TÓM TẮT
Bệnh lậu do vi khuẩn Neisseria Gonorrhoeae gây ra. Thường lây nhiễm vào biểu mô của niệu đạo, cổ tử cung, trực tràng, hầu họng, lây nhiễm qua kết mạc mắt gây kích ứng hoặc đau và xuất huyết rải rác [4]. Sau một thời gian nhiễm lậu cầu không được điều trị đúng, chúng có thể theo đường máu đến các bộ phận khác của cơ thể… Khuyết tán tới da và khớp hiếm xảy ra.
Chúng tôi báo cáo ca lâm sàng viêm da do lậu cầu ở bé trai 4 tuổi, với biểu hiện nổi bật là viêm da nhiễm trùng, các triệu chứng nhìn chung là không đặc hiệu và cần có cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán phù hợp, bệnh nhi nghĩ nhiều là bị lây nhiễm từ người cha.
GIỚI THIỆU
Lậu lan tỏa (DGI- Disseminateed gonococcal infections) xảy ra khi vi khuẩn Neisseria gonorrhoeae xâm nhập và lây lan các vị trí xa trong cơ thể, biểu hiện lâm sàng như viêm khớp nhiễm trùng, viêm đa khớp, viêm bao gân, tổn thương da dạng ban xuất huyết hay mụn mủ, nhiễm khuẩn huyết, một số hiếm gặp là viêm nội tâm mạc, viêm màng não. DGI không phổ biến và được cho là xảy ra trong 0.5-3% các trường hợp bệnh lậu không được điều trị [5]. Biểu hiện da gặp khoảng 5-7% của lậu cầu toàn thân. Có thể tìm thấy lậu cầu trong máu, dịch khớp, thương tổn da vào khoảng 50% trường hợp nhiễm vi khuẩn lậu.[1]
Trên lâm sàng, các trường hợp viêm da nhiễm trùng tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là liên cầu khuẩn tán huyết nhóm A, hoặc kết hợp cả liên cầu và tụ cầu, nếu sử dụng điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm mà không dùng đến cận lâm sàng để xác định tác nhân, điều này có thể góp phần vào việc trì hoãn chẩn đoán và gia tăng tỉ lệ kháng thuốc ở lậu cầu, gây một số biến chứng nguy hiểm.
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhi nam, 4 tuổi, tiền căn viêm da cơ địa, 3 tháng nay thường xuyên nổi nhiều sẩn hồng ban mụn mủ 2 bên chi dưới, mụn mủ đau kèm ngứa, tự mua thuốc điều trị nhưng tái đi tái lại nhiều lần không khỏi.
Qua hỏi bệnh sử và thăm khám ghi nhận nhiều sẩn hồng ban mụn mủ vàng đục, kích thước khoảng 1x1cm, lớn lên vỡ ra rỉ dịch và máu tạo vết loét, một số đóng mài đen, kèm viêm đỏ xung quanh giới hạn không rõ, bé than rất đau, nhiều vết tích mụn mủ lành để lại dát tăng sắc tố, tập trung chủ yếu 2 bên cẳng chân, rải rác vài nốt ở 2 đùi, khuỷu tay và cánh tay, ngứa nhiều, vết tích cào gãy, không có triệu chứng niệu đạo trước và sau khi bệnh.
Trong quá trình bệnh, bé không sốt, không đau khớp, sinh hoạt, ăn uống, vận động bình thường. Bệnh nhân được cho thực hiện xét nghiệm công thức máu: WBC: 12.5 K/UL (Neutrophil: 9.2 K/UL ~ 73,6%), HGB: 12.5 g/dl, MCV: 30.2 Fl, MCH: 29.5 pg, PLT: 214 K/ul. Bạch cầu tăng, chủ yếu dòng neutrophil, các chỉ số khác trong giới hạn bình thường, CRP: 19 mg/L. Nhuộm soi dịch mủ vùng cẳng chân: song cầu Gram âm hình hạt cà phê nằm trong bạch cầu đa nhân trung tính. Nhuộm soi dịch niệu đạo và hầu họng: không tìm thấy hình ảnh song cầu Gram âm. Kèm ghi nhận cha cũng có triệu chứng viêm da mủ tương tự, chúng tôi làm xét nghiệm kiểm tra ở người cha ghi nhận dịch mủ vùng cẳng chân và niệu đạo sau khi nhuộm soi cũng cho hình ảnh vài cặp song cầu Gram âm hình hạt cà phê trong bạch cầu đa nhân trung tính, đa số song cầu nằm tự do ngoài tế bào. Gửi mẫu dịch lấy từ mủ và máu của hai bệnh nhân lên viện Paster TPHCM thực hiện PCR và nuôi cấy làm kháng sinh đồ. Kết quả PCR dịch mủ lậu dương tính ở cả hai bệnh nhân, mẫu máu âm tính. Nuôi cấy không mọc.
Tiền căn gia đình:
Cha 40 tuổi, nghề nghiệp buôn bán, qua khai thác ghi nhận có quan hệ tình dục không dùng bao cao su với gái mại dâm, sau 2 đến 3 tuần có triệu chứng viêm niệu đạo tiểu gắt, buốt, tự mua thuốc tây điều trị, thì đỡ giảm. Khoảng một tháng sau thấy nổi rải rác vài nốt sẩn hồng ban mụn mủ vùng cẳng chân và mắt cá chân, đau và ngứa nhiều, nhưng không điều trị.
Mẹ không ghi nhận triệu chứng bệnh lý.
 |
 |
Trong thời gian đợi kết quả nuôi cấy, chúng tôi thực hiện điều trị theo phác đồ lậu lan tỏa bằng kháng sinh ceftriaxone tiêm bắp 7 ngày liên tiếp, điều trị hỗ trợ với thủy trị liệu bằng thuốc tím 1/10.000, thuốc bôi kháng viêm.
Sau 3 ngày dùng thuốc, sẩn hồng ban mụn mủ bắt đầu giảm sưng viêm đỏ, mụn mủ khô đóng mài, giảm đau nhức. Sau 7 ngày, hầu hết các sẩn hồng ban mụn mủ đều đóng mài, chỉ còn dát tăng sắc tố sau viêm. Bệnh nhi được xuất viện, hẹn tái khám sau một tuần.
BÀN LUẬN
Bệnh lậu da được xem là bệnh hiếm và là biến chứng của bệnh lậu cầu toàn thân, gặp khoảng 0,5-3% trong số bệnh nhân lậu cấp không điều trị [1]. Một số tác giả gọi là hội chứng viêm da-khớp vì biểu hiện lâm sàng là biểu hiện ngoài da kèm đau khớp. [6]
Bệnh nhi biểu hiện tình trạng viêm da nhiễm trùng nổi bật trên nền viêm da cơ địa, không có triệu chứng khớp hoặc toàn thân khác, nếu không có gợi ý tiền sử gia đình rất dễ bị bỏ sót chẩn đoán, điều trị theo hướng viêm da nhiễm trùng do tác nhân thông thường. Hơn nữa, theo hướng dẫn của CDC, nhuộm Gram không đủ để đánh giá bệnh lậu ở trẻ em trước tuổi dậy thì và không nên dùng để chẩn đoán hoặc loại trừ bệnh lậu. Khi có bằng chứng lậu lan tỏa, cần lấy mẫu dịch tiết làm nuôi cấy, và kháng sinh đồ [2].
Theo báo cáo nhiều y văn trong nước và thế giới, tình hình lậu kháng thuốc ngày càng tăng. Từ năm 1943, penicilline trở thành kháng sinh lựa chọn đầu tiên điều trị lậu. Đến thập niên 80, tỉ lệ kháng thuốc tăng cao, hiện nay, báo cáo từ các chương trình giám sát lậu cầu cho thấy hơn 90% kháng penicillin. CDC 1993, quinolone liều duy nhất nằm trong lựa chọn đầu tay điều trị lậu, nhưng đến năm 2010 thì không còn trong khuyến cáo, kể cả lựa chọn thay thế. Thay vào đó, cephalosporins thế hệ thứ 3 là thuốc duy nhất lựa chọn đầu tay, với hai thuốc là ceftriaxone và cefixime. Tuy nhiên, MIC của cefixime không ngừng tăng lên, cùng với đó là nhiều báo cáo về thất bại điều trị, đến năm 2015, cefixime chỉ là lựa chọn thay thế [3].
Nhiễm lậu lan tỏa (DIG) khi không được chẩn đoán và điều trị sớm có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như:
- Viêm khớp do lậu cầu là một dạng DGI cục bộ hơn dẫn đến viêm khớp đau với tràn dịch, thường là một hoặc hai khớp lớn như đầu gối, mắt cá chân, cổ tay, hoặc khuỷu tay. Một số bệnh nhân có hoặc có tiền sử tổn thương da của DGI. Sự khởi phát thường rất cấp tính, sốt, đau khớp dữ dội, sưng viêm, và hạn chế vận động [4].
- Viêm nội tâm mạc: đây là biến chứng rất nặng, có thể gây tổn hại van tim, thường là van động mạch chủ đe dọa tính mạng người bệnh. Viêm màng não hiếm gặp và cũng xảy ra trên bệnh nhân DGI nhưng không có biểu hiện điển hình [6].
- Ở phụ nữ, lậu cầu có thể lây nhiễm từ cổ tử cung lan lên qua nội mạc tử cung đến các ống dẫn trứng và phúc mạc vùng chậu gây viêm tiểu khung (PID- Pelvic inflammatory disease) gây khó chịu vùng bụng dưới (thường là hai bên), đau khi quan hệ, đau khi thăm khám vùng bụng, phần phụ hoặc cổ tử cung.
- Ở nam giới, gây viêm mào tinh hoàn, vô sinh.
- Hội chứng Fitz-Hugh-Curtis: Viêm bao quanh gan xảy ra chủ yếu ở phụ nữ, đau hạ sườn phải, sốt, buồn nôn, nôn ói, thường giống bệnh đường mật hay gan.
Trong trường hợp trên, bệnh nhi chỉ có biểu hiện viêm da nhiễm trùng và yếu tố dịch tễ có thể bị lây nhiễm từ người cha, ngoài ra không ghi nhận triệu chứng viêm khớp hay dấu hiệu bất thường nào khác. Sau khi nhuôm Gram có kết quả là song cầu Gram âm hình hạt cà phê trong bạch cầu đa nhân trung tinh, chúng tôi vẫn phải thực hiện PCR và nuôi cấy làm kháng sinh đồ để khẳng định chẩn đoán viêm da nhiễm trùng này do lậu cầu gây ra. Tiến hành điều trị theo phác đồ của CDC 2015, kết quả sau một tuần tiêm bắp ceftriaxone cải thiện lâm sàng phù hợp.
Ngoài ra, chúng tôi cũng điều trị cho cha bệnh nhi, lâm sàng cải thiện tốt, và điều trị dự phòng cho mẹ bệnh nhi.
KẾT LUẬN
Viêm da nhiễm trùng là bệnh thường gặp trên lâm sàng, tác nhân gây bệnh chủ yếu là liên cầu khuẩn và tụ cầu, lậu cầu gây bệnh da rất hiếm, việc phát hiện sớm qua khai thác tiền sử và bệnh sử là rất cần thiết, thêm vào đó, sử dụng phương tiện cận lâm sàng để xác định chính xác tác nhân giúp tránh bỏ sót chẩn đoán định hướng điều trị đúng đắn, giảm tỉ lệ lậu cầu kháng thuốc và biến chứng nguy hiểm.
