TÓM TẮT
Viêm cầu thận cấp là 1 trong 3 bệnh thận hay gặp ở trẻ em [2]. Viêm cầu thận cấp gây ra bởi rất nhiều rối loạn (lupus, thuốc, Henoch Scholein, hội chứng Goodpasture…). Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu là nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng viêm thận cấp ở trẻ em trên toàn thế giới [2],[3],[4]. Phần lớn trẻ em ko có triệu chứng, tuy nhiên có thể có triệu chứng nặng dẫn tới những biến chứng nguy hiểm. Chúng tôi báo cáo trường hợp trẻ nam, 11 tuổi, khởi phát bệnh với triệu chứng ho, khó thở và phù kín đáo dẫn tới chẩn đoán chưa chính xác tại thời điểm tiếp cận ban đầu. Nhờ theo dõi sát lâm sàng và nhận định kịp thời hội chứng viêm cầu thận cấp với biến chứng tăng huyết áp độ 2, dọa phù phổi, điều trị hạ áp với thuốc lợi tiểu quai, hỗ trợ hô hấp áp lực dương liên tục qua mũi đã giúp cải thiện các triệu chứng và phục hồi.
GIỚI THIỆU
Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng gây ra bởi nhiễm khuẩn trước đó với những nhóm liên cầu tan huyết beta nhóm A, gây ra viêm thận đặc hiệu. Biểu hiện lâm sàng của viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu thay đổi từ không triệu chứng, tiểu máu vi thể cho tới hội chứng viêm thận cấp toàn thể, đặc trưng là tiểu đó, tiểu đạm có thể đạt ngưỡng thận hư, phù, tăng huyết áp và tổn thương thận cấp. Một số ít trẻ có thể gặp những biến chứng nặng như suy hô hấp, phù phổi, bệnh não tăng huyết áp… [1],[2],[3]. Cần theo dõi về lâm sàng, các chỉ số cận lâm sàng liên quan để xác định những nguyên nhân khác gây ra hội chứng viêm cầu thận – mà bệnh cảnh lúc đầu tương tự với viêm cầu thận cấp hậu nhiễm vì tiên lượng của mỗi loại nguyên nhân là khác nhau.
Từ viết tắt:
TPTNT: tổng phân tích nước tiểu
ASO: anti-streptolysin O
ANA (antinuclear antibody): kháng thể kháng nhân
ANCA (anti-neutrophil cytoplasmic antibody): kháng thể kháng bào tương của bạch cầu hạt trung tính
VCTC: viêm cầu thận cấp
VCTCHNLC: viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu
NCPAP (Nasal continuous positive airway pressure): thở áp lực dương liên tục qua mũi.
THA: tăng huyết áp
CN/CC: cân năng/chiều cao
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhi nam, 11 tuổi, đến khám vì khó thở. Bệnh 3 ngày. Ngày 1 và 2 em ho khan tăng dần. Cùng ngày nhập viện em ho nhiều, khó thở, tăng khi nằm và hít vào nên đi khám. Bệnh sử không ghi nhận sốt và không có các bất thường khác bao gồm thay đổi tri giác, đau ngực, tím tái, khò khè, thở rít, phù, ban da, yếu liệt, nôn ói. Ăn uống kém ngày nay, tiêu tiểu bình thường.
Tiền sử bản thân không ghi nhận tiếp xúc với ca nhiễm SARS-CoV-2, không di chuyển đến vùng dịch tễ SARS-CoV-2 trong 21 ngày qua. Tiền căn là một trẻ khỏe mạnh, không có tiền sử mắc bệnh tim mạch, tăng huyết áp, bệnh lý hô hấp dưới. Trẻ đã được chủng ngừa đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng của quốc gia.
Thăm khám lâm sàng lúc nhập viện cho thấy: CN 60kg, CC 146 cm, BMI 28.1, béo phì. Trẻ tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không sốt, mạch 100 lần/phút, huyết áp 120/80 mmHg, SpO2 93%, thở co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ, nhịp thở 40 lần/phút, phổi ran ẩm ít, giảm âm 2 đáy phổi. Chẩn đoán ban đầu: suy hô hấp độ 2, tràn dịch màng phổi 2 bên, nghĩ do viêm phổi. Xử trí lúc nhập viện: Thở oxy canula, kháng sinh ceftriaxon và azithromycin, chụp X-quang ngực thẳng, xét nghiệm máu tìm chỉ số viêm.
Kết quả xét nghiệm máu lúc nhập viện thay đổi không đặc hiệu. CTM: WBC 13.2 G/l, Neu 74.8%, Lym 16.2 %, HgB 10.4 g/Dl, PLT 369 G/l. Creatinin 0.5 mg%, CRP 13.75 mg/l (tăng nhẹ), các xét nghiệm men gan, điện giải đồ trong giới hạn bình thường.
Khoảng 12 giờ sau nhập viện, trẻ khó thở nhiều hơn, chưa đi tiểu trong 10 tiếng. Qua thăm khám ghi nhận: Trẻ tỉnh, bứt rứt, SpO2 88-90%, mạch 130 l/p, Huyết áp 180/120 mmHg, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, phổi ran ẩm, giảm âm 1/3 dưới 2 phổi, phù nhẹ mi mắt, không ban da. Khai thác lại bệnh sử và tiền căn ghi nhận được cân nặng hiện tại tăng 2 kg so với trước đó 1 tuần. Không nhớ rõ tiền căn sốt, viêm họng và viêm da trong 1 tháng trở lại đây. Không đau khớp, không rụng tóc, không có ban da trước đây. Bác sĩ điều trị tại thời điểm này nhận định bệnh nhân có hội chứng viêm cầu thận cấp, tăng huyết áp độ 2, dọa phù phổi. Tiến hành hỗ trợ hô hấp bằng NCPAP, xử trí tăng huyết áp với thuốc lợi tiểu furosemide tĩnh mạch, hạn chế dịch nhập, xét nghiệm máu và nước tiểu để hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi, tiên lượng bệnh. Bệnh phẩm máu dùng để định lượng các chỉ số: chức năng thận, điện giải đồ, bổ thể C3, C4, kháng thể kháng streptolysin.
Kết quả TPTNT ghi nhận: máu 3 +, trong đó hồng cầu acanthocyte chiếm 15%, đạm 1+, 5 bạch cầu/ QT 40x. Bổ thể C3 giảm (50 mg% – bình thường: 80 – 170 mg%), C4 bình thường (40mg%), ASO tăng, ANA âm tính. Creatinin, eGFR, điện giải đồ trong giới hạn bình thường. Kết quả này phù hợp với hội chứng viêm thận cấp.
Sau 2 ngày hỗ trợ hô hấp với NCPAP và xử trí tăng huyết áp bằng furosemide, bé cải thiện suy hô hấp, huyết áp giảm dần với liều furosemide giảm dần, tổng trạng khá.
Sau 1 tuần điều trị, lượng nước tiểu tăng dần, huyết áp 110/60 mmHg (Huyết áp bình thường theo tuổi – CC là dưới 114/75 mmHg), hết phù, siêu âm ngực: hết tràn dịch màng phổi. Trẻ được xuất viện với chẩn đoán: Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng và dặn tái khám tại phòng khám để theo dõi huyết áp, nước tiểu và chức năng thận tại mốc tuần thứ 2, tuần thứ 6, tháng thứ 3 của bệnh.
Sau đó trẻ có mức huyết áp và creatinin trong giới hạn bình thường trong suốt quá trình theo dõi, C3 tăng về bình thường ở tuần lễ thứ 6 và tổng phân tích nước tiểu hết tiểu máu vi thể ở tuần lễ thứ 8 sau khởi bệnh.
THẢO LUẬN
Viêm cầu thận cấp là một trong 3 bệnh thận thường gặp ở trẻ em. Đây là một hội chứng lâm sàng với tập hợp các triệu chứng bao gồm: tiểu máu, tiểu đạm, phù, tăng huyết áp, là hậu quả của quá trình tổn thương cầu thận kèm viêm. Viêm cầu thận cấp gây ra bởi nhiều nguyên nhân, trong đó viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu tan huyết beta nhóm A là thể bệnh thường gặp nhất ở trẻ em trên toàn thế giới [2],[3],[4].
Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu là một bệnh lý miễn dịch, theo sau một tiền căn nhiễm liên cầu nhóm A ở da hoặc ở họng. Giai đoạn tiềm ẩn giữa nhiễm khuẩn liên cầu nhóm A và viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu phụ thuộc vào vị trí nhiễm khuẩn: từ 1 – 3 tuần sau viêm họng và từ 3 – 6 tuần sau khi nhiễm khuẩn liên cầu nhóm A ở da. Bệnh thường gặp ở trẻ 5 – 12 tuổi, hiếm gặp ở trẻ dưới 3 tuổi và xuất độ ở nam cao hơn nữ [1]. Biểu hiện lâm sàng thay đổi từ không triệu chứng, tiểu máu vi thể đến hội chứng viêm cầu thận cấp toàn thể. Phần lớn trẻ em thường không có triệu chứng. Ở những trẻ có triệu chứng, phù, THA và tiểu máu là những biểu hiện thường gặp nhất [1],[2],[3]:
Phù: phù toàn thân hiện diện ở 2/3 trường hợp do giữ muối và nước. Khi tiếp nhận trẻ phù trong hội chứng VCTC, lưu ý những than phiền có liên quan gợi ý rối loạn những cơ quan quan trọng (ví dụ: khó thở gợi ý suy tim hoặc phù phổi) [6].
Triệu chứng phù ở trẻ có thể trạng mập mạp có thể dễ bị bỏ sót bởi cha mẹ không nhận ra thay đổi nhỏ trên cơ thể trẻ. Vì vậy cần ghi nhận những triệu chứng gợi ý (tăng cân, quần áo/giày chật) và đo đạc các chỉ số tăng trưởng của trẻ [6]. Trẻ tăng cân nhanh trong thời gian ngắn với chế độ dinh dưỡng không thay đổi là một điều cần lưu ý. Tổng phân tích nước tiểu phải được thực hiện ở tất cả các trẻ có phù toàn thân [6].
THA: 50 – 90% bệnh nhi có triệu chứng có tăng huyết áp và thay đổi từ nhẹ đến nặng, cơ chế chủ yếu do giữ muối và nước. Bệnh não THA là biến chứng không thường gặp nhưng nguy hiểm [2].
Ở trẻ với nghi ngờ hội chứng viêm cầu thận cấp, nồng độ bổ thể C3 huyết thanh là một xét nghiệm chẩn đoán hữu ích. Bên cạnh đó, sự hiện diện của các kháng thể kháng liên cầu (ASO, AHase, ASKase, anti-NAD, anti-DNase B), kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng màng đáy cầu thận và ANCA hướng tới chẩn đoán bệnh cụ thể.
VCTCHNLC có liên quan tới sự suy giảm chức năng thận ở các mức độ khác nhau, biểu hiện bằng sự tăng creatinin huyết thanh [1],[3]. Các xét nghiệm nước tiểu thường thấy tiểu máu cầu thận (xác định bằng soi cặn lắng nước tiểu thấy hồng cầu biến dạng, có thể thấy trụ hồng cầu), tiểu đạm ở các mức độ khác nhau và thường tiểu bạch cầu [1]. Ở đa số bệnh nhân, C3 thường giảm rõ rệt trong vòng 2 tuần đầu của bệnh và trở về bình thường trong 4 – 8 tuần sau khi phát bệnh. Nồng độ C4 có thể thấp ở một số bệnh nhân, nhưng giảm cả C3 và C4 cần lưu ý tầm soát bệnh lý viêm thận do các nguyên nhân khác (lupus, viêm thận do viêm gan B…). Gia tăng trị số các kháng thể với những sản phẩm liên cầu ngoại bào là bằng chứng của nhiễm khuẩn liên cầu nhóm A gần đây.
Chẩn đoán của VCTCHNLC thường dựa trên các phát hiện lâm sàng của VCTC cùng biểu hiện của một nhiễm khuẩn liên cầu tan huyết beta nhóm A gần đây. Chẩn đoán trễ VCTHNLC thường phổ biến ở trẻ không có tiền sử nhiễm khuẩn liên cầu nhóm A trước đó và có tiểu máu vi thể. Ở hầu hết bệnh nhân, phát hiện khởi bệnh là do quá tải thể tích, tăng huyết áp, phù, phù phổi. Không cần thực hiện sinh thiết thận ở phần lớn các bệnh nhân để khẳng định chẩn đoán VCTHNLC, do sự hồi phục của bệnh điển hình bắt đầu trong vòng 1 tuần sau khi khởi phát.
Nếu bệnh diễn tiến kéo dài hơn 2 tuần, hay không ghi nhận được tiền căn nhiễm khuẩn liên cầu nhóm A trước đó, cần nghĩ tới các nguyên nhân khác gây viêm cầu thận. Có thể cần sinh thiết thận để chẩn đoán phân biệt VCTCHNLC với các rối loạn khác [1] gồm: VCT tăng sinh màng, bệnh thận IgA, viêm thận lupus, viêm mạch máu IgA, VCTC hậu nhiễm do các nguyên nhân khác ( vi khuẩn khác, siêu vi, ký sinh trùng).
Điều trị trong giai đoạn cấp của VCTCHNLC chủ yếu là hỗ trợ. Kháng sinh chỉ dùng khi còn viêm da hay viêm họng [3]. Không có điều trị đặc hiệu cho VCTCHNLC. Tập trung vào điều trị các biểu hiện lâm sàng của bệnh, đặc biệt các biến chứng do quá tải thể tích, gồm THA và phù phổi. Các biện pháp toàn thể gồm: hạn chế muối, nước và lợi tiểu quai. Furosemide làm lợi tiểu nhanh chóng, dẫn tới giảm huyết áp và giảm phù. Những bệnh nhân có bệnh não THA do THA nặng cần được điều trị cấp cứu để làm giảm HA bằng nifedipine uống hoặc nicardipine tĩnh mạch, trong khi cần thận trọng với thuốc ức chế men chuyển vì nguy cơ tăng kali máu.
Sự hồi phục các biểu hiện lâm sàng của VCTCHNLC nhìn chung là khá nhanh. Lợi tiểu điển hình thường bắt đầu trong vòng 1 tuần, creatinin huyết thanh quay về mức nên trước đó trong 3 -4 tuần, các bất thường nước tiểu (tiểu đạm, máu) biến mất ở những tốc độ khác nhau. Tiểu máu đại thể hết trong 2 – 3 tuần, tiểu máu vi thể hết trong vòng 1 năm.
Những đợt tái phát của VCTCHNLC là hiếm gặp, có thể là do sự hiện diện lâu dài của các kháng thể với các kháng nguyên liên cầu liên quan đến viêm thận [1],[2],[3].
KẾT LUẬN
Hầu hết bệnh nhân có VCTCHNLC khởi phát triệu chứng gồm phù, THA, tiểu máu và các biến chứng do quá tải thể tích, phù phổi. Điều trị tập trung vào biểu hiện lâm sàng và các biến chứng. Tiên lượng nhìn chung là khả quan. Cần theo dõi đầy đủ về lâm sàng trong 1 – 2 tuần và các xét nghiệm cận lâm sàng trong vòng 1 năm sau khi khởi phát để chắc chắn rằng các biểu hiện đã được hồi phục. Nếu nồng độ C3 thấp kéo dài quá 8 tuần, tiểu máu tái phát, tăng creatinin huyết thanh tiến triển, lúc này VCTC ít nghĩ đến do hậu nhiễm liên cầu mà cần phân biệt với các nguyên nhân khác.
