TÓM TẮT
Lồng ruột là một bệnh lý hiếm gặp ở người trưởng thành với tỉ lệ 2/1.000.000 ca mỗi năm. Trong đó, lồng ruột tại đại tràng chỉ chiếm 38% các trường hợp lồng ruột. 90% các trường hợp lồng ruột ở người trưởng thành được ghi nhận do u tân sinh. Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân nam trẻ, 34 tuổi, nhập cấp cứu vì đau bụng cấp kèm xuất huyết tiêu hóa dưới. Qua thăm khám và cận lâm sàng gợi ý nguyên nhân lồng đại tràng do u. Bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu cắt u và khối lồng ở đại tràng trái, khâu nối ruột một thì. Sau phẫu thuật bệnh nhân hồi phục tốt. Thông qua trường hợp này, chúng tôi muốn gửi đến thông điệp trên một bệnh cảnh đau bụng cấp ở người lớn kèm xuất huyết tiêu hóa dưới nên nghĩ đến nguyên nhân lồng ruột. Việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời sẽ giúp tiên lượng tốt hơn cho người bệnh, tránh được các biến chứng tắc ruột, hoại tử ruột lan rộng và nhiễm trùng huyết.
GIỚI THIỆU
Lồng ruột ở người trưởng thành là một bệnh lý hiếm gặp, xảy ra khi một đoạn ruột di chuyển vào lòng của một đoạn ruột kế cận [1,2]. Việc chẩn đoán thường khó khăn do tỉ lệ mắc thấp và triệu chứng mơ hồ, không đặc hiệu. Ở người trưởng thành, việc nghĩ tới nguyên nhân lồng ruột thường gắn liền với các u tân sinh. Chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp điện toán CT Scan bụng có giá trị cao trong chẩn đoán xác định lồng ruột và nguyên nhân. Phẫu thuật kịp thời sẽ giúp giảm biến chứng như tắc ruột, hoại tử ruột và nhiễm trùng huyết. Vì vậy, mục tiêu của bài viết nhằm mô tả một trường hợp đau bụng cấp do lồng ruột ở người trưởng thành, thông qua đó phân tích các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và điều trị nhằm trao đổi kinh nghiệm để hạn chế chẩn đoán muộn, giúp bệnh nhân có tiên lượng tốt hơn.
Từ khóa: lồng ruột ở người lớn, ung thư đại tràng, đau bụng cấp
CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân (BN) nam, 34 tuổi nhập viện vì đau bụng
Cách nhập viện 3 ngày, BN bắt đầu thấy đau bụng ở vùng ¼ dưới trái, đau quặn từng cơn, không lan kèm tiêu phân đỏ tươi, có nhầy nhớt. Sau đi tiêu BN giảm đau bụng. Tình trạng đau bụng ngày càng tăng nên BN khám và nhập cấp cứu. Trong quá trình bệnh, BN không buồn nôn, không nôn, không sốt, tiểu vàng trong, không gắt buốt.
Tiền căn: Chưa ghi nhận tiền căn đa polyp, ung thư đại trực tràng, phẫu thuật vùng bụng trước đây.
Khám:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Mạch 90 lần/phút Huyết áp 150/80 mmHg.
Nhiệt độ 37oC Nhịp thở 20 lần/phút
BMI: 20,1 kg/m2
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo, không tuần hoàn bàng hệ. Nhu động ruột 4 lần/phút, âm sắc không tăng. Bụng mềm, ấn đau hố chậu traí, khối 4×5 cm ở hố chậu trái, mật độ chắc giới hạn không rõ.
Các cơ quan khác không ghi nhận bất thường
Qua bệnh sử và thăm khám, BN có 3 vấn đề
1) Xuất huyết tiêu hóa
2) Đau bụng ¼ dưới trái
3) Khối u vùng hố chậu trái
Cận lâm sàng:
- X-Quang bụng không sửa soạn : Ứ hơi ruột vùng ¼ trên trái
- CT-scan bụng có cản quang
Khối lồng đại tràng xuống xuôi dòng, đường kính cổ lồng 4,7 cm, chiều dài khối lồng 7,6 cm, đầu khối lồng nghi ngờ có tổn thương đậm độ mô d#2,5cm bắt thuốc cản quang. Hiện không thấy dãn đoạn ruột trên dòng. Hiện không thấy bắt thuốc cản quang bất thường thành các quai ruột trên phim.
- Khác:
– HGB: 158 G/L, MCV 87.8fL, MCH 30.1pg: không thiếu máu
– WBC: 8.2K/uL, %Neu 61.6%: không ghi nhận nhiễm trùng
– Đông máu toàn bộ: PT 14,4s, INR 1.09, APTT 34,4s, rAPTT 1,13: bình thường.
– Ion đồ: Na/K/Cl: 143/3.7/106 mmol/l: bình thường
– BUN 8mg/dL, Creatinin 1.07 mg/dL: bình thường
– AST/ALT 18/15 U/L: bình thường
– Đường huyết 87mg/dl: bình thường
– XQuang tim phổi trong giới hạn bình thường
Biện luận: Bệnh nhân nhập viện vì đau bụng cấp vùng hố chậu trái kèm xuất huyết tiêu hóa dưới mức độ nhẹ. Thăm khám ghi nhận ấn đau và sờ thấy khối vùng hố chậu trái, không ghi nhận phản ứng phúc mạc và hội chứng nhiễm trùng. Dựa vào lâm sàng gợi ý nhiều nhất đến chẩn đoán u đại tràng xuất huyết và/hoặc khối lồng đại tràng giai đoạn sớm. Do đó, BN có chỉ định chụp CT Scan vùng bụng có cản quang cấp cứu. Hình ảnh học gợi ý một khối lồng đại tràng xuống tại vị trí có u đại tràng phù hợp lâm sàng.
Chẩn đoán:
Lồng đại tràng-đại tràng xuống do u, biến chứng xuất huyết tiêu hóa dưới mức độ nhẹ, đang diễn tiến
Điều trị:
- Nội khoa: kháng sinh dự phòng, giảm đau, chuẩn bị ruột để mổ cấp cứu
- Ngoại khoa: Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái. Nối đại tràng ngang và đại tràng sigma một thì.
- Sau phẫu thuật 1 ngày, bệnh nhân trung tiện được, sinh hiệu ổn, vết mổ thành bụng sạch
- Sau 3 ngày, bệnh nhân đi tiêu được.
- Xuất viện sau 1 tuần.
Giải phẫu bệnh: Carcinoma tuyến biệt hóa trung bình ở đại tràng, xâm nhập đến lớp cơ, chưa di căn các hạch bóc được, bờ phẫu thuật an toàn
BÀN LUẬN
Lồng ruột ở người lớn là một bệnh lý hiếm gặp và ít được nghĩ đến, với tỉ lệ 2/1.000.000 ca mỗi năm [1]. Trong đó, lồng ruột tại đại tràng chỉ chiếm 38% các trường hợp lồng ruột [1]. Mặc dù đau bụng cấp là triệu chứng thường gặp nhưng nhiều bệnh nhân có thể đến khám với bệnh cảnh bán cấp cùng với các triệu chứng không điển hình như đầy bụng, buồn nôn, nôn. Hoặc trễ hơn ở giai đoạn tắc ruột, tiêu nhầy máu do thiếu máu nuôi ruột hoặc viêm phúc mạc, nhiễm trùng huyết khi phần ruột lồng bị hoại tử thủng [2,3].
Lồng ruột có bốn dạng: lồng ruột non (thường gặp nhất), lồng hồi tràng-manh tràng, lồng hồi tràng-đại tràng và lồng đại tràng-đại tràng (ít gặp) [2]. Thăm khám bụng điển hình có thể ghi nhận bụng chướng hơi, có khối căng “dạng xúc xích” kèm với các triệu chứng của tắc ruột. Ở trẻ em, thường là nguyên nhân lành tính, vô căn. Tuy nhiên, nếu lồng ruột xảy ra ở người lớn thì 90% liên quan đến nguyên nhân do u tân sinh [2]
Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán lồng ruột là các phương tiện hình ảnh học như siêu âm bụng và CT Scan bụng có cản quang. Siêu âm bụng ít nhạy hơn vì bụng chướng hơi, mặc dù cũng có giá trị chẩn đoán cao nếu ghi nhận được hình ảnh “doughnut sign” hoặc dấu hiệu khối giả thận. CT Scan cho khả năng chẩn đoán gần như 100% với các dấu hiệu hình bia, dấu mắt bò “bull’s eye” hoặc hình vòng nhẫn dạng xúc xích [3,4,5].
Vì hầu hết các ca lồng ruột ở người lớn liên quan đến u nên phẫu thuật cắt u kèm khối lồng thường được áp dụng. Phẫu thuật tháo lồng có thể thực hiện ở những trường hợp vô căn khi tình trạng mô ruột lồng còn tốt, chưa ghi nhận hoại tử, thủng hay nhiễm trùng [5,6,7].
Quay lại trường hợp bệnh nhân chúng tôi gặp là một bệnh nhân trẻ. Lâm sàng biểu hiện đau bụng cấp kèm tiêu nhầy máu đỏ. Một điều thuận lợi trong thăm khám phát hiện bệnh là sờ được một khối ở hố chậu trái. Kết hợp triệu chứng cơ năng và thực thể gợi ý nhiều đến một trường hợp lồng ruột do u đại tràng. CT Scan bụng tại cấp cứu cũng ghi nhận hình ảnh u tại vị trí khối lồng. Đánh giá trường hợp bệnh nhân còn trẻ, tổng trạng tốt, không dấu nhiễm trùng huyết và viêm phúc mạc nên việc mổ cấp cứu ở bệnh nhân này sau khi chuẩn bị đại tràng sạch sẽ giúp tiên lượng tốt hơn cho bệnh nhân. Vì khối u và khối lồng nằm hoàn toàn ở đại tràng xuống, đại thể u nghi ngờ khối ác tính nên bệnh nhân được phẫu thuật cắt đại tràng xuống với diện cắt bờ an toàn đủ rộng, và được nối đại tràng ngang và đại tràng sigma trong cùng một thì để tránh bệnh nhân phải chịu một cuộc mổ thứ hai để đóng hậu môn nhân tạo. Tham luận thêm về quyết định phẫu thuật một thì ở bệnh nhân này. Như đã báo cáo, bệnh nhân nhập viện trong tình huống cấp cứu nên việc chuẩn bị ruột trước phẫu thuật thường khó đạt được hiệu quả cao như phẫu thuật chương trình. Mặt khác, chúng tôi cũng đánh giá trường hợp này nên được phẫu thuật cấp cứu để tránh diễn tiến nặng hơn sang nhiễm trùng huyết, tắc ruột, hoại tử ruột, đặc biệt là bệnh nhân còn trẻ, không bệnh nền khác, tiên lượng sống còn lâu dài. Do đó, việc quyết định khâu nối ruột một thì trong trường hợp này đã dựa trên nhiều yếu tố sau:
– Khối lồng và khối u nằm khu trú hoàn toàn ở đại tràng xuống, chưa có dấu hoại tử, nhồi máu ruột diện rộng
– Bệnh nhân không đang trong tình trạng nhiễm độc, nhiễm trùng
– Lòng đại tràng tương đối sạch
– Phần đại tràng còn lại đủ để tạo một diện nối an toàn
– Không có xâm lấn đại thể sang các vùng lân cận
– Tránh tạo thêm một cuộc phẫu thuật thứ hai cho bệnh nhân
Sau phẫu thuật, giải phẫu bệnh phù hợp với Carcinoma tuyến đại tràng với bờ diện cắt an toàn, bệnh nhân hồi phục tốt và xuất viện sau 7 ngày.
KẾT LUẬN
Lồng ruột ở người lớn tuy hiếm gặp nhưng cần phải được loại trừ ở tất cả bệnh nhân đau bụng cấp. Việc chẩn đoán và xử trí sớm mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh, tránh được các biến chứng để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh. Mặc dù lồng đại tràng-đại tràng như trường hơp trên là một thể hiếm gặp nhưng lại gợi ý nhiều đến u ác tính. Hơn nữa, qua trường hợp này một lần nữa chúng tôi muốn gửi đến thông điệp rằng ung thư đại tràng ngày càng trẻ hóa nên trên bệnh nhân trẻ tuổi cũng không nên loại trừ bệnh lý ác tính đặc biệt là ung thư tiêu hóa. Thông qua trường hợp này, chúng tôi muốn chia sẻ kinh nghiệm đến đồng nghiệp để có thể đem lại lợi ích cho các bệnh nhân tương tự.
Đọc thêm: Ca lâm sàng phẫu thuật nội soi thì hai điều trị ung thư đại tràng trái có biến chứng tắc ruột
