TÓM TẮT
Thuyên tắc phổi là một bệnh lý phổ biến và gây gánh nặng to lớn trên y tế và kinh tế toàn cầu. Quản lý một bệnh nhân thuyên tắc phổi đòi hỏi phải phát hiện sớm trên lâm sàng, từ đó đưa ra được chiến lược quản lý nội viện cũng như phòng ngừa hiệu quả khi xuất viện.
Chúng tôi báo cáo ca lâm sàng thuyên tắc phổi trên người trẻ với những vấn đề liên quan đến chẩn đoán và xử trí ban đầu.
GIỚI THIỆU
Thuyên tắc phổi (pulmonary embolism – PE) là một tình trạng bệnh lý phổ biến, dẫn đến > 300.000 trường hợp nhập viện và > 100.000 trường hợp tử vong hàng năm tại Hoa Kỳ [1]. Thuyên tắc phổi cùng là 1 trong 5 nguyên nhân nhập viện thường gặp nhất tại phòng cấp cứu. Phân tầng nguy cơ một bệnh nhân thuyên tắc phổi là điều cần thiết để xác định được hướng điều trị và tiên lượng. Những hiệp hội tim mạch trên thế giới đều đã lần lượt đưa ra những hướng dẫn cụ thể trong quản lý một bệnh nhân thuyên tắc phổi từ lúc nhận diện cho đến khi được xuất viện và quản lý nguy cơ huyết khối tái phát sau này. Tuy vậy, trong thực hành lâm sàng, bối cảnh phát hiện cũng như triệu chứng của những bệnh nhân nhập khoa cấp cứu là còn chưa rõ ràng và nhiều điểm mơ hồ, từ đó gây khó khăn và đôi khi chẩn đoán nhầm, đưa đến gánh nặng cho những bệnh nhân thuyên tắc phổi không được khởi trị với thuốc kháng huyết khối.
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 25 tuổi, nhập viện vì đau ngực.
Bệnh sử: Bệnh nhân ở 1 mình. Cách nhập viện 9 giờ: bệnh nhân đang ngồi nghỉ, đột ngột thấy nặng ngực kèm khó thở, sau đó ngất trong khoảng 10 phút. Sau khi tỉnh lại, bệnh nhân còn cảm giác khó thở nhẹ, khó thở 2 thì, không thay đổi theo tư thế kèm nặng trước ngực vừa, không thay đổi theo hô hấp. Bệnh nhân nhập viện BV địa phương, được chụp CT-scan ngực và chẩn đoán thuyên tắc phổi nhánh lớn hai bên, sau đó được chuyển khoa cấp cứu Bv tuyến trên.
Tình trạng lúc nhập viện
- Bệnh nhân không đau ngực
- Khó thở hai thì, không thay đổi theo tư thế.
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Da niêm hồng, không dấu xuất huyết
- Tim đều, rõ, không âm thổi
- Phổi không ran, rì rào phế nang êm dịu đều 2 bên
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan lách không sờ chạm
Cận lâm sàng lúc nhập viện
- WBC: 13,64 G/L; %NEU 70,4%; HGB 148 g/L; HCT 43,1%; PLT 318 G/L
- hs-Troponin T: 420 ng/L (< 14 ng/L)
- Khí máu động mạch (FiO2 32%): pH 7,40; PaCO2 31 mmHg, PaO2 122 mmHg, HCO3- 19,2 mmol/L
- ECG:
Nhịp xoang, hình ảnh S1Q3T3, T âm tại V2, V3
- Siêu âm doppler tim tại giường: chức năng thất Trái tốt, EF # 50%. Thất Phải dãn, đường kính thất phải/thất Trái > 1.
- CT-scan ngực:
Chẩn đoán: Thuyên tắc động mạch phổi nhánh lớn hai bên, nguy cơ trung bình – cao, sPESI 3 điểm
Điều trị:
- Tại tuyến địa phương: ENOXAPARIN 0.4mL 2.5A TDD
- Tại tuyến trên:
* ALTEPLASE 50mg/ống, 1 ống x 2 Truyền tĩnh mạch liên tục qua bơm tiêm điện 50 mL/h
* HEPARIN 25000 UI/5mL, 1 lọ pha với NATRI CLORID 0.9% đủ 50mL BTTĐ 3,2 mL/h, chỉnh liều theo aPTT mỗi 4 giờ
* Bệnh nhân được theo dõi sát dấu hiệu chảy máu. Sau 05 ngày dùng kháng đông đường tĩnh mạch với cải thiện lâm sàng đáng kể: không còn khó thở, không đau ngực, huyết khối trên phim CT-scan ngực thuyên giảm rõ rệt. Bệnh nhân được xuất viện và được quản lý ngoại trú với DABIGATRAN 150mg 1 viên x 2 uống Sáng – Chiều.
* Thuyên tắc bán phần thân chung động mạch phổi tại chỗ chia đôi, đậm độ cao nghĩ huyết khối cấp.
* Thuyên tắc hoàn toàn động mạch phổi Trái từ đoạn gốc và các nhánh
* Thuyên tắc bán phần động mạch phổi Phải, nhánh thùy trên, nhánh gian thùy, nhánh thùy giữa, nhánh thùy dưới và nhánh A8, A9, A10 bên Phải
* Chỉ số RV/LV <1, vách liên thất không lồi sang Trái
-> So sánh với hình CT trước khi dùng tiêu sợi huyết: huyết khối trong nhánh động mạch phổi Phải và các nhánh thùy, phân thùy giảm kích thước rõ.
THẢO LUẬN
Ngất và thuyên tắc phổi
Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của thuyên tắc phổi cấp là không đặc hiệu. Trong một số trường hợp, thuyên tắc phổi có thể không triệu chứng hoặc được phát hiện tình cờ qua thăm dò chẩn đoán một bệnh lý khác. Khó thở và đau ngực là các triệu chứng thường gặp nhất của thuyên tắc phổi cấp. Khó thở thường cấp tính và nặng nề trong trường hợp thuyên tắc động mạch phổi trung tâm; với các thuyên tắc phổi nhỏ ở ngoại biên, khó thở thường nhẹ và có thể thoáng qua. Đau ngực là một triệu chứng thường gặp của thuyên tắc phổi và thường do kích thích màng phổi do huyết khối vùng xa gây nhồi máu phổi [2]. Rối loạn huyết động là một bối cảnh lâm sàng hiếm gặp nhưng quan trọng, vì tương đương với thuyên tắc phổi trung tâm hoặc lan tỏa với giảm nặng đáp ứng huyết động học. Ngất cũng là một triệu chứng có thể gặp trong thuyên tắc phổi nhưng với tần suất ít hơn và do vậy gây chậm trễ trong chẩn đoán thuyên tắc phổi ở những bệnh nhân nhập viện vì triệu chứng ngất.
Ngất được định nghĩa là sự mất ý thức thoáng qua, khởi phát nhanh chóng, thời gian kéo dài ngắn, tự hồi phục và nguyên nhân được cho là do giảm tưới máu não [3], [4]. Theo các phân loại hiện nay, ngất có thể chia thành nguyên nhân do thần kinh (như tư thế hoặc ngất do xoang cảnh), có thể do tụt huyết áp tư thế (do thuốc hoặc do các nguyên nhân suy thần kinh tự động nguyên phát hoặc thứ phát hoặc do thiếu thể tích tuần hoàn), hoặc do nguyên nhân tim mạch (rối loạn nhịp tim, bệnh tim mạch cấu trúc, hoặc do thuyên tắc phổi) [3].
Trong một nghiên cứu cắt ngang năm 2016 trên 506 bệnh nhân nhập khoa cấp cứu vì ngất và có khả năng cao bị thuyên tắc phổi thì ghi nhận thuyên tắc phổi trong 17,3% trường hợp. Mặc dù tần suất thuyên tắc phổi là cao nhất trong nhóm bệnh nhân nhập viện vì ngất không rõ nguyên nhân (25% số bệnh nhân), có ghi nhận khoảng 13% số bệnh nhân có nguyên nhân có thể khác gây ngất cũng có thuyên tắc phổi. Ngất trên bệnh nhân thuyên tắc phổi thường gặp trong bối cảnh tắc cấp tính đoạn gần động mạch phổi và đưa đến giảm cung lượng tim thoáng qua [5], [6]. Trong nghiên cứu này cũng ghi nhận trong 67,1% bệnh nhân thuyên tắc phổi, huyết khối nằm tại đoạn gần của động mạch phổi chính hoặc động mạch phân thùy phổi. Tuy vậy, trong khoảng 40% số bệnh nhân, mức độ tắc nghẽn mạch máu phổi là ít hơn. Hơn nữa, khi huyết khối làm tắc hệ tĩnh mạch và tắc trong tuần hoàn phổi, nó có thể gây rối loạn nhịp khi di chuyển qua tim. Do vậy, ngay cả những mảnh huyết khối nhỏ cũng có thể là nguyên nhân của ngất.
Do vậy, có thể thấy ngất là một biểu hiện chiếm tỉ lệ không nhỏ trong bối cảnh lâm sàng của thuyên tắc phổi và ngược lại, thuyên tắc phổi nên nhận được sự lưu tâm hơn nữa khi nhân viên y tế tiếp nhận một bệnh nhân nhập viện vì ngất.
Phân tầng nguy cơ thuyên tắc phổi
Tiếp cận một bệnh nhân thuyên tắc phổi thì điều tối quan trọng là phân nguy cơ chính xác để có kế hoạch xử trí hợp lý.
Hội Tim Châu Âu trong Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí Thuyên tắc phổi cấp năm 2019 đã đưa ra hướng dẫn phân loại nguy cơ dựa trên huyết động học, dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng đánh giá độ nặng của thuyên tắc phổi, cụ thể là:
Bảng 1. Phân nhóm nguy cơ thuyên tắc phổi theo ESC 2019 [2]
|
Tỉ lệ tử vong sớm |
Dấu hiệu nguy cơ |
||||
|
Rối loạn huyết động |
PESI III-V hoặc sPESI >= 1 |
Suy thất Phải trên SA tim hoặc CTPA |
Tăng troponin tim |
||
|
Cao |
+ |
+ |
+ |
(+) |
|
|
Trung bình |
Trung bình – cao |
– |
+ |
+ |
+ |
|
Trung bình – thấp |
– |
+ |
1 trong 2 (hoặc không dấu hiệu nào) |
||
|
Thấp |
– |
– |
– |
– Không XN – Nếu có XN: âm tính |
|
- Rối loạn huyết động: 1 trong các bệnh cảnh sau: ngưng tim, sốc tắc nghẽn (huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc tụt HA tâm thu >= 40 mmHg trong > 15 phút mà không phải do rối loạn nhịp mới xuất hiện, thiếu dịch hay nhiễm trùng huyết)
- PESI (Pulmonary Embolism Severity Index):
Bảng 2. Thang điểm nguy cơ PESI và sPESI trong thuyên tắc phổi
|
Tham số |
PESI |
sPESI |
|
Tuổi |
Số năm tuổi |
1 điểm (nếu > 80 tuổi) |
|
Giới nam |
+10 điểm |
— |
|
Ung thư |
+30 điểm |
1 điểm |
|
Suy tim mạn |
+10 điểm |
1 điểm |
|
Bệnh phổi mạn |
+10 điểm |
|
|
Mạch >= 110 lần/phút |
+20 điểm |
1 điểm |
|
Huyết áp tâm thu < 100 mmHg |
+30 điểm |
1 điểm |
|
Nhịp thở > 30 lần/phút |
+20 điểm |
— |
|
Nhiệt độ < 36oC |
+20 điểm |
— |
|
Rối loạn tri giác |
+60 điểm |
— |
|
Độ bão hòa oxy máu động mạch < 90% |
+20 điểm |
1 điểm |
* PESI:
Class I: =< 65 điểm: nguy cơ tử vong 30 ngày rất thấp (0 – 1,6%)
Class II: 66 – 85 điểm: nguy cơ tử vong thấp (1,7 – 3,5%)
Class III: 86 – 105 điểm: nguy cơ tử vong trung bình (3,2 – 7,1%)
Class IV: 106 – 125 điểm: nguy cơ tử vong cao (4,0 – 11,4%)
Class V: > 125 điểm: nguy cơ tử vong rất cao (10,0 – 24,5%)
* sPESI: 0 điểm = nguy cơ tử vong 30 ngày 1,0% (95% CI 0,0 – 2,1%)
>= 1 điểm = nguy cơ tử vong 30 ngày 10,9% (95% CI 8,5 – 13,2%)
Hội Tim Hoa Kỳ có những danh pháp khác biệt so với Hội Tim Châu Âu, cụ thể gồm 3 nhóm: thuyên tắc phổi lớn, khá lớn hay trung bình, và nguy cơ thấp.
- Thuyên tắc phổi lớn: thuyên tắc phổi cấp với tụt huyết áp kéo dài (huyết áp tâm thu < 90 mmHg ít nhất 15 phút hoặc cần thuốc tăng co bóp, mà không phải do nguyên nhân khác như rối loạn nhịp, thiếu dịch, nhiễm trùng huyết hay suy chức năng thất Trái), vô mạch hoặc nhip chậm đáng kể kéo dài (tần số tim < 40 lần/phút hoặc có dấu hiệu hoặc triệu chứng của sốc).
- Thuyên tắc phổi khá lớn hay trung bình: thuyên tắc phổi cấp không có tụt huyết áp (huyết áp tâm thu >= 90 mmHg) nhưng có hoặc suy thất Phải hoặc hoại tử cơ tim.
* Suy thất Phải tức có ít nhất 1 trong các dấu hiệu: dãn thất Phải (đường kính thất Phải/đường kính thất Trái > 0,9 trên mặt cắt 4 buồng từ mỏm) hoặc suy chức năng tâm thu thất Phải trên siêu âm tim; dãn thất Phải (đường kính thất Phải/đường kính thất Trái > 0,9 trên CT); tăng BNP (> 90 pg/mL); tăng NT-proBNP (> 500 pg/mL); thay đổi trên điện tâm đồ (block nhánh phải hoàn toàn hay không hoàn toàn mới xuất hiện, ST chênh lên hoặc chênh xuống vùng trước vách, hoặc sóng T đảo vùng trước vách).
* Hoại tử cơ tim tức 1 trong 2: tăng Troponin I (> 0,4 ng/mL) hoặc tăng troponin T (> 0,1 ng/mL).
- Thuyên tắc phổi nguy cơ thấp: thuyên tắc phổi cấp và không có những dấu hiệu phù hợp với thuyên tắc phổi lớn hoặc khá lớn.
Nhật Bản cũng có một cách phân loại thuyên tắc phổi riêng từ năm 2009 đến nay. Phân loại này làm nổi bật tình trạng ngưng hô hấp tuần hoàn liên quan đến thuyên tắc phổi bên cạnh các định nghĩa rõ ràng về thuyên tắc phổi lớn, khá lớn và không lớn.
Bảng 3. Phân loại thuyên tắc phổi theo Hội Tuần Hoàn Nhật Bản [7]
|
|
Huyết động học |
Quá tải thất Phải trên siêu âm tim |
|
Ngưng tim |
Ngưng tim hoặc suy tuần hoàn |
+ |
|
Lớn |
Không ổn định Sốc hay tụt huyết áp (khi huyết áp tâm thu < 90 mmHg trong >= 15 phút hoặc giảm huyết áp > 40 mmhg, bất kể có hay không có rối loạn nhịp mới xuất hiện, thiếu dịch hay nhiễm trùng huyết) |
+ |
|
Khá lớn |
Ổn định (không có dấu hiệu nào ở trên) |
+ |
|
Không lớn |
Ổn định (không có dấu hiệu nào ở trên) |
– |
Như đã trình bày, nhiều công cụ tính điểm tiên lượng (như PESI hay sPESI) có thể giúp phân loại bệnh nhân thuyên tắc phổi để xác định nguy cơ biến cố. Tuy vậy, ngất và tiền ngất không được đưa vào là yếu tố nguy cơ trong các mô hình tính điểm này. Trong một nghiên cứu sổ bộ đa trung tâm tại Ý thu nhận > 1700 bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp, tử suất 30 ngày lên đến 16%, trong đó tần suất ngất và tiền ngất lần lượt là 13% và 14% [8]. Tử vong 30 ngày ở những bệnh nhân thuyên tắc phổi nhập viện vì ngất hoặc tiền ngất là cao hơn đáng kể so với nhóm không có ngất hay tiền ngất (43% so với 6%), và khác biệt này không được giải thích hoàn toàn bởi các khác biệt về các dấu hiệu tiên lượng tử vong đã biết khác )như tụt huyết áp hoặc sốc, tăng troponin…). Đặc biệt là những bệnh nhân thuyên tắc phổi có tiền ngất lại có tử suất 30 ngày cao hơn hẳn nhóm bệnh nhân ngất (47% so với 37%), có lẽ vì ít khi tiêu sợi huyết được sử dụng ở nhóm tiền ngất.
KẾT LUẬN
Thuyên tắc phổi, như tất cả chúng ta đều biết, là một tình trạng bệnh lý phổ biến và là một gánh nặng cho y tế toàn cầu. Quản lý một bệnh nhân thuyên tắc phổi đòi hỏi sự chính xác và nhanh chóng trong chẩn đoán cũng như có sự phối hợp giữa các chuyên khoa để có một kế hoạch cụ thể và cân bằng lợi ích – nguy cơ trên từng bệnh nhân để mang lại hiệu quả điều trị cao nhất.
Đọc thêm: Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bên phải biến chứng thuyên tắc phổi nhiễm trùng
Xin cảm ơn