TÓM TẮT
Hiệu quả của liệu pháp tiêu sợi huyết tĩnh mạch và can thiệp nội mạch đã được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng ở tất cả các lứa tuổi. Các hướng dẫn hiện hành không khuyến cáo giới hạn tuổi trong việc lựa chọn bệnh nhân đủ điều kiện để điều trị tái tưới máu (bao gồm tiêu sợi huyết và can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ) miễn là các tiêu chí khác được đáp ứng. Một bệnh nhân 103 tuổi được đưa vào bệnh viện của chúng tôi trong vòng 1 giờ sau khi khởi phát đột quỵ thứ phát do tắc động mạch cảnh trong bên trái. Khi nhập viện, điểm số thang đo đột quỵ của Viện Y tế Quốc gia (NIHSS) của bệnh nhân là 30, hình ảnh học ghi nhận một tổn thương hạn chế khuếch tán nhỏ ở đồi thị bên trái trên MRI. Tiền căn bệnh lý bao gồm rung nhĩ kịch phát, nhồi máu cơ tim cũ, tăng huyết áp, bệnh thận mãn tính và đái tháo đường type 2. Điểm Thang điểm Rankin được sửa đổi (mRS) trước đột quỵ của bệnh nhân là 0, và bệnh nhân hoàn toàn độc lập trước khi bị đột quỵ lần này. Sau khi bắt đầu điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, bệnh nhân được can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học và tái thông thành công, quá trình từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc tái thông thành công mạch máu bị tắc là 225 phút. Bệnh nhân đạt được sự hồi phục ngoạn mục (điểm NIHSS là 5 sau 48 giờ) và được xuất viện vào ngày thứ 7 với điểm Rankin đã sửa đổi (mRS) là 1. Theo hiểu biết của chúng tôi, bệnh nhân của chúng tôi là bệnh nhân lớn tuổi nhất thứ hai (Cùng 103 tuổi) trên thế giới đã trải qua liệu pháp điều trị bắc cầu (tiêu sợi huyết và can thiệp nội mạch) cho đột quỵ cấp thiếu máu não thành công.
GIỚI THIỆU
Đối với đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính, lợi ích của việc tiêu sợi huyết tĩnh mạch (IV) bằng alteplase sẽ nhiều hơn khi được điều trị trong cửa sổ thời gian sớm hơn, điều này vẫn cho thấy có lợi ích cho đến thời gian 4,5 giờ sau khi khởi phát đột quỵ bất kể tuổi tác [1]. Bốn thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên gần đây về liệu pháp điều trị can thiệp nội mạch không giới hạn tuổi cao nhất đã chứng minh kết quả có lợi [2–5]. Một phân tích tổng hợp dữ liệu bệnh nhân từ các thử nghiệm này đã xác nhận hiệu quả và lợi ích của can thiệp nội mạch lấy huyết khối cơ học (MTE) đối với tắc mạch lớn ở bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên [6]. Trong hướng dẫn mới nhất của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ, can thiệp nội mạch trong vòng 6 giờ đầu được khuyến cáo mức độ chứng cứ IA cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tính do tắc mạch máu lớn nội sọ ở tuần hoàn trước [7]. Đặc biệt, giới hạn tuổi trên cho phương pháp điều trị này chưa được xác định trong hướng dẫn [7]. Vẫn còn nhiều tranh cãi liệu liệu pháp tái tưới máu bằng can thiệp nội mạch có mang lại lợi ích cho những người trên 90 tuổi hay không. Một nghiên cứu gần đây của Ikeuchi và cộng sự. [8] báo cáo kết quả kém ở bệnh nhân từ 90 tuổi trở lên sau khi được điều trị can thiệp nội mạch, trong khi Drouard-de Rousiers và cộng sự. [9] cho thấy rằng tái tưới máu thành công đã cải thiện kết cục chức năng vận động ở những người lớn tuổi không bị ung thư, đặc biệt khi có thể đạt được sự tái tưới máu thành công trong lần kéo huyết khối đầu tiên. Chúng tôi trình bày một trường hợp lâm sàng điều trị bắc cầu thành công ở một bệnh nhân nữ 103 tuổi, trường hợp lớn tuổi nhất và là ca thứ hai trên thế giới với kết cục thuận lợi được ghi nhận [10]
Từ khóa: Can thiệp nội mạch, tiêu sợi huyết, đột quỵ, alteplase, MTE
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Một phụ nữ 103 tuổi sống cách bệnh viện chúng tôi chỉ 1 km đã được đưa đến phòng cấp cứu sau khi đột ngột bị choáng váng, nói ngọng và giảm ý thức 4 phút trước đó. Cháu gái của bà, một bác sĩ cấp cứu tại bệnh viện chúng tôi, cho biết rằng bệnh nhân hoàn toàn độc lập chức năng vận động trước khi bị đột quỵ lần này. Tiền căn bệnh nhân đã ghi nhận rung nhĩ kịch phát, nhồi máu cơ tim trước đó, tăng huyết áp, bệnh thận mãn tính và đái tháo đường type 2 nhẹ. Bệnh nhân đang điều trị Aspirin 81 mg/ngày, Valsartan 80 mg/ngày, Bisoprolol 2,5 mg/ngày, và Atorvastatin 40 mg/ngày. Khi khám, nhịp tim của bệnh nhân đều đặn với 90 nhịp/phút, huyết áp 90/60 mmHg, độ bão hòa oxy với khí phòng là 99%, nhịp hô hấp là 20 lần/phút và đường huyết là 99 mg/dL. Điểm số thang điểm Hôn mê Glasgow (GCS) của bệnh nhân là 8 (E2M5V1) với mất ngôn ngữ nghiêm trọng và liệt nửa người bên phải, điểm NIHSS là 30. Cắt lớp vi tính sọ não không cản quang (NCCT) cấp cứu cho thấy không có xuất huyết não với điểm ASPECTS là 10. Bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn về tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, và alteplase được bắt đầu sau 50 phút từ khi khởi phát triệu chứng với liều 0,6 mg/kg, chia thành 15% bolus và 85% truyền tĩnh mạch trong một giờ. Do tình trạng suy thận của bệnh nhân và chống chỉ định đối với thuốc cản quang, bệnh nhân được cho chụp MRI sọ não khẩn cấp, hình ảnh học sọ não cho thấy một tổn thương hạn chế khuếch tán nhỏ ở đồi thị bên trái và tắc của đoạn cuối động mạch cảnh trong bên trái (ICA-T), và hẹp nặng của động mạch não sau bên trái (Hình 1)
Bệnh nhân được đưa đến phòng chụp mạch và thời gian từ lúc nhập phòng cấp cứu đến thời gian đâm kim động mạch đùi là 146 phút. Thủ thuật nội mạch được thực hiện dưới gây mê toàn thân với một số khó khăn trong việc tiếp cận vị trí tắc mạch do tính chất xoắn vặn của mạch máu. Cuối cùng, chúng tôi đã lấy được cục máu đông có đường kính 4 mm bằng cách hút thủ công bằng ống tiêm 20 mL và đạt được sự tái thông TICI-3 (Hình 2). Tổng thời gian thủ thuật là 75 phút và thời gian để đạt được sự tái thông từ khi bắt đầu có triệu chứng là 225 phút. CLVT sọ não kiểm tra sau 24 giờ cho thấy một ổ nhồi máu nhỏ ở đồi thị trái không có dấu hiệu chuyển dạng xuất huyết. Bệnh nhân hồi phục nhanh chóng với điểm NIHSS là 5 vào ngày thứ 2, và vào ngày thứ 5, chức năng thần kinh của bệnh nhân đã gần như hồi phục hoàn toàn. Bệnh nhân được xuất viện vào ngày thứ 7 với Điểm Rankin đã sửa đổi là 1. Chúng tôi bắt đầu sử dụng thuốc chống đông máu đường uống (NOAC) mới, đồng thời tiếp tục sử dụng statin và các thuốc chống tăng huyết áp để ngăn ngừa đột quỵ thứ phát.
BÀN LUẬN
Tỷ lệ mắc bệnh đột quỵ cấp tính cao nhất ở những bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên, đây cũng là nhóm bệnh nhân đột quỵ cấp tính gia tăng nhanh nhất trên thế giới [10]. Thật vậy, những bệnh nhân rất cao tuổi này đại diện cho một nhóm dân số dễ bị tổn thương, với tình trạng ốm yếu hơn, nhiều bệnh đi kèm và kết quả chức năng kém hơn. Tình trạng động mạch dễ xoắn vặn cũng phổ biến hơn ở người cao tuổi so với bệnh nhân trẻ tuổi, điều này có thể làm mất tác dụng có lợi của can thiệp nội mạch do khó tiếp cận vị trí tắc hoặc tăng tỷ lệ biến chứng [9]. Tỷ lệ rung nhĩ cũng tăng theo tuổi, và nó là nguyên nhân thường gặp nhất của tắc mạch lớn cấp tính ở bệnh nhân đột quỵ cao tuổi [9]. Bệnh nhân của chúng tôi đến bệnh viện trong vòng 1 giờ sau khi khởi phát đột quỵ thứ phát sau tắc động mạch cảnh trong trái, với điểm NIHSS nhập viện là 30. Do tiền sử của bệnh nhân bị rung nhĩ kịch phát, chúng tôi nghi ngờ cơ chế tắc mạch là do thuyên tắc từ tim của cả động mạch não sau trái và đoạn T động mạch cảnh trong trái. Toàn bộ bán cầu não trái của bệnh nhân hầu như chỉ còn sống sót nhờ dòng máu chảy qua động mạch thông trước bàng hệ từ bán cầu phải, điều này giải thích cho sự thiếu hụt thần kinh nghiêm trọng của bệnh nhân khi nhập viện. Bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn để đưa vào tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, nhưng lợi ích của việc làm tan huyết khối qua đường tĩnh mạch là không chắc chắn ở những bệnh nhân lớn tuổi do tỷ lệ xuất huyết trong não có triệu chứng cao và tử vong sớm [11]. Chúng tôi sử dụng Alteplase liều thấp theo thử nghiệm ENCHANTED ở bệnh nhân này, vì chế độ này có liên quan đến xuất huyết trong não có triệu chứng ít hơn đáng kể so với Alteplase liều tiêu chuẩn [12]. Sau khi điều trị tiêu huyết khối qua đường tĩnh mạch, quyết định thực hiện can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ dựa trên thời gian từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện sớm của bệnh nhân, ASPECTS tốt, tình trạng độc lập chức năng trước khi bị bệnh tương đối tốt của bệnh nhân, cũng như những lợi ích đáng kể được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng [6]. Chúng tôi quyết định chỉ thực hiện can thiệp nội mạch lấy huyết khối ở ICA-T bên trái vì tình trạng thiếu hụt thần kinh trầm trọng của cô ấy có nhiều khả năng là do tắc ICA-T bên trái hơn là hẹp PCA. Một phân tích hồi cứu về những người không tử vong trong sổ đăng ký ETIS cho thấy rằng can thiệp nội mạch có thể cải thiện kết quả chức năng khi đạt được tái tưới máu thành công sau lần kéo huyết khối đầu tiên [9].
Theo hiểu biết của chúng tôi, đây là trường hợp lớn tuổi nhất và là ca thứ hai trên thế giới với kết cục thuận lợi được ghi nhận với kết quả thành công sau liệu pháp tái thông mạch máu bắc cầu [10]. Tuy nhiên, có một số báo cáo hạn chế về liệu pháp tái thông mạch máu cấp tính cho bệnh nhân cực kỳ cao tuổi ở các nước đang phát triển và bệnh nhân của chúng tôi là một trường hợp rất đặc biệt, có thể nhập viện và điều trị sớm do bà ấy sống gần bệnh viện và người nhà của bà ấy là bác sĩ. Do đó, cần thận trọng khi điều trị bệnh nhân đột quỵ quá cao tuổi, và quyết định điều trị tái thông mạch máu nên được thực hiện trên cơ sở từng trường hợp cụ thể.
Lược dịch từ: Nguyen T, Q, Phan H, T, Dang T, Q, Tran V, T, Nguyen T, H: Successful Bridging Therapy in a 103-Year-Old Woman with Acute Terminal Internal Carotid Artery Occlusion. Case Rep Neurol 2020;12(suppl 1):9-14. doi: 10.1159/000507693
Đọc thêm: Ca lâm sàng điều trị tái thông ở bệnh nhân nhồi máu não cấp tái phát sớm
