Tăng eosinophil máu bất thường: Chẩn đoán và xử trí hai trường hợp lâm sàng

TÓM TẮT

Tăng eosinophil máu là một trong những bất thường huyết học không thường gặp. Vì vậy, việc chẩn đoán và đưa ra xử trí phù hợp có thể gây ra lúng túng đối với nhiều bác sĩ lâm sàng. Trong phạm vi bài viết này, chúng tôi xin trình bày về hai trường hợp có tăng eosinophil máu bất thường nhằm chia sẻ kinh nghiệm cá nhân của mình với quý đồng nghiệp, từ đó có cái nhìn tổng quan hơn về nhóm bất thường huyết học này.

GIỚI THIỆU

Eosinophil cùng với neutrophil và basophil là những loại tế bào thuộc nhóm bạch cầu đa nhân. Vai trò của eosinophil chủ yếu liên quan đến các đáp ứng miễn dịch với các tình trạng dị ứng, nhiễm kí sinh trùng, bệnh tự miễn… Tuy nhiên, sự tăng sinh quá mức tế bào eosinophil có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng, thậm chí là tổn thương đa cơ quan và gây tử vong. Việc nhận diện sớm và đánh giá đúng mức độ nguy cơ cũng như chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây bệnh chính vì vậy đóng vai trò cốt lõi trong chiến lược xử trí những bệnh nhân có tăng eosinophil máu.

Từ khóa: Eosinophilia, Hypereosinophilia, Hypereosinophilic syndrome, Tăng eosinophil máu

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

Case lâm sàng thứ nhất

BN nữ, 30 tuổi, hậu sản ngày 25. BN mang thai lần đầu, quá trình mang thai được khám thai định kì và chưa ghi nhận bất thường trong suốt thai kì. Bệnh nhân đã sanh thường qua ngả âm đạo, cuộc sanh diễn ra thuận lợi, hậu sản chưa ghi nhận biến chứng. Hiện tại, bệnh nhân được xét nghiệm máu và ghi nhận kết quả công thức máu như sau: Tổng số bạch cầu/Neutrophil/Eosinophil: 8.28/3.04/1.4 K/uL. Tiểu cầu: 169 K/uL. Hemoglobin: 14.6 g/dl. Ngoài ra bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh, không ghi nhận sang thương da bất thường, ăn uống tốt, tiêu, tiểu bình thường, không ghi nhận đi tiêu lỏng hay tiêu phân nhầy máu. Tiền căn: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng, hen suyễn, hay các bệnh lí tự miễn. Phết máu ngoại biên: Ghi nhận có tăng Segment eosinophil 6%

phết máu ngoại biên
Hình 1. Hình ảnh phết máu ngoại biên của bệnh nhân

Bệnh nhân được xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán các loại ký sinh trùng thường gặp để tìm các nguyên nhân thứ phát của tình trạng tăng eosinophil máu thì ghi nhận: Strongyloides stercoralis IgG (+), IgM (-). Bệnh nhân không được xét nghiệm để tìm kí sinh trùng trong phân hoặc trong ống tiêu hóa. Với những kết quả xét nghiệm như trên, chưa thể loại trừ hoàn toàn tình trạng nhiễm kí sinh trùng mà cụ thể là giun lươn. Vì vậy, bệnh nhân đã được chỉ định điều trị kí sinh trùng theo kinh nghiệm bằng Ivermectin. Kết quả điều trị: Huyết đồ bệnh nhân hồi phục về bình thường sau 1 tuần. Tổng số bạch cầu/ Neutrophil/Eosinophil: 6.18/3.23/0.1 K/uL. Hb: 14,2 g/dl. Tiểu cầu: 203 K/uL.

Case lâm sàng thứ 2

BN nam, 32 tuổi, 3 ngày trước nhập viện, bệnh nhân có sốt, ho khan ít, đi khám xét nghiệm thấy bạch cầu cao nên nhập viện. Khám lâm sàng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn. Không ghi nhận dấu hiệu của ổ nhiễm trùng. Tiền căn: cường giáp điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp 1 năm nay. Không ghi nhận tiền căn dị ứng, hen suyễn. Tiền căn bản thân và gia đình chưa ghi nhận các bệnh lý huyết học ác tính. Tổng số bạch cầu/Neutrophil/Eosinophil: 139/21/114 K/uL. Hemoglobin: 14.4 g/dl  Tiểu cầu: 119 K/uL. PT: 16s  aPTT: 29s. Fibrinogen: 2.1 g/L. AST/ALT: 130/248 UI/L, Bilirubin trực tiếp/ toàn phần: 0.2/ 0.5 mg/dl. CRP: 42 g/l. Creatinin: 102 umol/L. X quang ngực: thâm nhiễm phế nang rải rác 2 phổi. Siêu âm tim: Chưa ghi nhận bất thường, EF: 60%. ECG: nhịp xoang 80 lần/ phút. PMNB: không thấy tế bào lạ, dòng bạch cầu hiện diện đầy đủ các giai đoạn của eosinophil, chủ yếu là S.eosinophil. Chẩn đoán cấp cứu: Tăng bạch cầu máu (eosinophil) cấp cứu – Theo dõi tổn thương gan – phổi do eosinophil

Xử trí cấp cứu

Bệnh nhân nhập viện trong bệnh cảnh bạch cầu tăng rất cao, nguy cơ tắc mạnh và li giải tế bào. Ngoài ra, bệnh nhân bắt đầu có các dấu hiệu tổn thương đa cơ quan, nguy cơ diễn biến nặng cao, vì vậy được xử trí cấp cứu bằng các biện pháp bao gồm:

* Dự phòng hội chứng ly giải: Đa truyền dịch, Kiềm hóa nước tiểu, Dự phòng tăng acid uric với allopurinol

* Hạ bạch cầu cấp cứu: Bổ sung Corticoid: Methylprednisolone liều chuẩn 1 mg/kg/ngày, Chiết tách bạch cầu cấp cứu

Diễn tiến bạch cầu sau điều trị cấp cứu không thuyên giảm. Bệnh nhân được tiến hành quá trình thực hiện các xét nghiệm chuyên sâu để chẩn đoán xác định, đồng thời bổ sung các loại thuốc điều trị: Tủy đồ: Tủy giàu. Giảm sinh dòng hồng cầu và tiểu cầu. Dòng bạch cầu tăng về số lượng, trong đó đa số là dòng eosinophil. Tế bào blast 3%. Chưa ghi nhận tế bào lạ khác.

Tăng eosinophil máu
Hình 2. Lam máu của bệnh nhân
ca lâm sàng
Hình 3. Lam tủy xương của bệnh nhân

Nhiễm sắc thể đồ: 46,XY [20]. FISH: chưa ghi nhận các bất thường liên quan đến các tổ hợp gene BCR-ABL, FIP1L1 – PDGFRA. Khảo sát kiểu hình miễn dịch dòng lympho T trong máu bằng kĩ thuật tế bào dòng chảy: Chưa ghi nhận tăng sinh quần thể lympho T mang kiểu hình bất thường. Chẩn đoán: Tăng bạch cầu cấp cứu có tổn thương đa cơ quan (gan – phổi) – Hội chứng tăng eosinophil máu vô căn.

Điều trị tiếp theo: Hydroxyurea, Thuốc ức chế Tyrosine kinase: Imatinib

Diễn tiến sau 2 tuần điều trị: Số lượng bạch cầu không cải thiện: Bạch cầu tổng dao động: 150 – 300 K/uL. Eosinophil máu: 100 – 280 K/uL. Sau 1 tuần điều trị, bệnh nhân bắt đầu có rối loạn tri giác, kích thích, vật vã, diễn tiến dần đến hôn mê sau 2 tuần điều trị không đáp ứng.

MRI sọ não: Ghi nhận nhiều ổ nhồi máu não và xuất huyết não rải rác các bán cầu tiểu não và đại não hai bên.

Người nhà bệnh nhân sau khi được giải thích tình trạng bệnh nặng đã xin cho bệnh nhân được xuất viện. Chẩn đoán ra viện: Hôn mê sâu – Nhồi máu não đa ổ – Tăng bạch cầu cấp cứu – Tổn thương đa cơ quan – Hội chứng tăng eosinophil máu vô căn.

BÀN LUẬN

Từ 2 trường hợp lâm sàng trên, chúng ta có thể thấy được bệnh cảnh của tăng eosinophil máu rất đa dạng. Đối với trường hợp 1 diễn tiến gần như là không triệu chứng, chỉ cần theo dõi và điều trị ngoại trú. Ngược lại, bệnh nhân ở case lâm sàng thứ 2 lại cần phải nhập viện và thực hiện các biện pháp can thiệp cấp cứu và diễn tiến rất nặng dù đã được điều trị tích cực. Một số định nghĩa cần phân biệt đối với tình trạng có tăng eosinophil trong máu (1):

+ Eosinophilia (Tăng eosinophil máu): Giá trị eosinophil trong máu ngoại biên cao hơn so với ngưỡng giới hạn trên bình thường của xét nghiệm, thường lựa chọn ngưỡng là 500 K/uL.

+ Hypereosinophilia (HE: Tình trạng tăng eosinophil máu quá mức): Số lượng tế bào eosinophil trong máu ngoại biên vượt ngưỡng 1500 K/uL kéo dài.

+ Hypereosinophilic syndrome (HES: Hội chứng tăng eosinophil máu): Tình trạng tăng eosinophil máu quá mức kèm theo các dấu hiệu của thâm nhiễm eosinophil máu vào các cơ quan.

Sở dĩ cần phân biệt ra các định nghĩa như trên vì tùy thuộc vào mức độ tăng eosinophil máu có thể dẫn đến các hậu quả khác nhau. Khi eosinophil máu tăng quá cao sẽ xâm nhiễm vào các tạng và gây tổn thương đa cơ quan (da, gan, thận, phổi, tiêu hóa…) và thậm chí có thể gây xơ hóa các cơ quan này do sự hoạt hóa quá mức gây tăng sinh các nguyên bào sợi. Không những vậy, rối loạn đông máu do tăng sản xuất các protein tiền đông của eosinophil cùng với việc bản thân eosinophil cũng có hoạt tính của yếu tố mô có thể dẫn đến biểu hiện của tắc mạch. Trong tình huống lâm sàng thứ nhất được xem là Eosinophilia, bệnh nhân tình cờ phát hiện tăng eosinophil máu khi làm xét nghiệm, không biểu hiện triệu chứng đáng kể nào. Ngược lại, bệnh nhân trong trường hợp thứ hai lại có những biểu hiện lâm sàng rất nặng nề như tổn thương phổi, gan, tắc mạch não. Vì vậy, chẩn đoán HES là phù hợp nhất ở bệnh nhân này. Có 2 vấn đề cần phải làm rõ đầu tiên khi tiếp cận một bệnh nhân có tăng eosinophil máu (2):

+ Bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích hay không?

+ Bệnh nhân có nguyên nhân thứ phát gây tăng eosinophil máu hay không?

Việc nhận diện sớm các tổn thương cơ quan đích do thâm nhiễm của eosinophil là yếu tố then chốt để quyết định xem bệnh nhân có cần phải can thiệp xử trí cấp cứu hay không, đặc biệt là ở nhóm Hypereosinophilia. Nguyên nhân của tăng eosinophil máu lại rất đa dạng và chia làm hai nhóm chính là nguyên phát và thứ phát.

Đa số các trường hợp tăng eosinophil máu chỉ tăng ở mức độ nhẹ và do các nguyên nhân thứ phát kích thích sự sản sinh eosinophil như nhiễm kí sinh trùng, dị ứng, bệnh tự miễn, do thuốc. Đối với nhóm tăng eosinophil thứ phát thường chỉ cần điều trị nguyên nhân. Trong tình huống lâm sàng đầu tiên, sự tăng sinh eosinophil máu nghĩ nhiều là do phản ứng với một tình trạng nhiễm kí sinh trùng, vì vậy, điều trị với thuốc kháng kí sinh trùng cho kết quả thuyên giảm số lượng eosinophil một cách ngoạn mục và nhanh chóng mà không cần thực hiện thêm bất kì can thiệp nào.

Một số ít trường hợp là tăng eosinophil máu nguyên phát do bất thường di truyền của tế bào tạo máu tạo ra một dòng tế bào tăng sinh ác tính. Các nguyên nhân thường gặp của nhóm bất thường nguyên phát này bao gồm:

+ Tân sinh eosinophil do tái sắp xếp bất thường của gen PDGFRA: thường gặp nhất là sự hình thành tổ hợp gen FIP1L1-PDGFRA do mất đoạn trên nhiễm sắc thể số 4.

+ Tân sinh eosinophil do tái sắp xếp bất thường của gen PDGFRB, FGFR1 hoặc PCM1-JAK2: các bất thường này làm tăng hoạt hóa con đường dẫn truyền tín hiệu nội bào thông quan các thụ thể kinase, ít gặp hơn so với tái sắp xếp gen PDGFRA.

+ Bạch cầu mạn dòng eosinophil, không phân loại đặc hiệu khác: có kèm theo tăng tế bào non trong tủy xương từ 5 – 19% và có mang các bất thường di truyền có tính dòng.

+ Biến thể lympho T bất thường: thường gặp nhất là biến thể lympho T “double- negative” với biểu hiện CD3+ CD4- và CD8-, hoặc biến thể CD3- CD4+. Các lympho T bất thường này gây tăng sản sinh IL-5 bất thường gây tăng eosinophil

+ Các tân sinh ác tính khác của tủy xương theo định nghĩa của WHO: Bạch cầu cấp, loạn sinh tủy, loạn sinh – tăng sinh tủy…

+ Vô căn: một tỉ lệ lớn bệnh nhân vẫn không thể xác định được bất thường nguyên phát dù đã tiến hành khảo sát đầy đủ các nguyên nhân (3). Các bệnh nhân này được xếp nhóm HE/HES vô căn.

Việc chẩn đoán nguyên nhân sớm cũng là một phần trong chiến lược điều trị các trường hợp cấp cứu do tăng eosinophil máu. Lựa chọn điều trị đặc hiệu phụ thuộc vào nguyên nhân nguyên phát. Nhóm tăng eosinophil do sự hoạt hóa quá mức con đường dẫn truyền tín hiệu thông qua các thụ thể kinase có sự đáp ứng rất tốt đối với các thuốc ức chế tyrosine kinase như Imatinib. Một số tình huống như các bệnh lý tăng sinh ác tính dòng tủy như bạch cầu cấp dòng tủy, bạch cầu mạn dòng tủy, bạch cầu mạn dòng eosinophil, … thì nhóm các thuốc hóa trị liệu như hydroxyurea lại là lựa chọn đầu tay phù hợp trong tình huống cấp cứu. Các nguyên nhân khác như tăng sinh biến thể lympho T bất thường hoặc vô căn thì Prednisolone lại là lựa chọn đầu tay. Tuy nhiên, việc chẩn đoán sớm nguyên nhân nguyên phát trong tình huống cấp cứu là một thách thức vô cùng to lớn, đặc biệt là ở các tuyến y tế cơ sở vì bệnh nhân cần được đánh giá bởi các bác sĩ chuyên khoa về Huyết học cũng như mức độ phổ biến của các xét nghiệm cần thiết và thời gian chờ đợi kết quả để đưa ra chẩn đoán cuối cùng. Chính vì vậy, trong những tính huống cấp cứu, việc chỉ định Prednisolone với liều 1 mg/kg/ngày là có thể chấp nhận được và không nên trì hoãn để chờ chẩn đoán xác định. Nên ưu tiên sử dụng thuốc qua đường tĩnh mạch và tình trạng tổn thương ống tiêu hóa do xâm nhiễm eosinophil có thể ảnh hưởng đến hấp thu của thuốc. Đối với những cộng đồng có tỉ lệ nhiễm giun lươn cao, có thể điều trị xổ giun dự phòng theo kinh nghiệm khi bắt đầu điều trị với corticoid (1).

Đối với bệnh nhân ở tình huống thứ 2 nhập viện với tình trạng bạch cầu rất cao và có dấu hiệu thâm nhiễm eosinophil gây tổn thương đa cơ quan. Điều trị khởi đầu bằng corticoid là hợp lí. Ngoài ra, chỉ định chiết tách bạch cầu cũng cần phải được cân nhắc kĩ càng vì tình trạng tăng đông do tăng eosinophil máu có thể là một trở ngại. Bệnh nhân sau đó được tiến hành làm thêm các xét nghiệm tìm nguyên nhân như tủy đồ, các xét nghiệm di truyền tế bào và phân tử, khảo sát kiểu hình tế bào lympho đều không ghi nhận các bất thường nguyên phát, vì thế, chẩn đoán phù hợp là HES vô căn. Các lựa chọn điều trị hàng thứ 2 như Imatinib, Hydroxyurea là hợp lí với chẩn đoán này. Tuy vậy, tiên lượng tử vong ở nhóm bệnh này lại rất xấu, vì thế, dù đã được điều trị tích cực nhưng tình trạng bệnh nhân không đáp ứng và diễn tiến nặng hơn sau hơn 2 tuần điều trị.

KẾT LUẬN

Qua 2 tình huống lâm sàng nêu trên, chúng ta có thể thấy được rằng các thể lâm sàng của tăng eosinophil máu rất đa dạng. Đa phần các trường hợp là tăng eosinophil thứ phát và gần như không có triệu chứng đáng kể, tiên lượng rất tốt nếu giải quyết được bệnh lý nền. Tuy vậy, cũng có những trường hợp diễn biến rất nặng, thậm chí tử vong nếu không được điều trị tích cực. Việc nhận diện, đánh giá đúng mức độ nguy cơ ở thời điểm tiếp nhận bệnh nhân và chẩn đoán sớm nguyên nhân là yếu tố then chốt giúp cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân.

Đọc thêm: Báo cáo ca lâm sàng: Một trường hợp đa u tủy điển hình

Trả lời