TÓM TẮT
Điều trị tái thông được xem là phương pháp hiệu quả nhất hiện nay đối với nhồi máu não cấp. Tuy nhiên vẫn còn ít chứng cứ về hiệu quả và tính an toàn của phương pháp này đối với những trường hợp đột quỵ tái phát sớm. Chúng tôi trình bày một trường hợp lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não tái phát sớm ở tuần hoàn trước sau 1 tuần. Hình ảnh học ghi nhận tắc động mạch lớn và vùng tranh tối tranh sáng khá lớn. Triệu chứng bệnh nhân tiến triển nặng dần và thất bại với điều trị nội khoa, do đó bệnh nhân đã được can thiệp tái thông. Bệnh nhân cải thiện ngoạn mục triệu chứng sau đó. Tóm lại, can thiệp lấy huyết khối ở những trường hợp đột quỵ tái phát sớm do tắc mạch lớn có thể có hiệu quả. Ngoài ra, có thể mở rộng cửa sổ điều trị tái thông đối với các bệnh nhân nhồi máu não cấp.
Key word: Endovascular recanalization, stenting, early recurrent stroke, nhồi máu não
GIỚI THIỆU
Hiện nay điều trị tái thông được xem là điều trị chuẩn đối với các trường hợp nhồi máu não cấp. Đối với các trường hợp tắc động mạch lớn nội sọ điều trị bắc cầu tiêu sợi huyết tĩnh mạch và can thiệp nội mạch được xem là điều trị chuẩn hiện nay. Sau sự thành công của nghiên cứu DAWN và DEFUSE 3, cửa sổ điều trị hiện nay có thể mở rộng lên đến 24 giờ đối với những trường hợp tắc động mạch lớn nội sọ ở tuần hoàn trước. Tuy nhiên đối với những trường hợp đột quỵ nhồi máu tái phát sớm, vai trò của can thiệp nội mạch chưa có nhiều chứng cứ.
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam 50 tuổi nhập viện giờ thứ 15 do yếu nửa người phải, nói khó. Khám lâm sàng ghi nhận bệnh nhân yếu nhẹ nửa người phải, điểm NIHSS lúc nhập viện là 5. CTscan não không cản quang ghi nhận ổ giảm đậm độ vùng vành tia trái (Hình 1). Chúng tôi thực hiện siêu âm xuyên sọ để đánh giá tình trạng mạch máu. Siêu âm xuyên sọ ghi nhận có sự tăng vận tốc khu trú ở độ sâu 50 mm, tương ứng với đoạn M1 của động mạch não giữa bên trái (vận tốc trung bình 167 cm/s) (Hình 2). Điều đó chứng tỏ có tình trạng hẹp nặng ở động mạch não giữa bên trái. Như vậy bệnh nhân này được chẩn đoán nhồi máu não cấp bán cầu trái – hẹp nặng động mạch não giữa trái. Tại thời điểm này bệnh nhân không có chỉ định tiêu sợi huyết tĩnh mạch cũng như can thiệp nội mạch. Bệnh nhân được điều trị với kháng kết tập tiểu cẩu kép (Aspirin phối hợp Clopidogrel) và statin liều cao (Atorvastatin 40mg). Sau 2 ngày, tình trạng lâm sàng ổn định, điểm NIHSS còn 2 điểm, và bệnh nhân được cho xuất viện.
Tuy nhiên, 1 tuần sau bệnh nhân nhập viện trở lại với tình trạng liệt hoàn toàn nửa người phải và mất ngôn ngữ Broca sau khi thức dậy. Bệnh nhân nhập viện vào giờ thứ 18 kể từ lúc cuối cùng còn bình thường. Trên hình ảnh cộng hưởng từ sọ não ghi nhận xuất hiện tổn thương nhồi máu cấp ở vành tia, thái dương, đính bên trái và mất tín hiệu dòng chảy của động mạch não giữa trái (Hình 3). Bệnh nhân sau đó được chụp cộng hưởng từ tưới máu não. Hình ảnh cộng hưởng từ tưới máu não cho thấy thể tích vùng lõi hoại tử chỉ 5 mL, trong khi đó thể tích vùng tranh tối tranh sáng khá lớn (137 mL) (Hình 4). Bệnh nhân được chuyển can thiệp lấy huyết khối ngay lập tức. Tuy nhiên trên hình DSA sau khi can thiệp lấy huyết khối và nong bóng vẫn ghi nhận hẹp nặng động mạch não giữa trái, do đó bệnh nhân được đặt stent động mạch não giữa trái (Hình 5). 24 giờ sau can thiệp, các triệu chứng lâm sàng cải thiện ngoạn mục, NIHSS giảm còn 5 điểm. Không ghi nhận tình trạng xuất huyết hay tắc hẹp trong stent trên hình ảnh chụp CTscan não sau đó. Bệnh nhân được xuất viện vào ngày thứ 3 với triệu chứng lâm sàng ổn định.
BÀN LUẬN
Ở ca lâm sàng này, ở đợt đầu tiên bệnh nhân nhập viện với một tình trạng nhồi máu não do hẹp nặng động mạch não giữa ở giờ thứ 15. Do đó chúng tôi quyết định điều trị nội khoa tích cực với kháng kết tập tiểu cầu kép (Aspirin phối hợp Clopidogrel), và statin liều cao, đồng thời điều chỉnh các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp. Diễn tiến lâm sàng ổn định, bệnh nhân đã hồi phục lúc xuất viện.
Bệnh nhân nhập viện lần 2 do đột qụy tái phát và được điều trị tái thông ở lần đột qụy thứ 2 do tắc động mạch lớn nội sọ vào giờ thứ 18. Hình ảnh tưới máu não ghi nhận vùng lõi nhồi máu nhỏ trong khi vùng tranh tối tranh sáng khá lớn. Hiện tại, vấn đề điều trị tái thông ngoài cửa sổ thời gian đặc biệt ở những trường hợp tái phát sớm chưa có nhiều chứng cứ, và nguy cơ chuyển dạng xuất huyết cao do hội chứng tái tưới máu [1]. Nguy cơ chuyển dạng xuất huyết sau can thiệp phụ thuộc vào thể tích của vùng nhồi máu. Trên bệnh nhân này thể tích lõi nhồi máu tương đối nhỏ (5 mL), trong khi vùng tranh tối tranh sáng khá lớn (137 mL), và do đó có sự bất tương xứng khá lớn giữa DWI và perfusion (132 mL). Nếu như không can thiệp tái tưới máu kịp thời, vùng tranh tối tranh sáng chuyển sang hoại tử toàn bộ thì kết cục lâm sàng của bệnh nhân sẽ rất xấu, thậm chí có thể tử vong. Do đó chúng tôi thực hiện can thiệp tái thông mặc dù bệnh nhân đã có nhồi máu trước đó 1 tuần. Hiện nay với sự hỗ trợ của phần mềm RAPID, chúng ta có thể tính toán được thể tích lõi nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng, từ đó đưa ra quyết định điều trị thuận lợi hơn.
Bệnh lý hẹp động mạch nội sọ là bệnh lý phổ biến ở dân châu Á, và có nguy cơ đột quỵ tái phát khá cao. Hiện tại, điều trị nội khoa tích cực (bao gồm kháng kết tập tiểu cầu kép, kiểm soát các yếu tố nguy cơ tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, thay đổi lối sống…) được xem là lựa chọn tối ưu đối với các trường hợp hẹp động mạch nội sọ sau kết quả của nghiên cứu SAMMPRIS [2]. Tuy nhiên mặc dù đã được điều trị nội khoa tích cực, tỷ lệ đột quỵ tái phát ở nhóm bệnh nhân này khá cao.
Sau khi nghiên cứu SAMMPRIS và VISSIT công bố, vấn đề đặt stent đối với hẹp động mạch nội sọ đối mặt với nhiều thách thức. Stent Wingspan là loại duy nhất được FDA chấp thuận sử dụng ở những bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng, và có ít nhất 2 cơn đột quỵ mặc dù đã điều trị nội khoa tích cực, và mức độ hẹp mạch máu từ 70 – 99%[3]. Khi phân tích nghiên cứu SAMMPRIS, có 16 bệnh nhân (7%) ở nhóm đặt stent bị tàn phế hoặc tử vong do đột quỵ trong vòng 30 ngày, so với chỉ có 4 bệnh nhân (1.8%) ở nhóm điều trị nội khoa. Tỷ lệ tàn phế và tử vong trong 30 ngày cao ở nhóm can thiệp đa số do các biến chứng quanh thủ thuật. Tỷ lệ biến chứng quanh thủ thuật trong nghiên cứu SAMMPRIS khá cao 14.7%. Xét về tiêu chuẩn chọn bệnh trong nghiên cứu SAMMPRIS chúng ta nhận thấy chỉ có 64% các bệnh nhân thất bại với điều trị nội khoa. Điều đó có nghĩa là có khoảng 30% các bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ được tuyển vào nghiên cứu SAMMPRIS chưa được điều trị nội khoa mà đã được can thiệp nội mạch. Khi so sánh với nghiên cứu khác về đặt stent nội sọ, nghiên cứu WEAVE có tỷ lệ biến chứng quanh thủ thuật chỉ 2.6%[4]. Trong nghiên cứu WEAVE, 100% bệnh nhân đều đã được điều trị nội khoa, và thất bại với điều trị này. Kết quả của nghiên cứu WEAVE cho thấy can thiệp đặt stent có thể là một lựa chọn điều trị, và có thể có lợi đối với các trường hợp bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ thất bại với điều trị nội khoa. Ở ca lâm sàng này chúng tôi quyết định đặt stent sau khi bệnh nhân đã thất bại với điều trị nội khoa.
KẾT LUẬN
Can thiệp lấy huyết khối ở những trường hợp đột quỵ nhồi máu não do tắc động mạch lớn tái phát sớm có thể có lợi. Cần nhiều nghiên cứu lớn hơn về vấn đề mở rộng cửa sổ điều trị ở nhóm bệnh nhân này. Đối với những bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ đã thất bại với điều trị nội khoa, can thiệp đặt stent có thể mang lại lợi ích.
Đọc thêm: Điều trị can thiệp nội mạch ở bệnh nhân có lõi nhồi máu não lớn và hồi phục ngoạn mục
