Ca lâm sàng u nguyên bào thần kinh khứu giác

TÓM TẮT

U nguyên bào thần kinh khứu giác là dạng tân sinh ác tính hiếm gặp của hốc mũi. Chẩn đoán u nguyên bào thần kinh khứu giác thường khó khăn do đây là một dạng u hiếm gặp, triệu chứng không đặc hiệu, có thể nhầm lẫn với các bệnh lý lành tính khác. Sau đây là báo cáo một trường hợp u nguyên bào thần kinh khứu giác lan rộng cả hai hốc mũi và xâm lấn nội sọ.

GIỚI THIỆU

U nguyên bào thần kinh khứu giác (Olfactory neuroblastoma hay esthesioneuroblastoma – ENB) là một dạng tân sinh ác tính hiếm gặp của hốc mũi, phát triển xâm lấn vào sàn sọ và khoang nội sọ. ENB được mô tả lần đầu tiên bởi Berger và cộng sự vào năm 1924, chiếm khoảng 3% các khối tân sinh ở vùng mũi xoang.1 ENB có thể gặp ở tất cả các độ tuổi, với đỉnh xuất độ rơi vào độ tuổi 10 – 20 tuổi và 50 – 60 tuổi.2 Chẩn đoán bệnh học chính xác dựa trên nhuộm hoá mô miễn dịch ở những trường hợp biệt hoá kém, và phân biệt với các u thần kinh nội tiết khác là cực kì quan trọng để có hướng điều trị và tiên lượng phù hợp. Điều trị thường là kết hợp đa mô thức bao gồm phẫu thuật cắt u toàn bộ kết hợp với xạ trị sau phẫu thuật là phương thức điều trị thường được sử dụng. Hiện nay các kĩ thuật cắt u qua đường nội soi mũi đang ngày càng được sử dụng nhiều hơn, đem lại nhiều lợi ích cho người bệnh.3

Từ khoá: u nguyên bào thần kinh khứu giác, olfactory neuroblastoma, esthesioneuroblastoma

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ, 45 tuổi, nhập viện vì nghẹt mũi 2 bên kéo dài.

Bệnh sử

Người bệnh khai nghẹt mũi khoảng 3 năm nay, khám và điều trị tại bệnh viện địa phương, được chẩn đoán viêm xoang polyp mũi, được phẫu thuật 2 lần vào các năm 2019 và 2020. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là u nhú đảo ngược mũi xoang. Sau lần phẫu thuật thứ 2 khoảng 6 tháng, người bệnh nghẹt mũi trở lại, thỉnh thoảng chảy máu mũi. Người bệnh đến khám được sinh thiết khối choán chỗ hốc mũi và làm hoá mô miễn dịch, kết luận phù hợp u nguyên bào thần kinh khứu giác, grade 2-3 theo phân loại Hyams. Người bệnh được nhập viện lên chương trình phẫu thuật.

Tiền căn

Không ghi nhận tiền căn bệnh lý nội khoa, dị ứng thuốc, tiền căn phẫu thuật xoang 2 lần.

Tình trạng lúc nhập viện

Người bệnh nghẹt mũi 2 bên, mất khứu, không nhìn mờ, không nhìn đôi.

Khám người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không dấu thần kinh định vị.

Vận nhãn không giới hạn, thị lực đếm ngón tay tại giường chính xác, phản xạ ánh sáng (+)

Cận lâm sàng

Nội soi: Khối choán chỗ hốc mũi 2 bên

Hình 1. Hình ảnh nội soi ghi nhận khối choán chỗ hốc mũi 2 bên

Giải phẫu bệnh

  • Vi thể: Mẫu thử phủ bởi biểu mô hô hấp chuyển sản gai phù nề, bên dưới là các đám tế bào xếp dạng khúm, dạng mảng, quanh mạch, khó thấy hạt nhân, phân bào rải rác
  • Kết luận ban đầu: Nghi ngờ u hướng thần kinh – nội tiết, chưa xác định lành ác
  • Kết quả nhuộm hoá mô miễn dịch:
    • CD56 (+), Chromogranin (+), Synaptophysin (+), Ki67 < 3%, CK (–), Calretinin(+) focal
    • CD99(–), EMA (–), S100 (+) focal, GFAP (–)
  • Kết luận cuối cùng: Phù hợp u nguyên bào thần kinh khứu giác grade 2-3 theo Hyams

CT scan:

  • Tổn thương choán chỗ hốc mũi hai bên nghĩ u, hủy xương và lan vào xoang sàng, xoang bướm, xoang trán hai bên, xâm lấn nhu mô não thùy trán hai bên, bờ không đều, bắt thuốc mạnh không đồng nhất, KT # 6x7x7.5cm, gây phù não chất trắng thùy trán phải, chèn ép các rãnh não và sừng trán não thất bên bên phải, đẩy lệch đường giữa bên trái 13.5mm.
  • Dày niêm mạc xoang hàm phải, mức dịch-dịch trong xoang hàm trái, nghĩ viêm xoang cấp/ Viêm xoang mạn.
Hình 2. Hình ảnh CT scan ghi nhận u, hủy xương và lan vào xoang sàng, xoang bướm, xoang trán hai bên, xâm lấn nhu mô não thùy trán hai bên

MRI sọ não:

  • Hình ảnh:
    • Tổn thương choán chỗ vùng hốc mũi và mặt trên sàn sọ trước kt # 8 x 6 x 6cm (cao x ngang x trước-sau), tín hiệu thấp trên T1W, cao trên T2W và FLAIR_FS, bắt thuốc mạnh.
    • Nhuyễn não mặt dưới thùy trán hai bên. Phù chất trắng thùy trán phải cạnh vùng tổn thương.
    • Hình dạng và tín hiệu các cấu trúc bán cầu tiểu não hai bên, cuống não, cầu não và hành não trong giới hạn bình thường.
    • Cấu trúc đường giữa di lệch sang trái # 18mm. Hẹp sừng trán não thất bên hai bên.
    • Không thấy bất thường tín hiệu dòng chảy các nhánh lớn mạch máu nội sọ.
    • Dày niêm mạc và tụ dịch trong xoang hàm, xoang bướm, xoang trán hai bên.
  • Kết luận: Tổn thương choán chỗ vùng hốc mũi và mặt trên sàn sọ trước phù hợp u nguyên bào thần kinh khứu giác.
u nguyên bào thần kinh khứu giác
Hình 3. Hình ảnh MRI ghi nhận khối choán chỗ phù hợp với u nguyên bào thần kinh khứu giác xâm lấn nội sọ

Điều trị

Tiền phẫu

Người bệnh được chỉ định Dexamethasone tiêm tĩnh mạch chậm và Levetiracetam uống trước mổ và lên chương trình phẫu thuật nội soi lấy u hốc mũi 2 bên + tái tạo sàn sọ.

Tường trình phẫu thuật:

Bệnh nhân nằm ngửa, mê NKQ. Nội soi thám sát thấy u hốc mũi chèn kín ngách mũi giữa trở lên. Đốt cầm máu bề mặt u. Lấy u từng phần. Tách vạc niêm 2 bên. Lấy u chảy nhiều máu xâm lấn sàn sọ. Lấy phần u xâm lấn trên sàn sọ. Cầm máu bằng surgicel và spongel. Tái tạo sàn sọ bằng xương nhân tạo, màng cứng nhân tạo và cân cơ đùi. Phủ vạt niêm có cuống vào hố mổ. Đặt meche 2 mũi. Trong mổ mất 3500 ml máu.

Hậu phẫu

Sau phẫu thuật người bệnh được điều trị nội khoa hậu phẫu và xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 11. Tình trạng lúc xuất viện: Người bệnh tỉnh, GCS 15 điểm, không chảy dịch mũi, họng, sức cơ 4 chi 5/5.

Sau xuất viện, người bệnh được chuyển xạ trị.

BÀN LUẬN

U nguyên bào thần kinh khứu giác (Olfactory neuroblastoma hay esthesioneuroblastoma – ENB) là một dạng tân sinh ác tính hiếm gặp của hốc mũi, phát triển xâm lấn vào sàn sọ và khoang nội sọ. ENB được mô tả lần đầu tiên bởi Berger và cộng sự vào năm 1924, chiếm khoảng 3% các khối tân sinh ở vùng mũi xoang.1 Kể từ đó, đã có 1200 trường hợp ENB được báo cáo. Nguồn gốc chính xác của ENB, cả vị trí lẫn loại tế bào, vẫn chưa được biết chính xác. Các vị trí nguồn gốc của ENB được đề xuất bao gồm cơ quan Jacobson, hạch bướm khẩu cái, đĩa khứu ngoại bì (ectodermal olfactory placode), hạch Loci, hạch giao cảm của niêm mạc mũi xoang và niêm mạc mũi xoang.4,5 Tuy nhiên, vị trí xuất phát khả dĩ nhất và được chấp nhận rộng rãi nhất là từ các tế bào thần kinh đáy của niêm mạc khứu giác.3 Dựa theo đường đi của thần kinh khứu giác, ENB có thể xâm lấn các cấu trúc lân cận, như xoang sàng, sàn sọ trước, ổ mắt, và thậm chí là vượt qua đường giữa đến hốc mũi đối bên. ENB có thể di căn hạch vùng và di căn xa đến phổi, gan và xương.6

Cũng giống như các u mũi xoang khác, ENB có thể phát triển âm thầm với các triệu chứng không đặc hiệu và thường giống với các triệu chứng của các bệnh lý lành tính. Các triệu chứng khởi phát thường gặp nhất bao gồm nghẹt mũi một bên (70%) và chảy máu mũi (50%). Các triệu chứng khác bao gồm mất mùi, nhức đầu, đau, chảy nước mắt, và chảy mũi. Triệu chứng mắt xuất hiện khi u xâm lấn ổ mắt bao gồm nhìn đôi, giảm thị lực, lồi mắt,… Xâm lấn nội sọ hiếm khi gây ra triệu chứng thần kinh định vị. Thời gian trung bình giữa thời điểm khơi phát triệu chứng đến lúc được chẩn đoán ENB được báo cáo là từ khoảng 6 đến 12 tháng. 3,6 Ở trường hợp này, người bệnh khởi phát nghẹt mũi cách 3 năm mới được chẩn đoán ENB, khá trễ so với y văn ghi nhận. Ngoài ra, y văn cũng ghi nhận ENB thường biểu hiện triệu chứng một bên nhiều hơn so với hai bên. Ở bệnh nhân này, bệnh được phát hiện ở giai đoạn khá trễ, khối u đã xâm lấn sang hốc mũi đối diện gây ra triệu chứng hai bên và xâm lấn nội sọ. Tuy nhiên, cũng tương tự y văn ghi nhận, người bệnh cũng không có các triệu chứng thần kinh định vị.

Kết hợp nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh là thiết yếu để đánh giá chính xác mức độ xâm lấn của ENB. CT scan và MRI có hoặc không có cản quang/cản từ là phương tiện đầu tay trong đánh giá ENB. Trong trường hợp này, người bệnh cũng được chụp CT scan và MRI, hai phương tiện này bổ trợ lẫn nhau giúp đánh giá khối u một cách tối ưu. Hình ảnh CT scan điển hình là khối đồng nhất với các vùng hoại tử không bắt thuốc. Trên MRI, khối u thường có tín hiệu thấp trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W, bắt cản từ sáng và đồng nhất, ngoại trừ các vùng hoại tử và xuất hiện. Trường hợp này, hình ảnh MRI của người bệnh cũng khá điển hình đối với u nguyên bào thần kinh khứu giác.3

Mô bệnh học của ENB có thể giống với một số loại u vùng mũi xoang khác, khiến cho bệnh lý này trở nên khó chẩn đoán. Ở những trường hợp biệt hoá kém, cần phải sử dụng hoá mô miễn dịch để chẩn đoán:

  • S-100, NSE, neurofilament protein, synaptophysin, chromograinin, CD56 và LEU-7 thường dương tính.
  • CD45, B cell, T cell, myoglobin, desmin, myogenin, HMB 45, melan A, tyrosinase, CD99/MIC2 âm tính trong phần lớn các trường hợp
  • EMA, SMA, CEA cũng âm tính

Ở trường hợp này, người bệnh có CD56 (+), chromograinin (+), synaptophysin (+), S100 (+), EMA (-) phù hợp với u nguyên bào thần kinh khứu giác. Người bệnh còn có CK (-) giúp phân biệt ENB với carcinoma thần kinh nội tiết.

Về điều trị, có 3 mô thức có thể sử dụng để điều trị ENB bao gồm phẫu thuật, xạ trị và hoá trị. Người ta thường kết hợp phẫu thuật và xạ trị sau mổ đối với hầu hết khối u, ngoài những khối u rất nhỏ. Đối với những trường hợp tiến triển, hoá trị cũng đóng vai trò nhất định. Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính đối với ENB. Phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị ENB là phẫu thuật đường ngoài qua đường mở sọ mặt. Hiện nay, phẫu thuật nội soi qua đường mũi đã phát triển đáng kể trong vòng 2 thập kỉ trở lại đây. Tiếp cận qua đường nội soi mũi giúp bệnh nhân tránh được hoàn toàn các đường rạch ở mặt và các thay đổi về cấu trúc của giải phẫu vùng mặt. Ở trường hợp này, người bệnh được phẫu thuật hoàn toàn bằng đường nội soi mũi với kết quả khả quan sau phẫu thuật.3 Sau phẫu thuật, người bệnh được chuyển xạ trị bổ trợ.

KẾT LUẬN

ENB là khối tân sinh ác tính hiếm gặp. Chẩn đoán thường gặp nhiều khó khăn do triệu chứng không đặc hiệu, có thể nhầm lẫn với các bệnh lý lành tính khác như viêm mũi xoang polyp mũi,… Cần nghi ngờ sớm trên lâm sàng để hướng đến việc thực hiện thủ thuật sinh thiết chẩn đoán sớm cho người bệnh, đặc biệt là trong trường hợp người bệnh nghẹt mũi kéo dài một bên. CT scan và MRI là hai phương tiện chẩn đoán hình ảnh bổ trợ lẫn nhau để đánh giá chính xác mức độ lan rộng của khối u và giúp lên kế hoạch phẫu thuật. Điều trị thường kết hợp đa mô thức, trong đó phẫu thuật là chủ yếu và xạ trị là bổ trở sau mổ. Phẫu thuật nội soi qua đường mũi hiện nay đem lại nhiều lợi ích cho người bệnh.

Đọc thêm: Ung thư nguyên bào nuôi trên thai kỳ sinh sống: Báo cáo ca lâm sàng

Có thể bạn quan tâm

Trả lời