Chảy máu tiêu hóa dưới nặng từ ruột non can thiệp nút mạch cầm máu thất bại

TÓM TẮT

Chảy máu tiêu hóa dưới là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp , với biểu hiện lâm sàng từ đi cầu phân máu , đi cầu phân đen đến đi ra máu ồ ạt  , với ¼ bệnh nhân cần truyền máu và 10% trong số đó cần truyền trên 4 đơn vị máu. Nội soi tiêu hóa ống mềm là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và điều trị, tuy nhiên nó chỉ phát hiện được vị trí chảy máu trong 40% trường hợp chảy máu ồ ạt [9] . Từ đây , vai trò của can thiệp nút mạch cầm máu ngày càng quan trọng , trong bối cảnh những bệnh nhân này thường không phải là ứng viên lý tưởng cho 1 cuộc phẫu thuật thám sát tìm thương tổn .

GIỚI THIỆU

Chảy máu tiêu hóa dưới chiếm 30% các trường hợp chảy máu tiêu hóa , với tỷ lệ mắc là 20-30/100.000 người [8] . Chẩn đoán dựa vào chụp CT mạch máu , nội soi đại trực tràng , nội soi ruột non và chụp mạch máu xóa nền . Phương pháp điều trị bao gồm nội soi tiêu hóa cầm máu, can thiệp nút mạch cầm máu (Transcatheter Arterial Embolization – TAE) và phẫu thuật xử trí thương tổn . Đối với chảy máu tiêu hóa từ đại tràng thì nội soi đại trực tràng chẩn đoán và can thiệp là lựa chọn đầu tay, tuy nhiên đứng trước 1 trường hợp chảy máu từ ruột non thì vẫn chưa có sự thống nhất trong thái độ tiếp cận và lựa chọn phương pháp điều trị .

Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh đi cầu ra máu ồ ạt sau khi phẫu thuật Longo điều trị trĩ độ 3 , tình trạng chảy máu nặng ảnh hưởng huyết động được điều trị bằng can thiệp nút mạch và sau đó cần phải phẫu thuật giải quyết biến chứng chảy máu tái phát.

Từ khóa: Chảy máu tiêu hóa dưới, can thiệp nút mạch cầm máu, nội soi tiêu hóa cầm máu, TAE, Lower Gastrointestinal Bleeding

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG 

Bệnh nhân: Nam, 22t

Lý do vào viện: tiêu phân đen + máu đỏ sẫm

Bệnh sử:

Khoảng 1 tháng nay , bệnh nhân (BN) tiêu phân máu đỏ sẫm rỉ rả , được chẩn đoán trĩ nội độ 3 , điều trị tại bệnh viện Củ Chi . Cách nhập viện 1 ngày , BN được thực hiện phẫu thuật Longo , sau mổ vẫn tiếp tục đi tiêu phân đen và máu đỏ sẫm lượng nhiều nên được chuyển  lên Bệnh viện Chợ Rẫy .

Tiền căn : chưa ghi nhận bệnh lý huyết học, rối loạn đông máu , chưa có phẫu thuật gì trước đây.

Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, vã mồ hôi

            M : 110l/ph                                  

            HA  : 120/70mmHg

            Nhịp thở : 22l/ph

            T: 36,5OC

Da niêm rất nhợt , mạch nhanh nhẹ

Bụng mềm , ấn bụng không đau.

Hậu môn có nhiều máu đỏ sẫm , máu cục

Kết quả Cận lâm sàng

  • Công thức máu
    • RBC : 1,58T/L
    • Hb : 42g/L
    • Hct: 13,5%
    • WBC : 19,54 G/L
    • %Neutro : 80,6%
  • Đông máu toàn bộ
    • PT : 12,1s
    • APTT : 27,3 s
  • CT bụng chậu có cản quang :
Chảy máu tiêu hóa dưới
Hình 1. Dấu thoát mạch từ quai ruột non vùng thượng vị (dấu sao) , vị trí vùng

              phẫu thuật Longo không thấy xuất huyết

  • Xử trí :
    • Truyền 4 đơn vị hồng cầu lắng 350ml + 3 chai NaCl 0.9% 500ml
    • BN được hội chẩn chuyên khoa Ngoại tiêu hóa và DSA , và được chỉ định làm thuyên tắc mạch cầm máu.
Hình 2. Hình ảnh thoát mạch từ 1 nhánh động mạch xuyên tới nuôi ruột non

 

Hình 3. Sau khi bơm keo , không còn thấy hình ảnh thoát mạch tại vị trí chảy máu trước đó.
  • Sau TAE , Bn được nhập lên khoa Ngoại tiêu hóa theo dõi.

Diễn tiến sau nhập viện :

Ngày 1

  • BN được nhập viện , đặt ống sonde mũi dạ dày và nuôi ăn đường tĩnh mạch.
  • BN chưa đi cầu , bụng mềm , chỗ băng ép đùi
  • Công thức máu
    • RBC : 3,18T/L
    • Hb : 94g/L
    • Hct: 27%
    • WBC : 22,34 G/L

Ngày 2 :

  • BN tỉnh , tiếp xúc tốt , đi cầu phân máu đỏ sẫm + máu cục lượng 300gram
  • Công thức máu :
    • RBC : 2,96T/L
    • Hb : 88g/L
    • Hct: 25%
    • WBC : 11,27 G/L
  • BN được truyền thêm 1 đơn vị hồng cầu lắng 350ml

 Ngày 3 :

  • BN xanh xao , tiếp tục đi cầu máu đỏ sẩm + máu đen không đông khoảng 300ml
    • M : 100l/phút
    • HA : 100/70mmHg
    • Nhịp thở : 19l/phút
  • BN được truyền 1 đơn vị HLC và chỉ định mổ cấp cứu , ghi nhận trong mổ :
    • Khung đại tràng có nhiều phân đỏ sẫm . Hỗng tràng cách góc Treitz 1.4m , cách van hồi manh tràng 2m có đoạn ruột 2cm viêm dày , phía trên sạch không có máu , dưới đoạn viêm này có nhiều máu đỏ sẫm , xẻ ruột tại chỗ viêm thấy bề mặt có ổ loét , có máu đông .
    • Nội soi ruột non trên và dưới chỗ xẻ không phát hiện tổn thương khác. Nội soi đại tràng không phát hiện tổn thương khác.
    • Quyết định cắt đoạn hỗng tràng chứa ổ loét , nối tận tận.
Hình 4. Hình ảnh đoạn hỗng tràng chứa ổ loét chảy máu

Ngày 4+5 +6+7 :

  • Hậu phẫu BN tỉnh táo, chỉ đi cầu ít phân đen ngày đầu tiên , được cho ăn đường miệng trở lại.
  • Công thức máu :
    • Hb : 8,5T/L
    • Hct : 27,2%
  • Kết quả giải phẫu bệnh : phình mạch cấp tính kèm viêm xuất huyết
  • HP ngày 4 bệnh nhân đi cầu phân vàng , được cho xuất viện.

BÀN LUẬN

Chảy máu tiêu hóa dưới là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp , được định nghĩa là chảy máu từ ruột non dưới góc Treitz cho đến hậu môn trực tràng , có nguyên nhân thường gặp là từ túi thừa đại tràng , polyp , dị dạng mạch máu ruột…Trong đó , nguyên nhân chảy máu từ ruột non chỉ chiếm 5-10% số ca , với đặc điểm lâm sàng là chảy máu nhiều đợt , thường tự ngưng nhưng dễ tái diễn . Với sự phát triển của nội soi ruột non , nhiều trường hợp đã được chẩn đoán và can thiệp thành công qua nội soi . Tuy vậy , đây là 1 thủ thuật xâm lấn , tốn nhiều thời gian , cần chuẩn bị ruột sạch , không thích hợp trong những tình huống chảy máu ồ ạt , tụt huyết áp nặng . Vì vậy , can thiệp nút mạch cầm máu đóng vai trò quan trọng trong điều trị chảy máu tiêu hóa dưới từ ruột non [3].

Bệnh nhân của chúng tôi có quá trình bệnh kéo dài khoảng 1 tháng , với triệu chứng đi cầu ra máu rỉ rả , kết hợp với bệnh nhân có trĩ nội độ 3 kèm theo đã làm sai lầm trong chẩn đoán nguyên nhân chảy máu tiêu hóa dưới . Việc bệnh viện tuyến trước chẩn đoán nhầm và tiến hành phẫu thuật điều trị trĩ cho thấy mức độ chảy máu là không nhiều , phù hợp với diễn tiến tự nhiên của chảy máu tiêu hóa dưới là 70-80% chảy tỉ rả và tự cầm [10]. Đứng trước 1 bệnh nhân chảy máu tiêu hóa dưới , đặc biệt là sau phẫu thuật Longo , lựa chọn đầu tiên là nội soi tiêu hóa dưới chẩn đoán và can thiệp cầm máu . Tuy nhiên BN nhập viện với tình trạng thiếu máu nặng , Hct chỉ cón 13,5% là không phù hợp với bệnh cảnh chảy máu sau phẫu thuật Longo . Do đó , việc chỉ định chụp CTA xác định vị trí chảy máu trong lúc chờ đợi hồi sức và truyền máu là hoàn toàn đúng . CTA có khả năng phát hiện điểm chảy máu với tốc độ từ 0,3ml/phút trở lên , với độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 96% [10]. Trong trường hợp này , CTA phát hiện vị trí chảy máu từ ruột non rất rõ ràng , phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng , giúp bác sĩ lâm sàng nhanh chóng chỉ định cho bệnh nhân làm TAE , tiết kiệm được thời gian làm nội soi tiêu hóa dưới, vốn không có chỉ định trong trường hợp chảy máu từ ruột non.  

Chụp mạch máu kết hợp can thiệp nút mạch cầm máu đã được sử dụng hơn 30 năm nay , tuy nhiên chỉ trong vài năm gần đây , nó mới trở thành công cụ đầu tay trong chảy máu tiêu hóa dưới từ ruột non và là phương pháp hàng đầu sau khi nội soi tiêu hóa thất bại đối với chảy máu từ đại tràng . Hạn chế của kỹ thuật này là do bản chất của chảy máu tiêu hóa dưới thường diễn tiến âm thầm , xuất hiện rồi tự ngưng khi bệnh nhân vào bệnh viện gây khó khăn cho việc xác định điểm chảy máu , do đó tỉ lệ phát hiện vị trí chảy máu chỉ khoảng 40% [8] . Ngoài ra sự phát triển của các chất gây tắc mạch chọn lọc và kích thước catheter nhỏ hơn giúp giảm biến chứng của TAE , đặc biệt là biến chứng thiếu máu hoại tử ruột , tắc mạch chỗ khác , bóc tách động mạch… [7]

TAE có tỉ lệ thành công kỹ thuật là trên 95%  và tỉ lệ bệnh nhân ngưng chảy máu không cần can thiệp thêm là 63-74 %[2,4,5] . Chỉ định của chụp mạch máu can thiệp mạch là : (1) Chảy máu nặng cần truyền trên 4 đơn vị máu / 24h hoặc huyết động không ổn định , (2) điều trị nội khoa (kháng acid , bù dịch, truyền máu) thất bại và (3) chảy máu tiếp diễn sau khi nội soi cầm máu [6]. Bệnh nhân của chúng tôi chảy máu nặng cần truyền máu 4 đơn vị và huyết động không ổn định , phù hợp với chỉ định can thiệp mạch và đã được can thiệp thành công về kỹ thuật khi không còn thấy thoát thuốc cản quang vào lòng ruột . Tuy nhiên , đến ngày thứ 2 sau khi làm TAE thì bệnh nhân tiếp tục đi cầu phân máu bầm và đến ngày thứ 3 thì được chỉ định mổ. Trong lúc mổ thì không ghi nhận ổ phình mạch đang chảy máu , đúng với bản chất chảy máu từng đợt của loại tổn thương này . Sau khi được phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột chứa chỗ phình mạch thì bệnh nhân không còn đi cầu ra máu , lâm sàng ổn định và được xuất viện . Mặc dù bệnh nhân được chỉ định TAE đúng và kịp thời nhưng thất bại về lâm sàng cho thấy việc theo dõi và đánh giá bệnh nhân sau thủ thuật là rất quan trọng .

KẾT LUẬN

Chảy máu tiêu hóa dưới từ ruột non dù chỉ chiếm 15-20% các trường hợp chảy máu tiêu hóa dưới , tuy nhiên còn nhiều tranh luận trong chẩn đoán và điều trị so với chảy máu từ đại tràng . Ngay cả khi phẫu thuật thì việc xác định vị trí chảy máu nhiều lúc vẫn rất khó khăn do ruột non dài , lòng ruột tràn ngập máu đen che khuất điểm chảy máu . Do đó , TAE hiện vẫn đang được nhiều tác giả khuyến cáo là lựa chọn đầu tay trong chẩn đoán và điều trị , đặc biệt là ở các trường hợp bệnh nặng , không thích hợp trải qua một cuộc đại phẫu [1]. Phẫu thuật nên được xem là phương pháp cứu mạng , khi TAE thất bại hoặc tình trạng bệnh nhân quá nặng không thể trì hoãn can thiệp.

Đọc thêm: Bán tắc ruột do viêm ruột do tăng bạch cầu ái toan do nhiễm giun đầu gai

Trả lời