TÓM TẮT
Viêm tụy cấp là một bệnh lí nội khoa thường gặp, việc chẩn đoán xác định, đánh giá mức độ nặng và theo dõi diễn tiến bệnh đóng vai trò quyết định trong điều trị. Bài viết này trình bày một ca lâm sàng bệnh nhân nam, 68 tuổi, có các triệu chứng và xét nghiệm điển hình để chẩn đoán xác định viêm tụy cấp, tại thời điểm nhập viện được đánh giá mức độ trung bình, tuy nhiên sau đó bệnh nhân nhanh chóng diễn tiến đến bệnh cảnh sốc nhiễm trùng.
Từ khóa: viêm tụy cấp, sốc nhiễm trùng
GIỚI THIỆU
Viêm tụy cấp được định nghĩa là quá trình viêm của tụy, là bệnh lý đường tiêu hóa thường gặp. Quá trình viêm có thể khu trú ở tuyến tụy hoặc lan rộng các mô quanh tụy hoặc ảnh hưởng đến các hệ thống cơ quan xa. Viêm tụy cấp do sỏi mật, do rượu chiếm đến 80% các trường hợp, những nguyên nhân ít gặp hơn bao gồm: tăng Triglyceride máu, do thuốc, độc chất, nhiễm trùng [1]. Tại Mỹ có trên 275000 bệnh nhân viêm tụy cấp nhập viện hàng năm [2]. Tỉ lệ mới mắc của viêm tụy cấp dao động từ 5-30 trên 100000 người và có bằng chứng cho thấy tỉ lệ mới mắc tăng lên trong những năm gần đây [3]. Tỉ lệ tử vong chung của viêm tụy cấp khoảng 5% và thường cao hơn trong viêm tụy cấp nặng [4,5]. Do đó, ngoài việc chẩn đoán xác định thì phân loại mức độ nặng và tìm nguyên nhân giữ vai trò quan trọng trong điều trị bệnh nhân viêm tụy cấp.
Mục tiêu của bài viết này nhằm trình bày một ca lâm sàng bệnh nhân viêm tụy cấp do sỏi, tại thời điểm nhập viện được đánh giá mức độ trung bình, nhưng tình trạng bệnh nhân nhanh chóng diễn tiến đến sốc nhiễm trùng. Qua đó, trình bày tổng quan về viêm tụy cấp, phân loại mức độ và đánh giá các bệnh cảnh có thể đi kèm.
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 68 tuổi nhập viện vì đau thượng vị giờ thứ 10. Cơn đau khởi phát đột ngột vùng thượng vị lan khắp bụng, đau âm ỉ liên tục, không yếu tố giảm đau, nôn ói nhiều lần, nôn ra ít dịch trong, không nôn ra máu, sau nôn không giảm đau. Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không khó thở, không đau ngực, trung tiện được, tiểu vàng trong, không gắt buốt.
Tiền căn ghi nhận bệnh nhân bị tăng huyết áp trên 5 năm, không đi khám định kì, tự mua thuốc uống hàng ngày. Không ghi nhận tiền căn viêm tụy, bệnh lý sỏi mật, cơn đau quặn mật trước đây. Chưa ghi nhận tiền căn đái tháo đường, viêm gan vi rút B, C, viêm loét dạ dày – tá tràng.
Tình trạng bệnh nhân tại thời điểm nhập khoa cấp cứu: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng. Mạch 86 lần/phút; Huyết áp 140/70mmHg; Nhiệt độ 37,50 C; Nhịp thở 19 lần/phút; BMI 26 kg/m2 . Bụng mềm, ấn đau khắp bụng, không đề kháng thành bụng, không dấu Cullen, Grey – Turner.
Các kết quả xét nghiệm tại khoa cấp cứu:
|
Xét nghiệm |
Kết quả |
Giá trị tham chiếu |
|
Amylase (UI/L) |
1703,0 |
<= 100 |
|
CRP (mg/L) |
5,42 |
0-5 |
|
BUN (mg/dl) |
19,32 |
|
|
Creatinine (mmol/l) |
82,5 |
Nam: 62 – 120; Nữ 44 – 88 |
|
GFR (ml/phút/1,73m2 da) |
85,64 |
|
|
Glucose (mmol/l) |
9,56 |
3,9 – 6,1 |
|
Na (mmol/l) |
141.2 |
135 – 145 |
|
K (mmol/l) |
2,98 |
3,5 – 5,0 |
|
Cl (mmol/l) |
102,1 |
97 – 111 |
|
AST (UI/L) |
158 |
31 |
|
ALT (UI/L) |
223,3 |
<= 41 |
|
Bilirubin TP (umol/l) |
79,43 |
< 17 |
|
Bilirubin TT (umol/l) |
41,31 |
< 4,3 |
|
Cholesterol (mmol/l) |
4,16 |
3,9 – 5,2 |
|
Triglyceride |
1,9 |
0,46 – 1,88 |
|
HDL |
0,8 |
0,9 – 2,25 |
|
LDL |
3,0 |
1,02 – 4,4 |
|
PT (giây) |
14.1 |
10 – 13 |
|
PT (%) |
90 |
>70% |
|
APTT (giây) |
27 |
|
|
INR |
1,08 |
|
|
WBC (G/L) |
24,84 |
4 – 10 |
|
NEU (%) |
77,6 |
40 – 77 |
|
NEU (G/L) |
19,27 |
2,00 – 7,50 |
|
LYM (%) |
14 |
16 – 44 |
|
MONO (%) |
6,8 |
0 – 10 |
|
EOS (%) |
0,2 |
0,00 – 7,00 |
|
BASO (%) |
0,2 |
0,0 – 1,0 |
|
RBC (T/L) |
4,26 |
4,0 – 5,8 |
|
Hgb (g/dl) |
135 |
140 – 160 |
|
HCT (%) |
40 |
35 – 47 |
|
MCV |
93,9 |
80 -100 |
|
MCH |
31,7 |
26,0 – 34,0 |
|
PLT |
224 |
150 – 400 |
Kết quả siêu âm:
– Gan không to, bờ đều nhu mô đồng nhất, giảm âm đều; Đường mật trong gan và ngoài gan không dãn.
– Túi mật có vài mảng phản âm dày bám thành, bờ không đều, giới hạn rõ, kích thước 38x19mm. Tụy không to, cấu trúc đồng nhất.
– Lách không to, cấu trúc đồng nhất.
– Thận phải và trái không có sỏi, không ứ nước.
– Bàng quang thành không dày, không sỏi. Tiền liệt tuyến không to, đồng nhất. Không dịch tự do ổ bụng, không dịch màng phổi 2 bên.
Dựa trên những xét nghiệm tại thời điểm nhập viện: amylase tăng cao, bilirubin tăng, bạch cầu tăng cao ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính, bệnh nhân được chẩn đoán là viêm tụy cấp giờ thứ 10, mức độ trung bình.
Bệnh nhân được chỉ định chụp CT-scan bụng cản quang, kết quả:
– Gan không to, bờ đều, không huyết khối tĩnh mạch cửa.
– Túi mật thành không dày, lòng không thấy sỏi cản quang, lòng có cặn bùn. Dãn nhẹ đường mật trong gan, ống mật chủ dãn 11mm, không thấy sỏi cản quang đường mật.
– Tụy phù nề nhẹ, bắt thuốc tương phản đồng nhất, thâm nhiễm mỡ và tụ dịch quanh tụy.
– Ngoài ra có ít dịch bờ dưới gan, dọc rãnh đại tràng và khoang trước thận 2 bên. Không thấy hình ảnh bất thường ống tiêu hóa, niêm mạc ruột bắt thuốc bình thường. Ruột thừa vùng hố chậu phải bình thường, d # 4mm.
Kết luận CT-scan: Viêm tụy cấp thể phù nề, Balthazar E; Dãn nhẹ đường mật trong và ngoài gan. Cặn bùn túi mật.
Bệnh nhân được cho tạm nhịn ăn, điều trị giảm đau bằng Pethidine, dịch truyền Ringer Lactate, Glucose, kháng sinh Metronidazole và được nhập viện điều trị.
Diễn tiến bệnh sau 01 ngày nhập viện, bệnh nhân giảm đau bụng, hết nôn, tiểu được. Tuy nhiên, đến tối ngày 1, bệnh nhân bắt đầu sốt 39,50 C; than mệt nhiều hơn. Bệnh nhân được chỉ định siêu âm tim tại giường.
Siêu âm tim tại giường: EF tốt, dày đồng tâm thất trái, IVC xẹp.
Bệnh nhân ngay sau đó, tiếp tục than mệt, vã mồ hôi lạnh. Mạch 108 lần/phút; Huyết áp tụt; Sp02 96%, bệnh nhân được hồi sức với chẩn đoán: Sốc nhiễm trùng – Viêm tụy cấp nặng nghĩ do sỏi mật, điều trị kháng sinh phối hợp Imipenem, Metronidazole, vận mạch Noradrenaline, thở máy.
BÀN LUẬN
Chẩn đoán
Hầu hết bệnh nhân viêm tụy cấp đều có triệu chứng đau bụng, đau thượng vị lan sau lưng chiếm 50% số ca bệnh. Triệu chứng đau khởi phát đột ngột, cường độ đau đạt đỉnh trong vòng 30 phút, mức độ đau dữ dội và tồn tại kéo dài không giảm trong 24h giờ sau đó. Cơn đau thường đi kèm với buồn nôn, nôn ói, sốt, tăng bạch cầu, nhịp tim nhanh và tăng men tụy trong máu và/ hoặc nước tiểu [1]. Chẩn đoán xác định khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: đau bụng cấp; amylase và/hoặc lipase máu tăng ≥ 3 lần giới hạn trên của chỉ số bình thường; hình ảnh điển hình của viêm tụy cấp trên CT-scan [6].
Trên bệnh nhân này, rất rõ ràng để chẩn đoán viêm tụy cấp khi bệnh nhân có đủ cả 03 tiêu chuẩn.
Một vài điều cần lưu ý về xét nghiệm amylase và lipase. Nồng độ amylase thường tăng trong 2 – 12 giờ sau khởi phát triệu chứng, đạt đỉnh sau 12 – 72 giờ và trở về bình thường sau 05 ngày [6]. Nồng độ lipase tăng sớm sau 4 – 8 giờ khởi phát triệu chứng, đạt đỉnh sau 24 giờ và trở về bình thường sau 8 – 14 ngày [7]. Hơn nữa, lipase máu đặc hiệu cho tụy hơn so với amylase. Cả 2 xét nghiệm amylase và lipase đều không có giá trị trong việc dự đoán và theo dõi đáp ứng lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp, khi nồng độ amylase hay lipase giảm có thể là do viêm tụy cấp hồi phục hoặc là do hoại tử tụy tiến triển [1].
Đánh giá độ nặng của viêm tụy cấp
Thang điểm được sử dung phổ biến để đánh giá độ nặng và tiên lượng trong viêm tụy cấp là thang điểm Ranson [8] và APACHE-II [9]. Thang điểm Ranson gồm 5 tiêu chuẩn được đánh giá tại thời điểm nhập viện và 6 tiêu chuẩn được đánh giá tại thời điểm 48h. Nếu có từ 3 tiêu chuẩn trở nên là viêm tụy cấp nặng. Tiêu chuẩn APACHE-II gồm 14 tiêu chuẩn, phức tạp, khó áp dụng rộng rãi cho bệnh nhân không ở khoa hồi sức tích cực.
|
Thang điểm Ranson |
|
|
Lúc nhập viện |
Qua 48 giờ theo dõi |
|
– Tuổi > 55 – Bạch cầu > 16000/mm3 – Đường huyết > 200 mg/dl – AST > 250 UI/L – LDH > 350 UI/L
Tỉ lệ tử vong 0 – 2 điểm < 1% 3 – 4 điểm 15% 5 – 6 điểm 40% > 6 điểm 100% |
– Thoát dịch mô kẽ > 6 lít – Tăng ure máu > 5 mg/dl – PaO2 < 60 mmHg – Canxi máu < 2 mmol/l – Giảm Hct > 10% – Dự trữ kiềm giảm > 4 mmol/l
|
Các xét nghiệm giúp gợi ý tiến triển nặng là dung tích hồng cầu, Hct > 44% và không thể giảm sau 24h [10]; CRP > 150 mg/l sau khởi phát 48h [11]; các dấu hiệu của suy cơ quan (tim mạch huyết áp tâm thu < 90 mmHg, hô hấp PaO2 < 60 mmHg, thận Creatinine > 2 mg/dl.
Dấu hiệu chỉ điểm viêm tụy cấp không nặng là tiêu chuẩn HAPS, khi có cả 3 tiêu chuẩn sau: bụng không đề kháng, Hct bình thường (< 43% ở nam, < 39,6% ở nữ), Creatinine bình thường (< 2mg/dl), khả năng dự đoán viêm tụy cấp không nặng chính xác 98%.
Trên bệnh nhân này, tại thời điểm nhập viện, theo tiêu chuẩn Ranson bệnh nhân có 2 điểm (tuổi > 55, bạch cầu > 16000/mm3), Hct < 44%, không suy cơ quan nên bệnh nhân được đánh giá mức độ trung bình.
Biến chứng tại chỗ gây tử vong hàng đầu của viêm tụy cấp là viêm tụy hoại tử nhiễm trùng: hoại tử tụy biểu hiện bằng các vùng giảm đậm độ trên CT, có bờ tương đối rõ, có thể lan tỏa hoặc khu trú, ngăn cách nhau bằng mô tụy lành. Yếu tố tiên đoán có hoại tử gồm CRP > 150 mg/dl vào giờ 48 hoặc thang điểm Ranson ≥ 3 điểm. Khởi đầu bằng đau bụng dữ dội, sốt cao, tăng bạch cầu, thường xảy ra vào ngày 10 – 14, tuy nhiên có thể sớm hơn hoặc trễ hơn, cấy máu âm tính cũng không loại trừ chẩn đoán.
Bệnh nhân trong ca lâm sàng, có bạch cầu tăng cao, ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính, Bilirubin tăng, CT-scan bụng cản quang ghi nhận dãn đường mật trong gan, dãn ống mật chủ, không ghi nhận sỏi cản quang đường mật, không ghi nhận tình trạng hoại tử tụy, sau đó bệnh nhân nhanh chóng diễn tiến đến bệnh cảnh sốc nhiễm trùng, rất có thể do nhiễm trùng từ đường mật hơn là viêm tụy hoại tử nhiễm trùng.
Điều trị
Bù dịch: lợi ích của truyền dịch tốt nhất là trong 12 – 24 giờ đầu từ khi khởi phát triệu chứng, được chứng minh giảm tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong. Đồng thời, hồi sức dịch truyền chủ yếu trong 24 – 48 giờ đầu sau khởi phát, không truyền dịch quá mức sau 48 giờ vì tăng nguy cơ suy hô hấp cần đặt nội khí quản, hội chứng chèn ép khoang bụng [12]. Loại dịch truyền là dịch tinh thể (Lactate Ringer và/ hoặc NaCL 0,9%), viêm tụy cấp do tăng canxi máu không dùng Lactate Ringer. Lượng và tốc độ dịch truyền: bệnh nhân có biểu hiện mạch nhanh, huyết áp tụt 20 ml/kg/giờ trong 30 phút, sau đó 3 ml/kg/giờ trong 8 – 12 giờ tiếp theo, hầu hết các trường hợp khác truyền với tốc độ 5 – 10 ml/kg/giờ, thận trọng hơn và theo dõi sát ở bệnh nhân có nguy cơ quá tải dịch [1].
Dinh dưỡng: sớm, bằng đường tiêu hóa ngay khi có thể. Do dinh dưỡng đường tiêu hóa kích thích ruột, duy trì hàng rào bảo vệ, tránh tình trạng chuyển dịch vi khuẩn và nhiễm khuẩn huyết [13], bệnh nhân dinh dưỡng tiêu hóa ít bị nhiễm trùng, thời gian nằm viện ngắn hơn, tỉ lệ tử vong thấp hơn bệnh nhân dinh dưỡng đường tĩnh mạch [14]. Dinh dưỡng đường tiêu hóa có thể bắt đầu sớm trong 24 giờ nếu đánh giá không liệt ruột, hết buồn nôn, nôn, giảm đau bụng rõ. Thực hành lâm sàng có thể bắt đầu theo trình tự sau: nước – nước đường – cháo – cơm thường, hạn chế béo, sữa nguyên kem.
Giảm đau: không dùng Morphine do làm tăng co thắt cơ vòng Oddi [15]. Meperidine thường được khuyến cáo, có thể dùng liều Meperidine 50mg tiêm bắp hoặc tiêm mạch mỗi 6 -8 giờ [16]. Tuy nhiên Meperidine có thời gian bán hủy ngắn và liều lặp lại có thể dẫn đến tích tụ chất chuyển hóa độc thần kinh, do đó fentanyl hay hydromorphone thường được ưu tiên hơn [1].
Giảm tiết dịch tụy: đã không còn được đề cập trong các khuyến cáo hiện hành [1]. PPI nên được sử dụng theo khuyến cáo dự phòng loét dạ dày do căng thẳng và không phải là liệu pháp điều trị viêm tụy cấp, việc sử dụng PPI nên được cân nhắc với tăng nguy cơ nhiễm Clostridium difficile [17].
Kháng sinh: việc sử dụng thường quy kháng sinh dự phòng cho bệnh nhân viêm tụy cấp hay thậm chí là viêm tụy cấp nặng không được khuyến cáo [1]. Theo hướng dẫn của Hiệp Hội Tiêu Hóa Hoa Kỳ (ACG) [18], kháng sinh theo kinh nghiệm được chỉ định trong các trường hợp: (1) nhiễm trùng ngoài tụy (như nhiễm trùng đường mật, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiểu, viêm phổi, nhiễm trùng đường vào từ catheter); (2) Có bằng chứng viêm tụy hoại tử nhiễm trùng và gợi ý nhiễm trùng với sốt, tăng bạch cầu và/ hoặc suy cơ quan. Loại kháng sinh: ưu tiên nhóm Carbapenem, Quinolone và Metronidazole vì khả năng thấm vào mô tụy hoại tử tốt. Thời gian điều trị từ 10 – 14 ngày.
Điều trị nguyên nhân
Viêm tụy cấp do sỏi: ERCP lấy sỏi trong vòng 72 giờ nếu thấy sỏi ống mật chủ [16], sớm hơn trong vòng 24 giờ nếu kèm viêm đường mật [19]. Cắt túi mật trong vòng 7 ngày sau hồi phục viêm tụy cấp do sỏi hoặc sỏi bùn túi mật, giúp giảm nguy cơ viêm tụy cấp tái phát.
Viêm tụy cấp do tăng Triglyceride: Lọc huyết tương nếu không có chống chỉ định; Insulin nếu không có phương tiện lọc huyết tương hoặc nếu đường huyết > 500 mg/dl, mục tiêu là đưa Triglyceride < 500 mg/dl trong 3 – 4 ngày, trong thực hành lâm sàng, pha Regular Insulin vào Glucose 5% truyền 0,1 – 0,3 UI/kg/giờ, duy trì đường huyết 150 – 200 mg/dl; Fibrate khi bệnh nhân uống lại được (Fenofibrate 160mg/ ngày hoặc Gemfibrozil 600mg x 2 lần/ ngày).
KẾT LUẬN
Viêm tụy cấp là một bệnh lí nội khoa thường gặp. Ngoài chẩn đoán xác định việc đánh giá độ nặng và theo dõi diễn tiến rất quan trọng trong điều trị bệnh.
Đọc thêm: Ca lâm sàng Sỏi đường tiết niệu trên gây thận ứ nước nhiễm khuẩn
