TÓM TẮT
Ung thư phổi là một gánh nặng y tế trên toàn thế giới, đây là một thương tổn phổ biến nhất và gây tử vong hàng đầu trong số các bệnh lý ác tính. Ở Hoa Kỳ, ung thư phổi chiếm hơn 25% nguyên nhân tử vong do bệnh ác tính, chiếm hơn tổng số ca tử vong do ung thư vú, đại – trực tràng và tiền liệt tuyến cộng lại [4]. Năm 2020, trên thế giới ghi nhận 2,2 triệu người mới mắc và gây tử vong cho 1,8 triệu người. Ung thư phổi có hai nhóm chính gồm: ung thư phổi tế bào nhỏ và ung thư phổi không tế bào nhỏ. Các triệu chứng thường gặp như: ho khan, ho ra máu, đau ngực, khó thở, sụt cân [6]. Tầm soát ung thư phổi vẫn còn đang là một vấn đề bàn cãi, các nghiên cứu gần đây ủng hộ việc phát hiện các tổn thương trong phổi bằng phương tiện chụp cắt lớp vi tính lồng ngực [3]. Điều trị ngoại khoa bao gồm cắt thuỳ phổi và nạo hạch triệt để được xem là tiêu chuẩn trong điều trị ung thư phổi giai đoạn sớm.
Từ khoá: ung thư phổi, cắt thuỳ phổi
Keyword: lung cancer, bronchial carcinoma, lobectomy.
GIỚI THIỆU
Phổi là cơ quan chính của hệ hô hấp, nơi trao đổi khí giữa cơ thể và môi trường; có tính chất đàn hồi, xốp và mềm. Phổi nằm trong khoang lồng ngực. Phổi có dạng một nửa hình nón, được treo trong khoang màng phổi bởi cuống phổi và dây chằng phổi; có ba mặt, một đỉnh và hai bờ; mặt ngoài lồi, áp vào thành ngực; mặt trong là giới hạn hai bên của trung thất; mặt dưới còn gọi là đáy phổi, áp vào cơ hoành. Bề mặt phổi được phủ một bao thanh mạc, gồm hai lá gọi là màng phổi [1]. Phổi cấu tạo bởi các thành phần đi qua rốn phổi phân chia nhỏ dần trong phổi. Ðó là cây phế quản, động mạch và tĩnh mạch phổi, động mạch và tĩnh mạch phế quản, bạch mạch, các sợi thần kinh và các mô liên kết.
Ung thư phổi là tình trạng khối u ác tính ở phổi đặc trưng bởi sự tăng sinh không kiểm soát của các tế bào biểu mô của phế quản. Ngoài ra, một phần nhỏ ung thư phổi có nguồn gốc từ các mô liên kết (thần kinh, mỡ, cơ,…)
Hút thuốc lá được xem là nguyên nhân chính dẫn đến ung thư phổi. Gần đây, các nghiên cứu chỉ ra rằng nên tầm soát ung thư phổi ở đối tượng nguy cơ cao: tuổi từ 55 đến 80, tiền sử hút thuốc là trên 30 gói.năm hoặc bỏ thuốc lá dưới 15 năm.
Việc phát hiện sớm các tổn thương ở phổi sẽ giúp cho việc điều trị khả quan hơn, tiên lượng sống còn và chất lượng sống của bệnh nhân sẽ được cải thiện.
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ, 55 tuổi, thể trạng trung bình.
Lý do đến khám: khám sức khoẻ định kỳ.
Tiền căn: không ghi nhận tăng huyết áp, đái tháo đường, lao phổi, không hút thuốc. Gia đình không ghi nhận bất thường, chồng hút thuốc lá 30 gói.năm
Khám lâm sàng: không ghi nhận bất thường. Phế âm hai bên rõ. Hạch cổ không sờ chạm. Không tuần hoàn bàng hệ vùng cổ – ngực.
Bệnh nhân được chỉ định chụp X-quang ngực thẳng, ghi nhận: tổn thương khối mờ ở 1/3 giữa phổi (T). Sau đó bệnh nhân được chỉ định chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có tiêm thuốc cản quang.
Các xét nghiệm cơ bản khác: tổng phân tích tế bào máu, chức năng đông máu, chức năng gan – thận, AFB đàm, các marker ung thư (CEA, Cyfra 21-1, NSE), … đều trong giới hạn bình thường
Nội soi phế quản: trong giới hạn bình thường, không sinh thiết.
Kết quả chụp CT ngực: Tổn thương đậm độ mô mềm ở S3 phổi trái, bờ tua gai, dính + co kéo rãnh liên thuỳ lớn trái, có dấu phế quản dương tính, d# 33x30mm, bắt quang kém sau tiêm thuốc. Hạch trung thất trái trục ngắn d#7mm à tổn thương phổi trái nghĩ u (cT2N0Mx).
Bệnh nhân được chỉ định sinh thiết u phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính. Kết quả giải phẫu bệnh: Carcinoma tuyến biệt hoá kém
Các xét nghiệm tầm soát di căn khác như: xạ hình xương, chụp cộng hưởng từ sọ não, chụp cắt lớp vi tính bụng – tiểu khung, … chưa ghi nhận bất thường.
Bệnh nhân được chẩn đoán: ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IB (cT2aN0M0)
Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi cắt thuỳ trên phổi trái kèm nạo hạch. Bệnh nhân nằm nghiêng phải. Vào khoang lồng ngực trái bằng 3 lỗ trocar: 1 trocar camera, 2 trocar thao tác. Màng phổi trơn láng, không dịch, rãnh liên thuỳ không hoàn toàn. Tổn thương thuỳ trên phổi trái, sựng cứng, nằm sâu trong nhu mô, không co kéo màng phổi. Tiếp cận rốn phổi trái, cắt động – tĩnh mạch, phế quản thuỳ trên phổi trái và nhu mô phổi ở rãnh liên thuỳ bằng stapler. Nạo hạch trung thất nhóm 5, 6, 7, và bảo tồn thần kinh quặt ngược. Lấy bệnh phẩm bằng túi qua 1 lỗ trocar mở rộng. Đặt 1 dẫn lưu màng phổi trái. Thời gian phẫu thuật: 185 phút.
Bệnh nhân được nằm theo dõi tại phòng bệnh, chụp X-quang ngực kiểm tra sau mổ. Rút dẫn lưu màng phổi sau 2 ngày. Bệnh nhân được xuất viện sau 3 ngày phẫu thuật.
Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ: Khối u kích thước 3,5cm. Carcinom tuyến ở phổi dạng hỗn hợp nhầy – nang, xâm nhập màng phổi tạng, không xâm nhập mạch máu rốn phổi. Rìa diện cắt nhu mô phổi, rìa diện cắt rốn phổi không có tế bào ác tính. Không có di căn hạch trên các mẫu hạch đã thử.
Chẩn đoán sau phẫu thuật: ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IB (pT2aN0M0)
THẢO LUẬN
Ung thư phổi là bệnh lý ác tính thường gặp nhất trong thế giới, đa số các trường hợp phát hiện khi bệnh đã tiến triển. Việc điều trị ung thư phổi cần phải phối hợp nhiều chuyên khoa nhưng phẫu thuật, hoá trị, xạ trị, gây mê, điều trị giảm nhẹ, … Các tổn thương ở phổi luôn là vấn đề được các nhà lâm sàng quan tâm vì ở giai đoạn sớm, các triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn thậm chí là không có triệu chứng. Khi đã xuất hiện triệu chứng thường các tổn thường đã lớn gây chèn hay với các bệnh ác tính đã có di căn hay có biểu hiện của hội chứng cận ung. Theo David Midthun, dấu hiệu ho khan là do khối tổn thương ở ngoại vi gây kích thích lá tạng màng phổi trong trường hợp viêm dính hay tràn dịch màng phổi, những nguyên nhân khác có thể do tổn thương nằm ở lòng phế quản làm tăng tiết dịch và bội nhiễm; đối với triệu chứng đau ngực, có thể do u xâm lấn vào màng phổi tạng hay màng phổi trung thất hoặc u ăn lan vào thành ngực, huỷ xương sườn, thần kinh liên sườn [2]. Trong ca lâm sàng nêu trên, bệnh nhân đi khám sức khoẻ định kỳ, đã phát hiện bệnh sớm qua phim chụp X-quang ngực thẳng mà không có bất kì triệu chứng về hô hấp nào. Qua đó, chúng ta cần nâng cao nhận thức về việc khám sức khoẻ tổng quát ở các dân số lớn tuổi. Bệnh phát hiện trong giai đoạn sớm, khi đó có nhiều phương pháp điều trị giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cũng như thời gian sống còn của người bệnh.
Trong giai đoạn sớm của ung thư phổi (giai đoạn I hoặc II), phẫu thuật cắt thuỳ phổi kèm nạo hạch trung thất vẫn là điều trị tiêu chuẩn. Việc chọn lựa giữa phẫu thuật mổ mở kinh điển và phẫu thuật nội soi lồng ngực có video hỗ trợ là tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi lồng ngực nên được lựa chọn ở những ung thư giai đoạn I [5]. Với sự phát triển của kĩ thuật hiện nay, việc áp dụng phẫu thuật nội soi ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi. Đánh được diện cắt R0 theo nguyên tắc phẫu thuật trong ung thư và không gây gieo rắc tế bào ác tính vào khoang màng phổi và thành ngực có thể đặt được qua phẫu thuật nội soi lồng ngực bởi những bàn tay của các nhà ngoại khoa kinh nghiệm. Bệnh nhân trong ca lâm sàng được phẫu thuật nội soi với 3 lỗ trocar. trong một số trường hợp khó khăn, lỗ trocar thứ 4 sẽ được nghĩ đến để phẫu thuật dễ dàng hơn. Kích thước mỗi lỗ trocar khoảng 10mm, do đó việc phục hồi sau phẫu thuật, đau sau mổ, nhiễm trùng vết mổ, chảy máu cũng được cải thiện nhiều so với phẫu thuật kinh điển, từ đó rút ngắn thời gian nằm viện. Bệnh nhân chỉ phải nằm viện 3 ngày. Ngoài ra, phẫu thuật nội soi còn mang tính thẩm mỹ cao, sẹo mổ nhỏ.
Việc điều trị bổ trợ sau phẫu thuật ở các bệnh nhân giai đoạn sớm sẽ được cân nhắc tuỳ vào kích thước khối u và tổn thương hạch vùng hay hạch trung thất phát hiện sau phẫu thuật. Với kết quả giải phẫu bệnh không ghi nhận hạch di căn, chẩn đoán sau mổ là T2aN0M0, bệnh nhân được tiếp tục theo dõi, mỗi 6 tháng để xem xét di căn. Một số ý kiến khi khối u >4cm thì nên hoá trị bổ túc sau mổ. Xạ trị trong trường hợp này ít được xem xét đến vì diện cắt R0 đạt được.
KẾT LUẬN
Ung thư phổi là bệnh lý ác tính có tỉ lệ mắc và tử vong hàng đầu thế giới. Khi bệnh ở giai đoạn sớm, phẫu thuật cắt thuỳ phổi kèm nạo hạch được xem là điều trị triệt căn. Với sự tiến bộ của khoa học kĩ thuật, phẫu thuật nội soi lồng ngực ngày càng được áp dụng và chấp thuận trong điều trị ung thư phổi. Hoá – xạ trị sẽ được cân nhắc tuỳ theo kết quả giải phẫu bệnh sau mổ của bệnh nhân.
