TÓM TẮT
Đây là trường hợp bệnh nhân nữ được chẩn đoán là Đa u tuỷ xương, có tổn thương thận và nhiều nguy cơ không thuận lợi tại thời điểm nhập viện. Chương trình điều trị được thực hiện theo khuyến cáo chung trên đối tượng này. Trong quá trình điều trị, một số tác dụng phụ không mong muốn đã xuất hiện, cụ thể là giảm tiểu cầu và giảm bạch cầu hạt, khiến kế hoạch bị trì hoãn. Mặc dù vậy, kết quả ban đầu vẫn cho thấy khả quan với sự cải thiện nhiều mặt, trong đó có đồ lọc cầu thận.
GIỚI THIỆU
Đa u tuỷ xương là một bệnh lý ác tính do tăng sinh các tương bào (plasma cell) ác tính. Bệnh không hề hiếm gặp, đặc biệt ở người lớn tuổi. Bệnh diễn tiến âm thầm và gây tổn thương nhiều cơ quan và thận là một trong những đặc điểm quan trọng. Phát hiện sớm và can thiệp điều trị hợp lý sẽ giúp hạn chế được nguy cơ tổn thương và diễn tiến bệnh thận mạn của đa u tuỷ. Tuy nhiên, như đã nói điều trị Đa u tuỷ thường phải đặt ra trên bệnh nhân lớn tuổi và khả năng có nhiều bệnh nền, thể trạng giới hạn và có sự nhạy cảm nhất định với độc tính của điều trị. Nên luôn cần thận trọng và hiệu chỉnh theo nhiều nguy cơ nền, mục đích vẫn là đảm bảo chất lượng sống tốt nhất cho người bệnh, hạn chế các tổn thương cơ quan, đặc biệt là Đa u tuỷ là bệnh chưa thể chữ khỏi hoàn toàn.
Từ khóa: Đa u tủy, Multiple Myeloma, corticoid
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ, 67 tuổi, nhập viện vì đau nhức xương. Bệnh khoảng 3 tháng, bệnh nhân thường xuyên đau nhức xương âm ỉ toàn thân, nhiều ở vùng đốt sống thắt lưng, hạn chế dần hoạt động hằng ngày. Khám tại y tế cơ sở ghi nhận tình trạng thiếu máu nặng và được chuyển tuyến chuyên khoa. Trong quá trình bệnh, bệnh nhân hạn chế đi lại hơn cho dễ chóng mặt và đau xương, ăn uống kém đi. Không ghi nhận tình trạng sốt, ớn lạnh hoặc bất kỳ dấu hiệu chảy máu. Tiền căn: Không ghi nhận bất thường đáng lưu ý.
a. Tình trạng lúc nhập viện:
- Tỉnh táo, tiếp xúc được.
- Sinh hiệu: Mạch 110 lần/phút rõ, HA 100/70 mmHg, Nhiệt độ 36,5oC, SpO2 100%/khí trời.
- Thể trạng trung bình. Karnofsky 80%. (CC = 159 cm, CN = 50 kg → BSA = 1,49)
- Niêm hồng nhạt.
- Không dấu xuất huyết
- Nhịp tim đều nhanh, T1, T2 rõ.
- Phổi không rale.
- Bụng mềm, gan lách không
- Đau nhức âm ỉ toàn thân.
- Không sờ chạm hạch vùng cổ, thượng đòn, nách, bẹn.
b. Xét nghiệm cân lâm sàng
i. Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm laser
| RBC | 1,96 | M/uL |
| HGB | 5,9 | g/dL |
| MCV | 95,5 | fL |
| MCH | 30,3 | pg |
| MCHC | 31,7 | g/dL |
| CHCM | 31,4 | g/dL |
| CH | 29,9 | Pg |
| RDW | 23 | % |
| PLT | 88 | k/uL |
| MPV | 8,9 | fL |
| WBC | 11,2 | k/uL |
| %NEU | 45,4 | % |
| %LYMPH | 38,4 | % |
| %EOS | 1,6 | % |
| %BASO | 1,5 | % |
| %LUC | 6,2 | % |
| NEUT | 5,09 | k/uL |
| LYMPH | 4,31 | k/uL |
| MONO | 0,77 | k/uL |
| EOS | 0,18 | k/uL |
| BASO | 0,16 | k/uL |
| LUC | 0,7 | k/uL |
ii. Phết máu ngoại biên
| %RETIC | 2.01 | % |
| 39,7 | G/L | |
| Phết máu ngoại biên | ||
| Tiểu cầu | Phù hợp lam | |
| Hồng cầu | Một số xếp chuỗi tiền | |
| NRBC | 8 | % |
| Bạch cầu | ||
| Metamyelocyte | 5 | % |
| Segment Neutrophile | 45 | % |
| Lympho | 32 | % |
| Mono | 5 | % |
| Plasmo | 5 | % |
iii. Đông máu
- Thời gian đông máu PT: 11,2 giây;
- Thời gian đông máu APTT: 29 giây;
- Định lượng Fibrinogen: 4,71 g/L
iv. Xét nghiệm sinh hoá
| Kết quả | Tham chiếu | Đơn vị | |
| ALT | 12 | 0 – 35 | U/L |
| AST | 59 | 0 – 35 | U/L |
| Bilirubin TP | 6 | 3,4 – 18,8 | umol/L |
| Bilirubin TT | 1,4 | 0 – 3,4 | umol/L |
| Protein | 111,59 | 57 – 83 | g/L |
| Albumin | 29 | 35 – 52 | g/L |
| Acid uric | 585 | 143 – 416 | umol/L |
| Ure máu | 9,3 | 2,8 – 7,2 | mmol/L |
| Creatinine | 121 | 44 – 133 | umol/L |
| LDH | 562 | 135 – 440 | U/L |
| Na | 136 | 136 – 146 | mmol/L |
| K | 4,4 | 3,5 – 5,1 | mmol/L |
| Cl | 101 | 98 – 107 | mmol/L |
| Ca (ion hoá) | 1,16 | 1,13 – 1,35 | mmol/L |
| IgA | 0,08 | 0,7 – 4,0 | g/L |
| IgG | 43,54 | 7 – 16 | g/L |
| IgM | 0,22 | 0,4 – 2,3 | g/L |
| b2-microglobulin | 9,98 | 0,8 – 2,4 | mg/L |
| Free Kappa | 12,7 | 6,7 – 22,4 | mg/L |
| Free Lambda | 1350 | 8,3 – 27,0 | mg/L |
| K/L | 0,009 (1/106) | 0,31 – 1,56 |
- Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số:
| Glucose | Neg |
| Bil | Neg |
| Keton | Neg |
| SG | 1,025 |
| Blood | Moderate |
| pH | 7.0 |
| Protein | 30 |
| Urobilinogen | 0.2 |
| Nitrite | Neg |
| Leuko | Neg |
| Cặn lắng | |
| Hồng cầu | 3 – 5 /QT40 |
| Bạch cầu | 0 – 1 |
| Tế bào | 0 – 1 |
| Tinh thể | Không |
| Nấm | Không |
| Vi trùng | Không |
- Đạm niệu 24h: 2,8g/24h (V = 1,2l)
v. Xquang khung xương
- Huỷ trải rác xương sườn và xương đòn hai bên.
- Huỷ xương rải rác xương sọ, xương cánh tay, xương cẳng tay, xương đùi, xương cẳng chân hai bên, khung chậu (ngành ngồi), cột sống cổ (gai sau).
- Gai xơ xương dưới sụn kèm xẹp nhẹ các thân đốt sống
vi. Xét nghiệm tế bào học tuỷ xương (tủy đồ)
Hạt tuỷ giàu, mật độ tế bào khá. Giảm sinh ba dòng tế bào tuỷ bình thường. Tăng tỷ lệ plasma cell khoảng 80% mật độ tuỷ, kích thước 14 – 18 um, nhân tròn hay oval, lệch tâm, nhiễm sắc chất thô, N/C khoảng 3/1, nguyên sinh chất kiềm trung bình đến dậm, một số không bào, giả túc, có khoảng sáng trước nhân. Lam máu: Hồng cầu xếp chuỗi tiền, tiểu cầu giảm. Bạch cầu chủ yếu SN và Lymphocyte, một số plasma cell rải rác. Kết luận: Tăng plasma cell (Hướng đa u tuỷ)
vii. Điện di miễn dịch (và cố định) protein huyết thanh
viii. Xét nghiệm di truyền học: Nhiễm sắc thể đồ: 46, XX Phương pháp lai tại chỗ phát huỳnh quang (FISH)
- Phát hiện 96,5% tế bào có chuyển vị t(4;14)(p16;q32).
- Phát hiện 69% tế bào có đột biến del(17p13)
Chẩn đoán (nhập viện lần đầu): Đa u tuỷ (IgG, Lambda) giai đoạn III theo r-ISS; Nhóm nguy cơ cao, có biến chứng tổn thương thận.
c. Điều trị
- Điều trị hỗ trợ:
- Truyền chậm hồng cầu lắng cùng nhóm duy trì Hb ≥ 8g/dL và cải thiện triệu chứng.
- Acid zoledronic 100mg/mỗi chu kỳ.
- Điều trị đặc hiệu:
- Ưu tiên phác đồ VCD (Bortezomib, Cyclophosphamide, dexamethasone), chu kỳ 21 ngày.
Hướng:
- Đánh giá sau 2 chu kỳ (máu), nếu bệnh không tiến triển → tiếp tục phác đồ.
- Đánh giá sau 4 chu kỳ (máu, tuỷ, nước tiểu) (Đạt PR hoặc VGPR): Nếu đủ điều kiện ghép, huy động tế bào gốc đủ cho 2 lần ghép
- Đánh giá sau ghép, đủ điều kiện → Duy trì
d. Diễn tiến tiếp theo
=> Biến chứng giảm tiểu cầu và giảm bạch cầu hạt (Nghĩ nhiều do Bortezomib)
Phân độ độc tính: Giảm tiểu cầu độ 3 (đã hồi phục) , giảm bạch cầu hạt độ 3 (hiện chưa hồi phục) Chức năng thận cải thiện dần sau điều trị. Hướng: Theo dõi phân tích huyết học. Điều trị chu kỳ 2 khi Neutro ≥ 0,75k/uL. Bắt đầu lại với liều 1mg/m2 da. Tăng trở lại khi bệnh nhân dung nạp.
Theo dõi:
- Biến chứng khác của Bortezomib
- Tác dụng phụ của dexamethasone
- Diễn tiến chức năng thận
THẢO LUẬN
a. Bàn luận về mặt chẩn đoán:
Nhận diện qua các cận lâm sàng thường quy:
- Có thiếu máu mạn độ nặng, nghĩ nhiều là do nguyên nhân tại tuỷ (không có ổ xuất huyết, ổ tán huyết, và Hồng cầu lưới hiệu chỉnh không đáp ứng)
- Phết máu ngoại biên có hồng cầu xếp chuỗi tiền và tăng plasma cell, có thể khiến nghi ngờ nhiều đến chẩn đoán Đa U Tuỷ, đặc biệt là bệnh nhân có đau nhức xương.
- Tổn thương huỷ xương đa ổ nhiều nơi là một trong những đặc điểm khá đặc trưng của đa u tuỷ.
- Creatinine máu tăng, Tổng phân tích nước tiểu cho thấy có tổn thương thận (có protein và hồng cầu trong nước tiểu).
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định Đa u tuỷ:
Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán Đa u tủy xương [1]:
- Tuỷ đồ: Plasma cell 80%
- Kappa/Lambda: 1/106
Tổn thương cơ quan đích C R A B
- Thận: Có bằng chứng tổn thương thận với eGFR (MDRD) < 40ml/ph
- Thiếu máu: Hb chẩn đoán là 5,9g/dL
- Tổn thương xương: Huỷ xương đa ổ nhiều vị trí
- M-Protein: IgG, Lambda (Là protein của plasma cell ác tính tăng trong Đa u tuỷ)
Giai đoạn bệnh Phân giai đoạn thông dụng nhất trong đa u tuỷ vì tính đơn giản và nhiều bằng chứng nghiên cứu là theo hệ thống r-ISS (Revised International Staging System) [2]:
| I | β2- microglobulin < 3,5 mg/L và Albumin > 3.5 g/dl và không có bất thường NST thuộc nhóm nguy cơ cao* và LDH nằm trong giới hạn bình thường |
| II | Không phải giai đoạn I và III |
| III | β2 – microglobulin > 5,5 mg/L kèm với bất thường NST thuộc nhóm nguy cơ cao* hoặc LDH tăng |
| *: bao gồm del(17p), t(4;14) và t(14;16) | |
Hình 6. Phân giai đoạn theo r-ISS
b. Điều trị
- Điều trị triệu chứng và nâng đỡ.
- Cụ thể trên bệnh nhân này là truyền hồng cầu lắng, tuy nhiên vì tổn thương thận, cần truyền chậm và lưu ý các tai biến đặc biệt là khả năng quá tải tuần hoàn nếu tốc độ quá nhanh.
- Acid zoledronic hỗ trợ giảm thiểu tổn thương xương.
- Điều trị đặc hiệu Đa u tuỷ:
- Có nhiều thuốc điều trị đa u tuỷ cấu thành nên các phác đồ khác nhau, chọn lựa sẽ dựa trên cá thể người bệnh: nguy cơ, có ghép hay không, tổn thương cơ quan đích, điều kiện kinh tế, tính sẵn có của điều trị… Chia thành các nhóm chính là thuốc điều hoà miễn dịch Immunomodulatory imide drugs (IMiDs), corticoid, ức chế ức chế proteaome, kháng thể đơn dòng, thuốc hoá trị alkyl hoá,…
- Khuyến cáo của mạng lưới ung thư Hoa Kỳ (NCCN) đối với những người bệnh có tổn thương thận là phối hợp Bortezomib – Cyclophosphamide – dexamethasone[1], chủ yếu là vai trò nổi bật của Cyclophosphamide trên đối tượng này.
- Phương pháp khác trong điều trị đa u tuỷ là tự ghép tế bào gốc, cho lui bệnh kéo dài hơn, được khuyến cáo nên áp dụng khi có thể. Các yếu tố khiến khó thực hiện ghép bao gồm bệnh nền nguy cơ cao, tuổi quá lớn hay yếu tố tài chính,…
- Độc tính của các phác đồ này thường bao gồm: độc tính thần kinh ngoại biên, giảm các dòng tế bào máu của Bortezomib (như trên bệnh nhân này), những trường hợp này cần cân nhắc tạm hoãn điều trị cho đến khi hồi phục để tiếp tục phác đồ, mặt khác tác dụng phụ của dexamethasone liều cao cũng là đặc điểm nổi bật, khi đối tượng điều trị là các người lớn tuổi và thường có thể mang bệnh lý Đái Tháo Đường hoặc Tăng huyết áp.
c. Tiên lượng
Tiên lượng gần: Bệnh nhân có đáp ứng hiện tại với phác đồ điều trị với cải thiện tình trạng thiếu máu và chức năng thận cải thiện. Tuy có độc tính nhưng xu hướng đang kiểm soát.
Tiên lượng xa: Bệnh nhân nguy cơ cao thời gian không tiến triển bệnh và sống còn hạn chế. Gđ III theo r-ISS thì OS-5y và PFS-5y lần lượt là 40% và 24%. OS và PFS trung vị cũng lần lượt là 43 và 29 tháng [2]
KẾT LUẬN
Tổn thương thận trong bệnh cảnh Đa u tuỷ là một trong những đặc điểm quan trọng nhất trong bệnh lý này, tuy nhiên khởi động sớm điều trị có thể đem lại kết quả ngoạn mục. Trong quá trình điều trị bệnh, có thể phải đối mặt với nhiều tác dụng phụ bất lợi khác nhau và điều này cần hiệu chỉnh chặt chẽ, bên cạnh các độc tính của thuốc hoá trị thường được quan tâm nhiều hơn. Tình trạng bệnh nền, đặc biệt là Tăng Huyết Áp và Đái Tháo Đường vốn rất phổ biến ở người lớn tuổi, và hầu như mọi chương trình điều trị đa u tuỷ đều có sự tham gia của corticoid và chiếm đa số là Dexamethasone.
Đọc thêm: Báo cáo ca lâm sàng: Một trường hợp đa u tủy điển hình
