Chèn ép tim trên bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim: Báo cáo ca lâm sàng

TÓM TẮT

Tràn dịch màng ngoài tim là một bệnh lý thường gặp trong thực hành lâm sàng, có thể dễ dàng chẩn đoán qua siêu âm tim. Bệnh có thể diễn tiến đến chèn ép tim là một cấp cứu nội khoa, đe dọa tính mạng. Đây là một tình trạng có thể chẩn đoán được dựa trên các dấu hiệu lâm sàng quan trọng, từ đó có thể giải quyết nhanh các rối loạn về mặt huyết động thông qua chọc dịch màng ngoài tim. Ca lâm sàng chúng tôi báo cáo là một bệnh nhân đã được chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim lúc ban đầu, bệnh diễn tiến đến chèn ép tim nhưng lại bị bỏ sót chẩn đoán. Thông qua ca lâm sàng này, chúng tôi muốn nhấn mạnh vai trò của các dấu hiệu quan trọng về mặt lâm sàng như tam chứng Beck, mạch nghịch, cũng như vai trò của điện tim và siêu âm tim trong việc chẩn đoán chèn ép tim.

GIỚI THIỆU

Chèn ép tim cấp là tình trạng nội khoa đe dọa tính mạng, chèn ép tim có thể diễn tiến nhanh hoặc chậm tùy theo bệnh cảnh lâm sàng. Nguyên nhân bệnh lý màng ngoài tim rất đa dạng, bác sĩ lâm sàng phải đưa ra chẩn đoán có khả năng nhất để xử trí kịp thời. Trong đó chèn ép tim do chấn thương sau phẫu thuật tim và do lao là hai nguyên nhân thường gặp ở các nước Châu Phi nhưng lại hiếm gặp tại Mỹ [1].

Từ viết tắt:

EF: phân suất tống máu

PAPs: áp lực động mạch phổi thì tâm thu

COPD: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

NSAID: thuốc kháng viêm không steroid

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam 45 tuổi, làm ngư dân, nhập viện vì khó thở, bệnh khởi phát 2 tháng, tiền căn không ghi nhận bệnh lý tim mạch hay hô hấp trước đây, không hút thuốc lá. 2 tháng nay, bệnh nhân ho khan nhiều → ho đàm trắng vướng máu, không sốt, không đau ngực, kèm khó thở 2 thì tăng dần, khó thở khi gắng sức nhẹ (đi bộ 10 m), khó thở nhiều khi nằm, không khó thở kịch phát về đêm, không phù tay chân. Khám bệnh viện huyện, chẩn đoán viêm phổi, điều trị không rõ (7 ngày) → Xuất viện vẫn còn khó thở.

Cách nhập viện 7 ngày, ho đàm trắng lượng vừa, vướng máu, khó thở dữ dội hơn so với lúc trước với tính chất tương tự kèm đau ngực kiểu màng phổi nhập viện tỉnh. Tại bệnh viện tỉnh được chẩn đoán: Tràn dịch màng ngoài tim không dấu chèn ép tim cấp – Suy tim EF 49% – Huyết khối buồng tim phải – Viêm phổi – Theo dõi U phổi – Thuyên tắc phổi điều trị 7 ngày với: sulbactam/cefoperazon 2 g/lọ 1 lọ x 2 (TMC), Levofloxacin 0,75g/150 ml 1 chai (TTM), Acenocoumarol 4 mg 1/8 viên, không giảm nên chuyển lên bệnh viện X.

Khám tại bệnh viện X, ghi nhận: Huyết áp: 120/70 mmHg, nhiệt độ: 37^oC, mạch: 90 lần/phút, tần số thở: 30 lần/phút, SpO2: 90 – 92% (FiO2: 80%). Bệnh tỉnh, da niêm hồng, hạch thượng đòn, hạch cổ, kích thước 2-3 cm, sần sùi không di động, không đau. Khó thở nhiều, co kéo cơ hô hấp phụ. Tĩnh mạch cổ nổi/ 45 độ: (+), mạch nghịch (+). T1, T2 mờ, tần số 90 lần/phút. Phổi: rale nổ 2 đáy, giảm âm phế bào 1/3 dưới phổi trái. Bụng mềm, gan lách không sờ chạm. Phù tay, chân (-).

Siêu âm tim: Theo dõi huyết khối buồng thất phải, dãn thất phải, tăng áp động mạch phổi PAPs 45 mmHg, chức năng tâm thu thất trái bình thường EF 60%, tràn dịch màng ngoài tim lượng nhiều, có dấu đè sập thất phải thì tâm trương.

Điều trị: Cho nhập phòng chăm sóc tích cực, nằm đầu cao 60 độ, thở mask 10 lít/phút, NaCl 0,9% 500 ml 1 chai TTM XL g/phút x 3. Tiến hành chọc dịch màng ngoài tim dưới hướng dẫn siêu âm, chọc dẫn lưu ra được khoảng 500 ml dịch màu đỏ không đông. Sau thủ thuật, bệnh nhân giảm khó thở, HA 120/80 mmHg, SpO2: 99%/FiO2 60%, Mạch: 90 lần/phút, mạch nghịch (-). Siêu âm tim sau dẫn lưu: Tràn dịch màng ngoài tim lượng trung bình, không thấy dấu chèn ép tim cấp trên siêu âm, giãn thất phải, PAPs 45 mmHg, Theo dõi huyết khối buồng thất phải.

THẢO LUẬN

Hiểu được cơ chế bệnh sinh trong chèn ép tim cấp là điều cần thiết để chẩn đoán và điều trị. Các bất thường gây chèn ép các buồng tim diễn tiến nhanh hoặc chậm chủ yếu là do tăng áp lực trong khoang màng ngoài tim. Thể tích khoang màng ngoài tim khi tăng lên và đạt ngưỡng nhất định sẽ làm căng giãn màng ngoài tim, làm chèn ép vào các buồng tim dẫn đến buồng tim nhỏ dần, giảm khả năng chứa máu và co bóp. Tình trạng chèn ép tim phụ thuộc chính vào hai yếu tố: lượng dịch và tốc độ hình thành dịch. Lượng dịch có thể ít khoảng 200 ml khi dịch hình thành nhanh, hoặc > 2000 ml khi dịch hình thành chậm. Áp lực đổ đầy trong buồng tim được xác định bằng áp lực buồng tim trừ đi áp lực màng ngoài tim, khi hai áp lực này cân bằng điển hình khoảng 20-25 mmHg sẽ dẫn đến tình trạng chèn ép tim [2]. Do đó, lượng dịch gây chèn ép cũng biến thiên cùng chiều với bề dày của cơ tâm thất và nghịch chiều với bề dày của lá thành màng ngoài tim. Sức co giãn màng ngoài tim được xác định dựa vào đường cao áp lực thể tích, có một sự đi lên chậm ban đầu, sau đó là một sự gia tăng gần như thẳng đứng gọi là hiện tượng “last-drop”. Các cơ chế bù trừ gồm kích thích hệ beta giao cảm làm tăng nhịp tim, tăng sức cản ngoại biên và phân suất tống máu. Bên cạnh đó, cơ thể cũng kích thích hệ thần kinh thể dịch xảy ra như trong suy tim, ngoại trừ yếu tố lợi niệu nhĩ không tăng vì cơ tim không bị căng giãn [3].

Chèn ép tim là một dạng sốc tim và cần được chẩn đoán phân biệt khi tiếp cận ban đầu. Vì các triệu chứng không đặc hiệu, chèn ép tim cấp phải được đặt ra trong nhiều bối cảnh lâm sàng như bệnh nhân có vết tim vùng bụng trên hoặc ngực, kèm theo tụt huyết áp hoặc tụt huyết áp khi đi kèm các triệu chứng của màng ngoài tim như đau ngực kiểu màng phổi. Nhịp nhanh và khó thở khi gắng sức diễn tiến khó thở khi nghỉ là triệu chứng chính. Hầu hết bệnh nhân cảm thấy yếu đi và có thể có các triệu chứng mơ hồ như chán ăn, khó nuốt và ho. Triệu chứng ban đầu có thể là một trong các biến chứng của chèn ép tim như suy thận. Chèn ép tim thường không gây phù phổi cấp, cơ chế chưa rõ [4].

Hầu hết khám lâm sàng cũng không đặc hiệu. Thường nhịp nhanh > 90 lần/phút ngoại trừ trong 2 trường hợp hội chứng ure huyết và suy giáp. Vùng đục trước tim rộng, tiếng tim có thể giảm âm do tăng khoảng cách từ thành ngực đến tim. Khi chèn ép tim đáng kể thường sẽ tụt huyết áp tương đối hoặc tuyệt đối, chèn ép tim diễn tiến nhanh thường biểu hiện bằng bệnh cảnh sốc, tay chân lạnh, có thể tím ngoại biên. Tĩnh mạch cổ nổi, tuy nhiên khi chèn ép tim diễn tiến nhanh, đặc biệt tràn máu màng tim cấp tính có thể không gặp do không đủ thời gian để tăng thể tích máu. Tam chứng Beck gồm tĩnh mạch cổ nổi, tiếng tim mờ xa xăm, tụt huyết áp, có độ nhạy thấp nhưng độ đặc hiệu cao, thường là dấu hiệu trễ, chèn ép tim mức độ nặng.

Mạch nghịch là triệu chứng lâm sàng chính, thường được xác định khi huyết áp tâm thu thì hít vào giảm > 10 mmHg so với bình thường. Các bệnh lý khác có thể gây mạch nghịch như: thuyên tắc phổi nhánh lớn, choáng giảm thể tích, viêm màng ngoài tim co thắt, COPD [5]. Ngược lại một số tình trạng tăng áp lực hoặc thể tích tâm trương, chèn ép tim cấp xảy ra có thể không có dấu mạch nghịch như suy thất trái mạn tính, hở van động mạch chủ, thông liên nhĩ.

Bảng 1. Các tình trạng chèn ép tim không có mạch nghịch

Viêm màng ngoài tim co thắt là một tình trạng thường hay gây nhầm lẫn với chèn ép tim cấp nếu chỉ dựa vào các đặc điểm lâm sàng. Tuy nhiên có một số điểm khác biệt về huyết động ở hai bệnh lý này được biểu hiện qua bảng sau [2].

Bảng 2. Sự khác nhau giữa chèn ép tim và viêm màng ngoài tim co thắt

Bất cứ khi nào bóng tim to trên X-quang mà nghe phổi không có tổn thương cần nghĩ đến tràn dịch màng ngoài tim. Tuy nhiên X-quang ngực có thể không giúp ích ban đầu vì cần ít nhất 200 ml dịch màng ngoài tim mới biểu hiện trên X-quang. Ở X-quang nghiêng có thể thấy đường mở màng ngoài tim, đây là dấu hiệu không thường gặp nhưng có độ đặc hiệu cao đối với tràn dịch lượng nhiều. Điện tim thường biểu hiện giảm điện thế QRS, so le điện thế của P, QRS và T hay chỉ QRS. Nhịp chậm đột ngột kèm hiện tượng phân ly điện cơ gợi ý chèn ép tim cấp do vỡ tim.

Siêu âm tim là một cận lâm sàng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, đơn giản và không xâm lấn, có thể chẩn đoán chính xác tràn dịch màng ngoài tim. Lượng dịch màng ngoài tim có thể ước lượng như sau: lượng ít khi khoảng trống echo < 10 mm (tâm trương), dịch khu trú thành sau, lượng vừa khi khoảng trống echo ≥ 10 mm (thành sau), lượng lớn khi khoảng trống echo ≥ 20 mm [2]. Một số dấu hiệu khác của tràn dịch màng ngoài tim như: tốc độ dòng máu qua van ba lá và van động mạch phổi tăng đáng kể trong thời kỳ hít vào, trong khi tốc độ dòng máu qua tĩnh mạch phổi, van hai lá và van động mạch chủ giảm [6]. Tràn dịch màng ngoài tim lượng lớn khi nhận khoảng echo trống giữa thành trước thất phải và lá thành, tim có thể đu đưa tự do bên trong khoang màng ngoài tim. Thất phải bị đè sập là dấu hiệu ít nhạy nhưng có độ đặc hiệu cao trong chèn ép tim, tương tự đè sập nhĩ phải có độ đặc hiệu cao (có thể gặp trong bệnh nhân tụt huyết áp nhưng không có chèn ép tim). 25% bệnh nhân đè sập nhĩ trái và đây là dấu hiệu cao hơn nữa cho chèn ép tim [1]. Đè sập thất trái luôn xảy ra trong những trường hợp đặc biệt như chèn ép tim khu trú sau phẫu thuật tim. Những thay đổi này là do các buồng tim có áp lực thấp hơn áp lực màng ngoài tim.

Thông tim phải quan trọng cho cả hai phương diện chẩn đoán và điều trị, có thể được thực hiện đồng thời: xác định chẩn đoán chèn ép tim, định lượng mức độ rối loạn huyết động và cung lượng tim, theo dõi sự cải thiện về huyết động và theo dõi sự dẫn lưu đầy đủ của thủ thuật chọc dò màng tim. Tuy nhiên đây là thủ thuật xâm lấn, ít phổ biến và thực hiện trên phương diện lâm sàng

Có một số dạng khác nhau trong chèn ép tim: chèn ép tim áp lực thấp, chèn ép tim khu trú. Chèn ép tim áp lực thấp xảy ra ở những bệnh nhân thiếu dịch (đặc biệt sau dùng lợi tiểu), bệnh hệ thống nặng, xuất huyết, ung thư. Ở những bệnh nhân này thường khó thở khi gắng sức, khám không có mạch nghịch, có sự dao động về dòng Doppler qua van thì tâm trương trong suốt chu kỳ hô hấp. Khi so với chèn ép tim áp lực cao, chèn ép tim áp lực thấp ít thường gặp hơn, các triệu chứng thường ít nổi trội có thể dẫn đến sót chẩn đoán. Tràn dịch màng tim áp lực thấp chỉ cân bằng được với áp lực tâm trương tim phải. Test dịch với 1000 ml dung dịch muối đẳng trương có thể khởi phát chèn ép tim [7]. Chèn ép tim khu trú thường xảy ra sau phẫu thuật tim, chèn ép tim khu trú nhĩ phải có thể do shunt phải trái qua lỗ bầu dục hoặc thông liên nhĩ [8]. Chèn ép tim sau phẫu thuật tim thường gặp trong phẫu thuật van tim hơn mổ bắt cầu mạch vành, thường gặp khi sử dụng kháng đông hậu phẫu. Chèn ép tim trễ (thường sau 5 ngày hậu phẫu) phải được nghi ngờ ở bất cứ bệnh nhân nào sau mổ tim có tụt huyết áp, và nếu xảy ra rất trễ (hơn 2 tuần sau phẫu thuật) có thể không phải [1]. Sau nhồi máu thất phải, tràn dịch khu trú có thể gây chèn ép chọn lọc tim phải khi áp lực nhĩ phải cao hơn áp lực nhĩ trái.

Tóm lại khi tiếp cận ban đầu bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim gồm có 3 bước chính. Bước 1: Xác định có tình trạng chèn ép tim hay không dựa trên bệnh sử, khám lâm sàng, siêu âm tim. Bước 2: Nếu không có tình trạng chèn ép tim đe dọa tính mạng, trong trường hợp nguyên nhân không rõ ràng cần thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán như trong viêm màng ngoài tim cấp, trong trường hợp tràn dịch lượng nhiều, xem xét dùng NSAID kèm colchicine hoặc corticosteroid, nếu không đáp ứng xem xét chọc dịch màng ngoài tim. Bước 3: Nếu có tình trạng chèn ép tim đe dọa tính mạng, cần chọc dịch màng ngoài tim khẩn cấp [2].

Bài viết này muốn nhấn mạnh chính vào vấn đề nhận diện chẩn đoán tình trạng chèn ép tim, cần hiểu rõ trên bệnh nhân này còn rất nhiều vấn đề cần được giải quyết mà không được thảo luận: chọc dịch màng ngoài tim, phân tích dịch màng ngoài tim từ đó gợi ý tìm nguyên nhân, điều trị chèn ép tim cấp ngoài chọc dịch giải áp còn những vấn đề gì cần lưu ý. Nhìn lại bệnh nhân này, chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim không khó, nhưng đã bị bỏ sót chẩn đoán chèn ép tim ở tuyến dưới. Bên cạnh đó các dấu hiệu chèn ép tim không đồng bộ, bệnh nhân có mạch nghịch, tiếng tim mờ, dấu đè sập thất phải trên siêu âm tim nhưng huyết áp không tụt, điện tim không có mạch so le. Do đó nếu thăm khám và đánh giá không toàn diện, bỏ sót chẩn đoán có thể mắc phải.

KẾT LUẬN

Chẩn đoán chèn ép tim cấp trên lâm sàng không khó khi hiểu rõ được cơ chế bệnh sinh liên quan đến đường cong áp lực – thể tích màng ngoài tim. Về phương diện lâm sàng, đối với một bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim, luôn nhận diện được các dấu hiệu chèn ép tim quan trọng như tam chứng Beck, mạch nghịch, điện thế so le trên điện tim, dấu đè sập các buồng tim trên siêu âm tim. Bên cạnh đó còn rất nhiều vấn đề cần được giải quyết ở bệnh nhân chèn ép tim mà bài viết không thảo luận đến: điều trị cần làm và cần tránh ở bệnh nhân chèn ép tim, quy trình chọc dịch màng ngoài tim, phân tích dịch màng tim định hướng tìm nguyên nhân.