TÓM TẮT
Cholesteatoma là một tổn thương dạng nang ở xương thái dương, có giới hạn rõ, không có tính tân sinh, và có sự keratin hóa lan rộng. Keratoma và nang biểu bì có lẽ là hai cái tên chính xác hơn để mô tả tổn thương này. Cholesteatoma có thể được phân loại là bẩm sinh hoặc mắc phải. Khối cholesteatoma có khả năng lan rộng và gây hủy xương, ảnh hưởng nhiều đến các cấu trúc lân cận. Điều trị cholesteatoma thường khó khăn và phức tạp vì xu hướng dễ tái phát. Sau đây là báo cáo về một trường hợp Viêm tai xương chũm mạn tính cholesteatoma ở một bệnh nhân nam 58 tuổi với hình ảnh hủy xương nhiều ở hòm nhĩ, hang chũm, lan rộng ở xương ống tai, trần hang chũm, cạnh xoang tĩnh mạch Sigma.
Từ khóa: xương chũm, cholesteatoma, hủy xương
GIỚI THIỆU
Cholesteatoma có thể được mô tả như một khối có khả năng lan rộng và gây hủy xương, xâm lấn đến các cấu trúc lân cận, dẫn đến các biến chứng nặng nề như viêm màng não, điếc tiếp nhận – thần kinh và thậm chí gây liệt mặt [3]. Theo y văn, cholesteatoma có thể phân loại thành bẩm sinh và mắc phải [1]. Cholesteatoma bẩm sinh chiếm 2% đến 5% tất cả các trường hợp cholesteatoma, và thường gặp ở giới nam nhiều hơn (3:1) [7]. Cholesteatoma mắc phải được chia thành nguyên phát (hình thành từ túi co lõm màng nhĩ do rối loạn chức năng vòi nhĩ) hoặc thứ phát (hình thành từ quá trình di cư biểu bì thông qua lỗ thủng màng nhĩ) [1]. Cholesteatoma có khả năng gây hủy xương; cơ chế gây hủy xương còn nhiều tranh cãi cùng với nhiều giả thuyết, ví dụ như chèn ép cơ học, kích hoạt hủy cốt bào và, hoạt động của cytosine và sự sản xuất enzym phân giải protein như collagenase [2],[3]. Vì tính chất phá hủy nhưng lại âm thầm này của cholesteatoma mà việc chẩn đoán và điều trị sớm sẽ giúp ngăn ngừa các biến chứng như nghe kém, viêm mê đạo, viêm màng não, áp xe não và liệt mặt ngoại biên [3],[5]. Ca lâm sàng sau đây sẽ báo cáo một trường hợp viêm tai xương chũm mạn tính có cholesteatoma nhưng phát hiện trễ và gây ra nhiều biến chứng.
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân: Nam, 58 Tuổi
Lý do vào viện: đau tai (P)
Bệnh sử: Bệnh nhân bị chảy mủ tai (P) từ nhỏ, tái đi tái lại. Bệnh nhân thấy bị méo mặt bên (P) cách đây 10 năm nhưng do điều kiện kinh tế khó khăn nên không được điều trị đầy đủ. Cách đây khoảng 2 tháng, bệnh nhân thấy nhức đầu, đi khám tại BV tuyến trung ương được chẩn đoán là viêm màng não, được điều trị nội khoa ổn. 3 ngày nay bệnh nhân thấy đau tai (P) nhiều, ngày càng tăng nên đến khám và nhập viện tại bệnh viện X.
Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt, không nhức đầu, không chóng mặt, không nôn ói. Liệt mặt ngoại biên (P) độ 4. Cổ mềm, dấu màng não (-). HA: 140/100 mmHg
M: 86 l/p
Cận lâm sàng:
– Nội soi tai: ống tai phù nề, hẹp gần như hoàn toàn ống tai (P)
– CT scan: có tổn thương viêm lan tỏa kèm hủy xương ở hòm nhĩ – hang chũm (P). Tổn thương hủy xương lan rộng ở xương ống tai (P), trần hang chũm, cạnh tĩnh mạch sigma (P). Tổn thương có gây hủy các cấu trúc thành trong hòm nhĩ (P): đoạn 2 dây thần kinh VII và ống bán khuyên ngoài (P).
– Thính lực đồ : nghe kém hỗn hợp sâu tai (P)
Điều trị:
Bệnh nhân được nhập viện và tiến hành mổ tiệt căn xương chũm (P)
Tường trình phẫu thuật:
- Rạch da sau tai (P), bộc lộ mặt phẫu thuật xương chũm
- Bóc tách da thành sau ống tai, quan sát thành sau và thành sau trên trên ống tai bị hủy rộng sát chân tường, bên trong có nhiều cholesteatoma => quyết định tiệt căn xương chũm
- Khoan mở rộng vỏ xương chũm, bóc tách lấy trọn cholesteatoma
- Kiểm tra xương con thấy xương búa, xương đe, xương bàn đạp bị hủy hoàn toàn
- Quan sát dưới kính hiển vi thấy bộc lộ tự nhiên ống bán khuyên ngoài còn màng, không thấy chảy ngoại dịch, bộc lộ tự nhiên xoang tĩnh mạch sigma, bộc lộ tự nhiên đoạn 3 dây thần kinh VII từ vùng gối đến mỏm chũm, bộc lộ tự nhiên màng đại não # 1x1cm, không thấy chảy dịch
- Chỉnh hình ống tai
- Lót surgicel và spongel hố mổ
- Khâu da
Bệnh nhân được xuất viện sau mổ 5 ngày với tình trạng ổn định.
BÀN LUẬN
Cholesteatoma có thể được mô tả như một tổn thương dạng nang bên ngoài là biểu mô gai lát tầng và bên trong có chứa keratin, với khả năng lan rộng và hủy xương, thường gặp ở tai giữa và các thông bào xương chũm, nhưng cũng có thể xâm nhập các cấu trúc lân cận, gây ra các biến chứng nặng nề như viêm màng não, điếc và liệt mặt [3].
Phần lớn cholestetoma thuộc loại mắc phải, có thể là nguyên phát hoặc thứ phát. Ca lâm sàng trong bài báo cáo này nhiều khả năng là một cholesteatoma mắc phải, với tiền sử chảy tai tái đi tái lại từ nhỏ. Phân loại nguyên phát hay thứ phát thì khó xác định vì phát hiện trễ nên ống tai phù nề, không còn quan sát được màng nhĩ.
Biến chứng gây ra do cholesteatoma có thể chia thành 2 nhóm: nội sọ (viêm màng não, áp xe và huyết khối xoang tĩnh mạch) và trong xương thái dương (dò mê đạo, liệt mặt, viêm mê đạo và hủy xương con). Bệnh nhân trong bài báo cáo này gần như có tất cả các biến chứng “trong xương thái dương”, bao gồm hủy xương con, viêm xương chũm, liệt mặt; riêng ống bán khuyên mới bị bộc lộ nhưng chưa bị xì dò. Bệnh nhân này dường như trước đó cũng đã có biến chứng nội sọ, với chẩn đoán viêm màng não cách đây 2 tháng.
Về mặt đại thể, cholesteatoma có đặc điểm giống như một nang biểu bì với khả năng tăng kích thước và phá hủy các mô kế cận, đặc biệt là mô xương [3]. Trong ca lâm sàng của bài báo cáo này, chúng ta có thể thấy khả năng phá hủy của khối cholesteatoma: hủy hoàn toàn chuỗi xương con, khoét rỗng xương chũm, hủy xương ống bán khuyên ngoài, trần màng não và làm bộc lộ xoang tĩnh mạch sigma. Đáng chú ý là khối cholesteatoma còn phá hủy tường dây VII, làm bộc lộ tự nhiên đoạn 3 dây thần kinh VII từ vùng gối đến mỏm chũm.
Các bằng chứng này cho thấy khả năng phá hủy, bào mòn của cholesteatoma, đặc biệt là hủy mô xương. Khả năng hủy xương này được kích hoạt do nhiều yếu tố bao gồm viêm nhiễm, áp lực tại chỗ, hoạt động của cytokeratin… [4]Một dấu hiệu cảnh báo về sự tiến triển bệnh lý trên bệnh nhân đó là sự xuất hiện của liệt mặt ngoại biên. Biến chứng này xuất hiện có thể do hiệu ứng đè ép của khối cholesteatoma dẫn đến hệ quả làm giảm tưới máu cho dây thần kinh mặt, và cũng có thể do hoạt động của các chất độc thần kinh sinh ra từ lớp màng matrix của cholesteatoma hoặc do vi khuẩn tồn tại trong cholesteatoma.
Điều trị viêm tai xương chũm mạn tính có cholesteatoma chủ yếu là phẫu thuật, chẳng hạn như phẫu thuật tiệt căn xương chũm trong ca lâm sàng này. Mục tiêu chính là lấy sạch hoàn toàn bệnh tích, giúp bệnh nhân đạt được trạng thái tai khô và đảm bảo không bị biến chứng. Mục tiêu thứ yếu, nhưng không kém phần quan trọng, đó là cố gắng bảo tồn chức năng của các cơ quan quan trọng [6]. Ở trong ca lâm sàng này, do phát hiện ở giai đoạn khá trễ, cholesteatoma đã lan rộng, xương con đã bị hủy hoàn toàn và dây VII đã bị bộc lộ rộng, khiến cho chức năng nghe cũng như chức năng của thần kinh mặt đã bị tổn hại nặng nề, khó có thể hồi phục.
Để lấy sạch hoàn toàn bệnh tích, chúng ta cần loại bỏ toàn bộ khối cholesteatoma (bao gồm màng matrix và chất keratin bên trong). Để đạt được miêu tả, nhiều kỹ thuật khác nhau đã được mô tả, chia thành 2 nhóm chính là mở xương chũm hở hoặc kín. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật nào sẽ dựa trên loại cholesteatoma, giai đoạn và mức độ lan rộng của khối cholesteatoma, đánh giá sức nghe trước mổ; các biến chứng đi kèm, tình trạng của tai bên đối diện, mức độ phát triển của thông bào xương chũm. Sự lựa chọn này cũng sẽ phụ thuộc vào tình trạng tổng quát của bệnh nhân, tuổi, nguồn gốc và nghề nghiệp.
Mở xương chũm hở, hay còn gọi là phẫu thuật hạ tường thành sau ống tai, là một lựa chọn an toàn về phương diện lấy sạch bệnh tích và ngăn ngừa tái phát, tuy nhiên song song với đó là việc khó có thể bảo tồn giải phẫu và sức nghe. Trong ca lâm sàng này thì mở xương chũm hở, hay cụ thể là tiệt căn xương chũm là lựa chọn duy nhất vì cholesteatoma đã khoét rỗng xương chũm, phá hủy thành sau ống tai ngoài cùng nhiều cấu trúc giải phẫu khác. Tiệt căn xương chũm thường sẽ tạo ra một hố mổ lớn, yêu cầu cần được chăm sóc kĩ lưỡng sau mổ, kể cả sau khi xuất viện; bệnh nhân sẽ phải chấp nhận bị chảy tai một khoảng thời gian sau đó. So với kĩ thuật mổ kín thì tiệt căn xương chũm ít bị sót cholesteatoma hơn và với những biến chứng bệnh nhân đã gặp phải do cholesteatoma thì lựa chọn tiệt căn xương chũm là hợp lý.
KẾT LUẬN
Viêm tai xương chũm mạn tính cholesteatoma là một thử thách cho các phẫu thuật viên tai mũi họng nếu bệnh nhân đến ở giai đoạn trễ, với tỉ lệ biến chứng và khả năng tái phát cao. Vì vậy, tốt hơn hết, chúng ta cần chú ý phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm để có thể điều trị, theo dõi đầy đủ, tránh để cholesteatoma lan rộng.
Đọc thêm: Ung thư xương thái dương: ca lâm sàng cắt mặt ngoài xương thái dương
