TÓM TẮT
Sỏi đường tiết niệu (Urolithiasis) là một thuật ngữ được sử dụng để chỉ về bất kỳ trường hợp có sỏi trong thận hay sỏi trong đường tiết niệu [1]. Khác với thuật ngữ sỏi thận (Nephrolithiasis), ám chỉ các trường hợp sỏi xuất hiện ở trong thận, sỏi đường tiết niệu có nguồn gốc từ bất cứ đâu trong hệ tiết niệu, bao gồm thận, niệu quản, bàng quang và cả niệu đạo. Sỏi đường tiết niệu là một bệnh cảnh tiềm ẩn cho một tình trạng cấp cứu ngoại khoa, biểu hiện với triệu chứng đau bụng cấp hoặc đau ở vùng lưng, vùng hông lưng hoặc đau vùng bẹn. Với biểu hiện lâm sàng đa dạng như vậy, sỏi đường tiết niệu thường bị nhầm lẫn với các bệnh lý xương khớp, đặc biệt là vùng cột sống [1]. Các bác sĩ cơ xương khớp (Chiropractors) có thể gặp bệnh nhân trong cơn đau cấp tính hoặc ngay khi vừa chấm dứt đợt đau cấp tính. Ca lâm sàng hôm nay là một bệnh nhân nữ 55 tuổi, nhập viện vì đau bụng cấp ngày 1 với tính chất đau quặn cơn ở vùng hông lưng phải kèm buồn nôn, nôn ói nhiều. Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, bệnh nhân được chẩn đoán là hai thận ứ nước nhiễm trùng do sỏi, được can thiệp cấp cứu nội soi niệu quản đặt thông JJ 2 bên dẫn lưu nước tiểu qua chỗ tắc nghẽn. Ca lâm sàng sẽ mô tả một trường hợp bệnh điển hình của sỏi đường tiết niệu, để nắm rõ các dấu hiệu, triệu chứng, các biến chứng có thể xảy ra và có khuyến cáo xử trí thích hợp.
GIỚI THIỆU
Tình trạng đau lưng, đau hông lưng hay đau vùng bẹn là những triệu chứng phổ biến khiến bệnh nhân tìm đến các chuyên gia y tế (bác sĩ, nhà thuốc, …)[1]. Thông thường, bệnh nhân sẽ đến thăm khám tại khoa cơ xương khớp và đươc chẩn đoán là một tình trạng đau lưng kiểu cơ học. Tuy nhiên, theo một thống kê ở khoa cơ xương khớp ở Mỹ cho thấy, có đến 5,3% các trường hợp thuộc chuyên khoa khác đến khám và phát hiện [2]. Tuy chỉ chiếm một tình trạng khá nhỏ trong tỷ lệ này, sỏi đường tiết niệu cần được phát hiện và điều trị đúng chuyên khoa.
Sỏi đường tiết niệu thường gây đau ở vùng lưng, vùng hông lưng và vùng bẹn tùy thuộc vào vị trí của sỏi. Hầu hết bệnh nhân mô tả cơn đau ở vị trí hông lưng lan xuống dưới và ra trước vùng bụng, vùng chậu và bộ phận sinh dục khi sỏi đi từ thận xuống niệu quản và vào bàng quang. Trong một số trường hợp, sự tắc nghẽn đường tiết niệu dẫn đến tình trạng ứ nước thận tiến triển đến suy thận [1]. Ca lâm sàng hôm nay sẽ mô tả một trường hợp sỏi đường tiết niệu gây tắc nghẽn đường tiết niệu, gây ra bệnh cảnh thận ứ nước nhiễm trùng. Từ đó giúp nhận biết được một trường hợp điển hình của sỏi đường tiết niệu.
Từ khóa: sỏi đường tiết niệu, sỏi thận, sỏi niệu quản
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Vào 23 giờ 20 phút ngày 23 tháng 02 năm 2022, một bệnh nhân nữ 55 tuổi nhập khoa cấp cứu của Bệnh viên Bình Dân vì đau hông lưng phải. Bệnh nhân nhập viện vì cơn đau quăn thận điển hình với tính chất khởi phát cách nhập viện 10 giờ, đau quặn từng cơn, mỗi cơn kéo dài khoảng 10 – 15 phút, không lan, mức độ đau nhiều, không tư thế giảm đau, không tăng dần theo thời gian, kèm theo đó là cảm giác buồn nôn và nôn ói 1 lần. Dịch nôn ghi nhận là thức ăn cũ và không có máu. Sinh hiệu lúc nhập viện cho thấy bệnh nhân không sốt (37 độ C), mạch: 88 lần/phút, huyết áp: 130/80 mmHg, nhịp thở 20 lần/phút. Thăm khám lâm sàng ghi nhận ấn đau tức vùng hông lưng phải, và có seo mổ cũ đường gibbson ở vị trí ¼ bụng dưới phải. Dấu hiệu rung thận không được ghi nhận. Tiền căn nội khoa chưa ghi nhận bệnh lý. Tiền căn ngoại khoa ghi nhận sỏi thận phải và niệu quản phải, trong đó có mổ nội soi tán sỏi niệu quản phải và mổ hở lấy sỏi niệu quản chậu phải. Ngoài ra bệnh nhân từng được phẫu thuật não và mổ bóc u xơ tử cung. Tiền căn gia đình chưa ghi nhận bất thường.
Công thức máu cho thấy tình trạng nhiễm trùng cấp tính, được gợi ý qua số lượng bạch cầu tăng cao (WBC = 16,45 K/uL), Neutrophil chiếm ưu thế (%NEU = 91,7%). Kết quả tổng phân tích nước tiểu ghi nhận có xuất hiện hồng cầu (+++), bạch cầu (+++), protein (+), nghĩ nhiều đến tình trạng nhiễm trùng đường niệu dưới. Siêu âm được thực hiện ngay sau đó, với kết quả ghi nhận thận phải ứ nước độ II-III, niệu quản dãn và tụ dịch quanh thận phải. Thận trái trên siêu âm có tình trạng ứ nước độ II-III kèm vài sỏi trong thận. Để khảo sát hình ảnh học thận, CT-scan 32 lát cắt có cản quang được chỉ định. Hai sỏi niệu quản phải được ghi nhận, trong đó một sỏi ở vị trí ngang mức đốt sống L4, kích thước d#4mm, và viên còn lại nằm ngang mức đốt sống L5 có d#7,4mm. Còn đối với thận trái, CT-scan cho thấy hình ảnh sỏi đài dưới kích thước khoảng 9mm kèm sỏi bể thận với kích thước 32*19 mm. Dày bể thận – niệu quản trái cũng được tìm thấy trên CT.
Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, bệnh nhân này được chẩn đoán xác định là hai thận ứ nước nhiễm trùng do sỏi. Sau khi được thảo luận và tham vấn với bác sĩ chuyên khoa Ngoại Niệu, bệnh nhân được đưa vào phòng mổ cấp cứu và đặt thông JJ 2 bên giải áp. Thông JJ niệu quản là một vật liệu y tế làm bằng nhựa dẻo hoặc Silicone được thiết kế đặc biệt cong 2 đầu với đầu trên nằm ở bể thận và đầu dưới trong bàng quang để dẫn lưu nước tiểu [12].
Quy trình đặt thông JJ [13] trong phòng mổ được diễn ra từng bên niệu quản ở bệnh nhân. Bệnh nhân được nằm ngửa với 2 chân dang rộng được đặt trên giá đỡ (Tư thế sản phụ khoa), và sát trùng vùng quanh bộ phận sinh dục với dung dịch sát trùng phòng mổ và Povidone 2%. Sau đó, Phẫu thuật viên sẽ trải một tấm khăn vô khuẩn che phủ toàn bộ trừ vùng mổ. Phương pháp vô cảm đươc thực hiện trước khi thủ thuật bắt đầu bởi bác sĩ gây mê gồm tiền mê và/hoặc tê tại chỗ bằng gel lidocain 2% hoặc gây mê toàn thân Tiếp theo phẫu thuật viên sẽ tiến hành đưa ống soi niệu quản bán cứng được với kích thước khoảng 9,5Fr (#3mm) từ vào niệu đạo. Thông thường dùng ống soi vào niệu đạo nữ thường đơn giản hơn niệu đạo nam do chiều dài ngắn và ít nguy cơ tổn thương niêm mạc. Khi vào được bàng quang, phẫu thuật viên sẽ tìm từng miệng niệu quản và dùng dây dẫn (guidewire) luồn vào miệng niệu quản. Máy soi niệu quản sẽ cùng đi với dây dẫn lên tới thận để đảm bảo chắc chắn dây dẫn đã tới bể thận. Cuối cùng, thông JJ được luồn theo dây dẫn lên tới thận và phẫu thuật viên có thể đảm bảo thông niệu quản đúng vị trí khi thấy nước tiểu đục từ thận thoát ra qua các lỗ nhỏ ở đầu dưới thông JJ. Mặc khác, phẫu thuật viên cũng có thể đặt thông JJ bằng cách luồn theo dây dẫn lên tới thận và kiểm tra đầu trên thông JJ bằng máy chiếu X-quang tại phòng mổ (C-arm). Tới đây, phẫu thuật viên đã thành công đặt thông JJ một bên niệu quản và lặp lại quy trình tương tự đối với bên còn lại. Sau khi giải áp, bệnh nhân tiếp tục được điều trị kháng sinh cefoperazone 2g để giải quyết tình trạng nhiễm trùng.
THẢO LUẬN
Tỷ lệ mắc sỏi đã tăng lên đáng kể trong hơn 30 năm qua và là một nỗi lo ngại lớn trong nhóm dân số già [1]. Các yếu tố thúc đẩy sự gia tăng này bao gồm những tiến bộ về phương tiện chẩn đoán, tuổi thọ kéo dài , thói quen ăn uống (ví dụ như tiêu thụ nhiều nước ngọt và đạm động vật), sự biến đổi về khí hậu, môi trường và sử dụng thuốc lợi tiểu. Ở những bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên, 11% bệnh nhân nam và 5,6% bệnh nhân nữ khi có sỏi thì sẽ xuất hiện triệu chứng gợi ý [3]. Sỏi đường tiết niệu thường được chẩn đoán dựa trên các triệu chứng lâm sàng kết hợp với các xét nghiệm hình ảnh học. Tuy nhiên, việc phân loại sỏi thường dựa trên thành phần của chúng, đòi hỏi phải phân tích thành phần của chúng ngay khi sỏi được đào thải hay sau khi phẫu thuật.
Cơ chế cơ bản để hình thành sỏi là cơ chế siêu bão hòa (supersaturation) trong nước tiểu. Độ bão hòa thường được xác định bằng tỷ lệ nồng độ của canxi oxalat hoặc canxi photphat so với độ hòa tan của nó [1]. Hầu hết thành phần chính của sỏi là canxi (khoảng 90% ở nam giới và 70% ở nữ giới), trong khi phần còn lại bao gồm cystine (<1%), axit uric tinh khiết (10–15%) và struvite (10–15%)[4]. Sỏi canxi bao gồm canxi oxalat, canxi photphat hoặc cả hai. Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến sự hình thành sỏi và mỗi một yếu tố sẽ có cách phương pháp điều trị khác nhau ngay khi chúng đã được xác định.
Đa số sỏi đường tiết niệu thường được dễ phát hiện do biểu hiện lâm sàng điển hình như trong trường hợp này. Tuy nhiên, trong một số tình huống nhất định, một cơn đau kiểu cơ học kết hợp với cơn đau kiểu tạng thường gây nhầm lẫn cho bác sĩ điều trị.
Chẩn đoán sỏi đường tiết niệu có thể qua khai thác bệnh sử và khám lâm sàng. Bệnh nhân thường có cơn đau đột ngột dữ dội ở vùng hông lưng, mạn sườn hoặc bẹn với tính chất đau quặn từng cơn, không tư thế giảm đau. Khám bụng có thể ghi nhận đau ở vị trí góc sống lưng và không ghi nhận dấu hiệu viêm phúc mạc. Một cơn đau quặn thận điển hình có thể gợi ý chẩn đoán sỏi đường tiết niệu, kết hợp chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán xác định [1]. X quang bụng không sửa soạn thường là xét nghiệm đầu tiên được sử dụng để xác định vị trí và kích thước của sỏi. Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính (CT-scan) được sử dụng khá phổ biến trong chẩn đoán sỏi đường tiết niệu. CT-scan không cản quang có khả năng xác định chính xác sỏi trong hệ tiết niệu kèm khảo sát các bất thường liên quan tới thận khác nếu có. Tuy nhiên nó không thể xác định thành phần của sỏi. Với những tiến bộ trong công nghệ, việc sử dụng CT năng lượng kép mô tả tốt hơn các đặc trưng của sỏi, giúp phân biệt thành phần sỏi dễ dàng hơn, đặc biệt là các sỏi acid uric.
Các phương án điều trị tuân theo hai lộ trình riêng biệt [1]. Trong giai đoạn cấp tính, nếu có tắc nghẽn, dấu hiệu nhiễm trùng hoặc đau không đáp ứng điều trị nội thì có chỉ định ngoại khoa cấp cứu kết hợp với giảm đau và kháng sinh nếu có dấu hiệu nhiễm trùng. Trường hợp cơn đau quặn thận đơn thuần, paracetamol và thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) thường là những lựa chọn hiệu quả. Trong trường hợp này bệnh nhân được chỉ định ngoại khoa cấp cứu kết hợp với kháng sinh và giảm đau.
Nói chung, sỏi niệu quản có đường kính > 10mm sẽ khó đi tiểu ra ngoài so với sỏi có đường kính < 5mm [1]. Những viên sỏi có kích thước từ 5–10 mm sẽ có kết cục khác nhau, tống xuất tự nhiên hoặc can thiệp để lấy sỏi. Có 4 nghiên cứu về thời gian tống xuất sỏi tự nhiên được thực hiện, cho thấy khoảng thời gian sỏi tự tống xuất ra ngoài từ 8,54 đến 24,5 ngày [5,6,7,8]. Rất ít nghiên cứu về thời gian tống xuất sỏi được nghiên cứu đơn độc mà thường liên quan đến đường kính sỏi. Một nghiên cứu nhỏ của Miller và Kane [9] cho thấy những viên sỏi có đường kính ≤ 2 mm có thời gian tống xuất ra ngoài trung bình là 8,2 ngày, trong khi những viên sỏi có đường kính 2 – 4 mm có thời gian tống ra ngoài trung bình là 12,2 ngày và sỏi có đường kính 4–6 mm có thời gian tống xuất trung bình là 22,1 ngày. Một phân tích tổng hợp của 5 nghiên cứu [10] cho thấy ước tính khoảng 68% sỏi có đường kính dưới 5 mm sẽ tự tống xuất ra ngoài so với 47% ở những sỏi có đường kính 6–10 mm. Các hướng dẫn hiện tại của EAU và CAU cho thấy rằng khoảng 95% các viên sỏi có đường kính tối đa 4–5 mm được kỳ vọng sẽ tự tống xuất ra ngoài trong vòng 40 ngày. Và tỷ lệ này sẽ giảm xuống khoảng 50% đối với sỏi có đường kính lớn hơn 5 mm.
Tần suất chung của sỏi tự phát là 48% đối với sỏi niệu quản đoạn gần, 60% đối với sỏi niệu quản đoạn giữa, 75% đối với sỏi niệu quản đoạn xa và 79% đối với sỏi nằm ở khúc nối bàng quang – niệu quản. Sự khác biệt về tần suất chung này có ý nghĩa thống kê đối với sỏi ở niệu quản đoạn gần so với sỏi ở niệu quản đoạn xa (p < 0,001) và sỏi ở khúc nối bàng quang – niệu quản (p < 0,002). Ngoài ra, đối với mỗi vị trí ngoại trừ khúc nối bàng quang – niệu quản, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nào được ghi nhận về tần suất của sự tống xuất tự phát dựa trên kích thước. Đối với sỏi ở khúc nối bàng quang – niệu quản, sự khác biệt về tần suất tống xuất tự phát dựa trên kích thước là có ý nghĩa thống kê (p < 0,02). Hai trong số bảy viên sỏi ở khúc nối bàng quang – niệu quản không thể tống xuất một cách tự nhiên thường có đường kính khoảng 2 mm.
Sỏi niệu quản thường được điều trị bằng các phương pháp khác nhau như nội soi hông lưng lấy sỏi hoặc tán sỏi nội soi bằng laser. Khi có dấu hiệu nhiễm trùng ,cần điều trị kháng sinh phù hợp kết hợp can thiệp ngoại khoa cấp cứu (nội soi đặt thông JJ, mở thận ra da, nội soi hoặc mổ hở lấy sỏi) để giải quyết tắc nghẽn. Đối với sỏi thận, việc can thiệp liên quan đến vị trí và kích thước sỏi. Lấy sỏi thận qua da có thể áp dụng cho sỏi có kích thước > 20mm hoặc sỏi san hô. Sử dụng các thuốc gây kiềm hóa nước tiểu thường dược lựa chọn để phân giải sỏi hình thành từ acid uric.
Các biến chứng của sỏi thận và sỏi niệu quản bao gồm: suy thận cấp, bệnh thận mạn, nhiễm trùng đường tiết niệu và nhiễm trùng huyết. Thận ứ nước là hậu quả do hệ thống tiết niệu bị tắc nghẽn gây giãn và sưng các cấu trúc thận. Diễn tiến kéo dài có thể gỉam hoặc mất chức năng thận.
KẾT LUẬN
Sỏi đường tiết niệu thường có triệu chứng đau đột ngột dữ dội và đôi khi một số cần xử trí cấp cứu. Trường hợp này mô tả một tình huống trong đó tắc niệu quản tạm thời dẫn đến thận ứ nước mức độ II-III. Đối với cơn đau quăn thận điển hình, khai thác bệnh sử và khám lâm sàng đóng vai trò quan trọng để xử trí cắt cơn đau và đưa ra xét nghiệm phù hợp để điều trị. Hơn nữa, các bác sĩ lâm sàng nên được trang bị kiến thức về các chiến lược phòng ngừa để giáo dục bệnh nhân mắc sỏi trước đó, hoặc những bệnh nhân dễ phát triển sỏi.
Tác giả
Trần Quốc Phong, Nguyễn Tuấn Khôi, Nguyễn Minh Duật
Đọc thêm: Sỏi đường tiết niệu: khi nào cần can thiệp ngoại khoa?
