Ca lâm sàng vôi hoá dây chằng dọc sau cột sống cổ: Phẫu thuật hay không?

TÓM TẮT

Vôi hoá dây chằng dọc sau cột sống cổ (cervical ossification of posterior longitudinal ligament – C-OPLL) là tình trạng vôi hoá của dây chằng dọc sau. Đây là cấu trúc nằm ở mặt sau thân sống và nằm phía trước tuỷ sống cổ. Cấu trúc vôi hoá sẽ phát triển ngày càng dày thêm, sau đó sẽ chèn ép tuỷ sống từ từ hoặc đột ngột gây ra các biến chứng nặng nề như yếu liệt tứ chi, rối loạn đi tiểu. Bệnh lý này phát triển thầm lặng với những biểu hiện mơ hồ như đau cổ, đau vai gáy. Đa phần các trường hợp được chẩn đoán khi bệnh có những biểu hiện của bệnh lý tuỷ, 1/3 các trường hợp có liên quan đến chấn thương. Khi bệnh nhân bị liệt hoàn toàn tứ chi thì việc phẫu thuật không còn đem lại hiệu quả cao. Còn với các trường hợp bệnh lý tuỷ nhẹ, lợi ích phẫu thuật còn rất nhiều vấn đề tranh cãi trong việc cân bằng nguy cơ và lợi ích. Vậy thời điểm phẫu thuật khi nào là hợp lý?

GIỚI THIỆU

Vôi hoá dây chằng dọc sau hay xảy ra ở độ tuổi từ 32 đến 81 tuổi, trung bình là 53 tuổi. Bệnh lý này thường xảy ra ở người châu Á, đặc biệt là Nhật Bản. Cơ chế sinh bệnh của OPLL hiện vẫn chưa rõ ràng. Quá trình vôi hoá xảy ra ở dây chằng dọc sau với tốc độ hàng năm khoảng 0.67mm theo chiều trước sau và 4.1mm theo chiều trên dưới.

10701 Ca lâm sàng vôi hoá dây chằng dọc sau cột sống cổ
Hình 1. Hình ảnh vôi hoá dây chằng dọc sau (mũi tên) thấy trên XQ, CT và MRI
Nguồn: DOI:10.17140/ORTOJ-2-109

Triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu như đau cổ – vai gáy. Phần lớn các trường hợp không có biểu hiện lâm sàng. Các dấu hiệu của bệnh lý tuỷ cổ như tê yếu tứ chi, tăng phản gân xương có thể biểu hiện từ từ hoặc đột ngột. OPLL là một yếu tố nguy cơ cao của tổn thương tuỷ cổ do chấn thương.
Về phương diện hình ảnh học, OPLL có thể được phân thành các loại: phân đoạn (segmental), liên tục (continuous), hỗn hợp (mixed) và các biến thể khác.

10702 Ca lâm sàng vôi hoá dây chằng dọc sau cột sống cổ
Hình 2. Phân loại OPLL trên hình ảnh học: a. Liên tục; b. Phân đoạn;
c. Hỗn hợp; d. Dạng mỏ chim (beak); Nguồn: DOI: 10.4103/1793-5482.146602

OPLL có thể được chẩn đoán bằng các phương tiện hình ảnh học XQ, CT và MRI.

Điều trị OPLL chủ yếu bằng phương pháp phẫu thuật nhằm giải phóng tuỷ cổ khỏi sự chèn ép của khối vôi hoá. Phẫu thuật giúp cải thiện tiên lượng thần kinh và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân có bệnh lý tuỷ trung bình. Đối với bệnh nhân bệnh lý tuỷ nặng, liệt hoàn toàn tứ chi thì tiên lượng phẫu thuật rất kém. Đối với bệnh OPLL không có triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ thì can thiệp phẫu thuật hay điều trị bảo tồn còn là một vấn đề đang còn tranh cãi.

Ca lâm sàng trong bài này sẽ minh hoạ cho một trường hợp bệnh nhân OPLL cần điều trị phẫu thuật để cùng làm rõ sự cần thiết của phẫu thuật cũng như thời điểm can thiệp phẫu thuật thích hợp.

Từ khóa: vôi hoá dây chằng dọc sau, bệnh lý tuỷ sống

Keywords: Cervical Ossification of Posterior Longitudinal Ligament, Myelopathy

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam 61 tuổi, nhập viện vì triệu chứng yếu tứ chi, đi lại khó khăn hơn:

Bệnh sử: Một năm cách nhập viện bệnh nhân hay than đau cổ, đau vai gáy, điều trị thuốc giảm đau NSAIDS và dãn cơ -->có đáp ứng với thuốc như sau đó vẫn đau lại.

6 tháng cách nhập viện, bệnh nhân thấy cảm thấy yếu tứ chi, vận động vụng về hơn, đi không vững. Tuy nhiên bệnh nhân vẫn đi lại và làm việc được nên không đi khám. 1 tuần cách nhập viện, bệnh nhân yếu hơn, đi không vững nên đi khám và nhập viện.

Khám tại thời điểm nhập viện:

Bệnh tỉnh

Sinh hiệu ổn

Yếu tứ chi, sức cơ 4/5, 2 chân yếu hơn 2 tay

Phản xạ gân xương tăng tứ chi

Rối loạn cảm giác dưới vú

Còn cảm giác vị thế ngón

Tiêu tiểu tự chủ.

Chấm điểm chức năng thần kinh theo Nurick là độ 3

Bệnh nhân được chụp MRI cột sống cổ.

10703m Ca lâm sàng vôi hoá dây chằng dọc sau cột sống cổ
Hình 3. Hình ảnh MRI cột sống cổ thấy tổn thương giảm tín hiệu trên cả T1 và T2 gây hẹp ống sống cổ và chèn ép tuỷ nhiều nghĩ là OPLL (mũi tên đỏ)

Sau đó bệnh nhân tiếp tục được khảo sát bằng CT cột sống cổ để đánh giá tốt hơn các thương tổn về xương.

10704m Ca lâm sàng vôi hoá dây chằng dọc sau cột sống cổ
Hình 4. Hình ảnh chụp CT cột sống cổ thấy có tổn thương OPLL kéo dài từ đốt sống cổ C5 đến đốt sống ngực D2, xếp loại dạng hỗn hợp, tỉ lệ chiếm chỗ (occupying ratio) khoảng 50%.

Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật giải ép cột sống cổ lối sau và làm cứng cột sống, bắt vít từ C5 đến D2.

Sau mổ bệnh nhân yếu tứ chi, sức cơ 1/5 và hồi phục sau 2 tuần, sức cơ 4/5.

THẢO LUẬN 

Việc chẩn đoán OPLL sẽ tương đối khó khăn khi bệnh nhân không triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ. Khi đến bệnh viện, thường là bệnh nhân có triệu chứng của bệnh lý tuỷ rõ ràng. Khi chẩn đoán bệnh lý tuỷ, bác sĩ thường chỉ định chụp MRI cột sống cổ không thuốc. Tổn thương OPLL là tổn thương vôi hoá, có tín hiệu giảm ở cả hai xung T1W và T2W, đôi lúc rất dễ bị bỏ sót nếu không quan sát kĩ phim MRI. Khi có dấu hiệu nghi ngờ trên MRI thì việc chụp CT cột sống cổ để đánh giá thêm là vô cùng quan trọng. Trên hình ảnh CT sẽ cung cấp thông tin về phân loại OPLL, phạm vi vôi hoá cũng như mức độ chiếm chỗ trong ống sống (occupying ratio).

Chỉ định phẫu thuật thường dành có nhóm bệnh nhân có triệu chứng của bệnh lý tuỷ rõ ràng như bàn tay vụng về, rối loạn tư thế dáng đi. Tức là các bệnh nhân có bệnh lý tuỷ mức độ trung bình. Có nhiều bảng điểm để phân loại mức độ bệnh lý tuỷ trong đó có thể dùng phân loại Nurick hoặc phân loại theo điểm JOA biến đổi (modified The Japanese Orthopaedic Association – mJOA). Chỉ định phẫu thuật khi Nurick 3,4 hoặc mJOA<12 điểm.

Độ

Mô tả

0

Triệu chứng rễ thần kinh mà không có bệnh lý tuỷ

1

Có bệnh lý tuỷ nhưng không khó khăn trong việc đi lại

2

Hơi khó đi lại nhưng vẫn có thể làm việc

3

Đi lại khó khăn nhưng không cần sự hỗ trợ, không thể làm việc

4

Đi lại khó khăn cần sự giúp đỡ

5

Nằm liệt giường hoặc đi xe lăn

Bảng 1. Phân độ mức độ tàn tật theo Nurick

 

Điểm

Mô tả

Vận động chi trên

( /5)

0

Không thể cử động bàn tay

1

Có thể cử động bàn tay nhưng không thể ăn bằng muỗng

2

Có thể ăn bằng muỗng nhưng không thể cài nút áo

3

Có thể cài nút áo nhưng rất khó khăn

4

Có thể cài nút áo với ít khó khăn hoặc rối loạn các động tác tinh tế khác (thay đổi chữ kí, hay rớt đồ, khó đeo trang sức

5

Bình thường

Vận động chi dưới

( /7)

0

Mất hoàn toàn vận động và cảm giác

1

Vận động mất, cảm giác còn

2

Không thể đi lại nhưng có thể cử động

3

Có thể đi trên mặt phẳng có sự hỗ trợ

4

Có thể đi không cần hỗ trợ nhưng phải vịn lan can cầu thang

5

Mất thăng bằng nặng khi đi nhưng không cần tay vịn lan can

6

Mất thăng bằng nhẹ khi đứng hoặc đi

7

Đi lại bình thường

Cảm giác chi trên

( /3)

0

Mất cảm giác hoàn toàn 2 tay

1

Giảm nặng cảm giác 2 tay

2

Giảm nhẹ cảm giác 2 tay

3

Cảm giác bình thường

Chức năng đi tiểu

( /3)

0

Không thể đi tiểu tự chủ, cần đặt sonde tiểu

1

Thường xuyên bị bí tiểu (nhiều hơn 1 lần/tháng)

2

Tiểu gấp hoặc thỉnh thoảng bí tiểu ( dưới 1 lần/tháng)

3

Đi tiểu bình thường

Bảng 2. Bảng đánh giá chức năng thần kinh trong bệnh lý tuỷ cổ theo mJOA

Đối với bệnh nhân có triệu chứng tuỷ nhẹ (Nurick 1,2 hoặc mJOA≥12 điểm), chỉ định phẫu thuật có nhiều tranh cãi. Việc phẫu thuật dự phòng không đem lại cải thiện tốt hơn mà phẫu thuật còn có nhiều nguy cơ, đôi khi làm nặng hơn tổn thương tuỷ cổ. Ngược lại, việc theo dõi có thể phải đối mặt với nguy cơ chèn ép tuỷ nặng hơn, đôi lúc xảy ra đột ngột, việc phẫu thuật muộn sẽ có kết cục thần kinh kém hơn. Nhiều nhà khoa học đã thực hiện nhiều nghiên cứu nhằm xác định yếu tố nào ảnh hưởng đến tiến triển của chèn ép tuỷ do OPLL. Trong đó nghiên cứu của Quizhi và cộng sự (2015) đưa ra các yếu tố ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh như triệu chứng kéo dài, tỉ số chiếm chỗ cao, điểm mJOA thấp, cột sống cổ bị gù và cột sống bị mất vững. Các trường hợp này có thể xem xét phẫu thuật sớm để đạt được kết cục thần kinh tốt hơn.

Đối với bệnh nhân OPLL không triệu chứng. Vấn đề lo ngại là bệnh nhân có triệu chứng thần kinh tệ hơn đột ngột do chấn thương. Tuy nhiên, điều này không phù hợp với nghiên cứu của Matsunaga năm 2002: Trong thời gian theo dõi là 10 năm, 368 bệnh nhân được phát hiện OPLL nhưng chưa có bệnh lý tuỷ thì chỉ có 6 bệnh nhân (2%) sau đó có bệnh lý tuỷ do chấn thương, ngoài ra ông có cho thấy 100% BN có hẹp ống sống ≥60% thì sẽ tiến tới hội chứng tuỷ bất chấp tiền sử chấn thương trong 15 năm theo dõi ở một nghiên cứu khác năm 2013. Vì vậy nên xem xét phẫu thuật trên bệnh nhân có hẹp ống sống ≥60%.

Việc lựa chọn cách tiếp cận phẫu thuật cũng là vấn đề nan giải. Có 3 lựa chọn tiếp cận phẫu thuật thường được sử dụng là giải ép và làm cứng lối trước (anterior decompression and fusion – ADF), tạo hình bản sống (laminoplasty), giải ép và làm cứng lối sau (posterior decompression and fusion – PDF). Mỗi phương pháp điều có ưu nhược điểm riêng. Lưu đồ sau đây tóm tắt cách lựa chọn phương thức phẫu thuật bệnh nhân OPLL.

10705 Ca lâm sàng vôi hoá dây chằng dọc sau cột sống cổ
Hình 5. Lưu đồ cách lựa chọn phương pháp phẫu thuật trong bệnh lý OPLL
Nguồn: DOI: 10.1097/01.brs.0000257560.91147.86

KẾT LUẬN

Cho đến hiện tại việc chẩn đoán và điều trị vôi hoá dây chằng dọc sau vẫn còn là thách thức. Tàn tật gây ra bởi bệnh lý này là vô cùng nặng nề. Vì vậy, việc nhận thức được triệu chứng của bản thân gợi ý đến bệnh lý này là quan trọng để việc chẩn đoán và điều trị sớm hơn.

Phẫu thuật là phương thức điều trị chính trong bệnh lý OPLL. Việc lựa chọn thời điểm can thiệp thích hợp là điểm mấu chốt quyết định thành công của phẫu thuật.

Đọc thêm: Ca lâm sàng u di căn cột sống: Tiếp cận chẩn đoán và điều trị

Có thể bạn quan tâm

Trả lời