài, cuốn giữa lệch ngoài, u nhầy hoặc polyp ở vị trí lỗ thông xoang hàm, niêm mạc mũi xoang viêm phù nề hoặc sự hiện diện của tế bào xoang sàng dưới ổ mắt làm hẹp lỗ thông xoang hàm (6). Quá trình mất thông khí xoang hàm tạo ra viêm niêm mạc mạn tính cấp độ thấp, thường không gây ra các triệu chứng mũi xoang, theo thời gian làm khử khoáng thứ phát dần thành xoang hàm và sàn ổ mắt, làm biến dạng sàn ổ mắt gây tụt lõm và hạ thấp nhãn cầu (7).
Hội chứng xoang yên lặng thường là một bệnh lý tiến triển chậm với thời gian từ vài tuần đến vài tháng để phát triển các dấu hiệu và triệu chứng. Tuy nhiên, một số báo cáo đã ghi nhận trường hợp cấp tính tiến triển nhanh trong một hoặc vài ngày. Thời gian tiến triển dài nhất được báo cáo là hai năm rưỡi, thời gian trung bình là từ 4 đến 8 tháng (4).
Triệu chứng phổ biến trong hội chứng xoang yên lặng là các triệu chứng về mắt, bao gồm tụt lõm và hạ thấp nhãn cầu. Bệnh nhân thường không có triệu chứng mũi xoang, những thay đổi trên khuôn mặt do biến dạng nhãn cầu là dấu hiệu làm bệnh nhân đi khám và phát hiện (8). Tụt lõm nhãn cầu thường gặp nhất chiếm 98% đến 100% các trường hợp với khoảng tụt lõm so với mắt đối diện từ 2 mm đến 6 mm, với trung bình là 3,4 mm. Hạ thấp nhãn cầu ít phổ biến hơn, chỉ được ghi nhận ở 53% bệnh nhân, mức độ hạ thấp dao động từ 1-6 mm, trung bình là 3,2 mm (4). Ngoài ra còn có thể gặp một số triệu chứng mắt khác như song thị, viêm túi lệ, hạ thấp mí mắt trên (sụp mi), hình ảnh mắt giả, hẹp khe mi mắt…(4) Song thị là triệu chứng trên thị lực phổ biến, được ghi nhận trong 28% đến 65% các trường. Cơ chế gây song thị là do hạn chế vận động của các cơ vận nhãn trên và dưới, vì sự thay đổi trục ổ mắt do nhãn cầu dịch chuyển làm rối loạn chức năng các cơ này (9). Một cơ chế phụ giải thích cho triệu chứng song thị là do cơ vận nhãn dưới bị xơ hóa. Đa số các trường hợp chỉ bị ảnh hưởng một bên, tuy nhiên cũng có trường hợp y văn ghi nhận bị hội chứng xoang yên lặng cả hai bên (10).
Chụp CT Scan mũi xoang là cận lâm sàng quan trọng cần thiết trong chẩn đoán và tiên lượng hội chứng xoang yên lặng. Hình ảnh CT Scan đặc trưng cho thấy sự co rút của xoang hàm một bên với các vùng tiêu xương khu trú và sự tăng cản quang ở hố chân bướm hàm do mật độ mô mỡ tăng sinh vào đây. Sự co rút thành trong và thành sau xoang hàm, hạ thấp trần ổ mắt làm sụp lõm và hạ thấp nhãn cầu so với bên bình thường. Hầu hết các tác giả mô tả hình ảnh khử khoáng loang lổ và giảm mật độ xương hoặc mỏng đi đáng kể của xương sàn ổ mắt. Ngoài ra, CT Scan có thể ghi nhận hình ảnh vẹo vách ngăn mũi, bất thường cuốn giữa (bóng khí, cong ngược) và hiếm hơn là hình ảnh co rút xoang sàng cùng bên (7).
Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng xoang yên lặng gồm 5 tiêu chí bao gồm: Sự tụt lõm và/hoặc hạ thấp nhãn cầu; Không có các triệu chứng của bệnh lý viêm mũi xoang; Hình ảnh CT Scan cho thấy sự co xẹp của xoang hàm; Không có tiền sử chấn thương ổ mắt; Không có dị tật bẩm sinh vùng mặt – ổ mắt (6). Chẩn đoán phân biệt của hội chứng xoang yên lặng bao gồm viêm xoang mạn tính, viêm tủy xương, lymphoma thể mũi, chấn thương ổ mắt, bệnh xơ cứng bì, giả nhãn cầu và teo cơ vận nhãn ổ mắt. Trường hợp teo cơ vận nhãn thường gặp trong bệnh lý viêm mạch đa u hạt thứ phát, xạ trị hoặc bệnh lý giả u xơ cứng (11).
Phương pháp điều trị hội chứng xoang yên lặng là phẫu thuật. Trước đây, phẫu thuật viên mở cửa sổ thành trước xoang hàm thông qua kỹ thuật Caldwell-Luc. Trong những năm gần đây, phẫu thuật nội soi mũi xoang phát triển và trở thành kỹ thuật phẫu thuật được ưa chuộng. Phẫu thuật nội soi mũi xoang đã được chứng minh là một phương pháp an toàn và hiệu quả để điều trị hội chứng xoang yên lặng, thông qua mở rộng lỗ thông xoang hàm để thiết lập lại thông khí xoang bình thường. Trong lúc phẫu thuật nội soi, các phẫu thuật viên phải hết sức thận trọng khi tiếp cận vách mũi xoang do sự thay đổi cấu trúc giải phẫu, nếu không cẩn thận dễ làm tổn thương xương giấy và các cấu trúc bên trong ổ mắt (12). Phẫu thuật phục hồi sàn ổ mắt kết hợp với tái thiết lập lỗ thông xoang hàm vẫn còn bàn cãi. Một số tác giả cho rằng sự hạ thấp hơn của sàn ổ mắt có thể tự phục hồi tự nhiên sau khi mở rộng lỗ thông tái tạo lại thông khí xoang hàm, giải quyết cơ chế áp lực âm trong xoang hàm (13). Những tác giả khác cho rằng phẫu thuật phục hồi sàn ổ mắt nên được thực hiện đồng thời (4). Đa số các tác giả khuyên nên đợi đến 6 tháng sau khi phẫu thuật nội soi mở xoang hàm dẫn lưu để quan sát mức độ phục hồi tự nhiên của ổ mắt trước khi đánh giá xem có cần thiết phẫu thuật phục hồi sàn ổ mắt. Đối với trường hợp bệnh nhân tụt lõm nhãn cầu nhẹ (1-2 mm) chỉ nên phẫu thuật mở xoang hàm đơn thuần mà không cần kết hợp phục hồi sàn ổ mắt. Ngược lại trong trường hợp tụt lõm nặng, nên kết hợp cả 2 kỹ thuật để điều trị nhằm giảm triệu chứng bệnh nhanh, giảm sự khó chịu của bệnh nhân, giảm nguy cơ biến chứng và thời gian nằm viện ít hơn so với phẫu thuật 2 thì (13).
KẾT LUẬN
Hội chứng xoang yên lặng đặc trưng bởi tình trạng viêm xoang hàm mạn tính không triệu chứng gây sụp sàn ổ mắt, làm tụt lõm hoặc hạ thấp nhãn cầu thứ phát. Bệnh thường bị bỏ sót do các triệu chứng đầu tiên giúp phát hiện thường liên quan đến mắt và thị giác nên cần nâng cao nhận thức của các bác sĩ nhãn khoa về hội chứng xoang yên lặng nhằm giúp bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị sớm hơn. Phẫu thuật nội soi mũi xoang đã được chứng minh là một phương pháp an toàn và hiệu quả để điều trị hội chứng xoang yên lặng, thông qua mở rộng lỗ thông xoang hàm để thiết lập lại thông khí xoang bình thường, nhưng cần thận trọng khi tiếp cận vách mũi xoang do sự thay đổi cấu trúc giải phẫu. Phẫu thuật phục hồi sàn ổ mắt kết hợp với tái thiết lập lỗ thông xoang hàm vẫn còn bàn cãi.
.
