Mục lục bài viết
TÓM TẮT
Trong bài viết này chúng tôi báo cáo về 2 trường hợp mắc bệnh nang ký sinh trùng sán dây ở người do Echinococcus ortleppi. Trường hợp 1 là bệnh nhân nam 12 tuổi có u nang kích thước 10,0 x 9,0 cm trong phổi; và trường hợp 2 là phụ nữ 50 tuổi có u nang 3,0 x 3,3 cm ở tim. Bạch cầu ái toan là 33,7% ở bệnh nhân nam và 45,8% ở bệnh nhân nữ. Protein phản ứng C (CRP) tăng lên 16,5 mg / L ở nam và 18,2 mg / L ở nữ. Hai bệnh nhân đều dương tính với ELISA, OD = 2,5 và 3,1. Ấu trùng Echinococcus được thu thập từ các nang bằng phương pháp chọc dò và phẫu thuật. Ấu trùng sán được xác định là E. ortleppi bằng hình thái và phân tích trình tự gen NADH dehydrogenase 1 (nad1) của ty thể. Cả hai bệnh nhân đều được chữa trị bằng cách phẫu thuật cắt bỏ nang sán kết hợp với thuốc albendazole. Trường hợp nhiễm E. ortleppi ở phổi là báo cáo thứ hai, và trường hợp nhiễm E. ortleppi ở tim là trường hợp đầu tiên được báo cáo ở Việt Nam
GIỚI THIỆU
Họ Taeniidae gồm 2 chi là Echinococcus và Taenia [1]. Nhiễm ký sinh trùng sán dây nhỏ là bệnh truyền nhiễm từ động vật do ký sinh trùng sán dây thuộc chi Echinococcus gây ra. Nhiễm ký sinh trùng sán dây nhỏ ở người đang là nguyên nhân gây ra bệnh tật và tử vong ở nhiều nơi trên thế giới [2-5]. Echinococcosis ở người xảy ra ở 4 dạng: bệnh nang sán Echinococcosis (CE), còn được gọi là bệnh Hydatid hoặc Hydatidosis, do nhiễm phức hợp loài Echinococcus granulosus; bệnh ở phế nang hay phổi (AE) do nhiễm Echinococcus multilocularis; và 2 dạng Nhiễm ký sinh trùng sán dây nhỏ ở Trung và Nam Mỹ (Neotropical echinococcosis), bao gồm bệnh đa nang do Echinococcus vogeli và bệnh đơn nang do Echinococcus oligarthrus gây ra [6]. Giai đoạn trưởng thành phát triển trong ruột non của động vật ăn thịt, và giai đoạn ấu trùng phát triển trong nội tạng của nhiều loài động vật có vú, bao gồm cả con người.
E. granulosus sensu stricto (G1) và Echinococcus ortleppi (G5) là các dạng đơn bội của ký sinh trùng được gọi là E. granulosus sensu lato, giai đoạn ấu trùng gây ra bệnh nang nước [7]. Hiện nay, E. granulosus sensu lato được coi là một phức hợp của ít nhất 4-5 loài khác nhau, bao gồm 10 kiểu gen [8]. Bao gồm E. granulosus sensu stricto (Kiểu gen G1, chủng cừu; kiểu gen G2, chủng cừu Tasmania; kiểu gen G3, chủng trâu), Echinococcus equinus (Kiểu gen G4, chủng ngựa), E. ortleppi (Kiểu gen G5, chủng gia súc) và Echinococcus canadensis (Kiểu gen G6 , chủng lạc đà; kiểu gen G7, chủng lợn; kiểu gen G8 & G10, chủng hươu nai) [7,8]. Con người hoặc động vật có thể bị nhiễm ở dạng ấu trùng trong các cơ quan khác nhau [2-4]. Sự phát triển của nang sán có thể làm tổn hại các mô xung quanh, bao gồm cả mạch máu [4].
Trong số 4 dạng của Bệnh Nhiễm ký sinh trùng sán dây nhỏ, CE (Do phức hợp loài của E. granulosus, bao gồm E. ortleppi) và AE (Do E. multilocularis gây ra) là rất quan trọng [9,10]. CE xảy ra trên toàn thế giới, trong khi AE xảy ra ở Bắc Bán Cầu. Hai dạng NE được xác định ở Trung và Nam Mỹ [11]. Các vấn đề lâm sàng liên quan phụ thuộc vào số lượng nang, kích thước, vị trí và tốc độ phát triển. Các cơ quan thường bị ảnh hưởng nhất là gan và phổi, tương ứng khoảng 65% và 25% trường hợp [8], các cơ quan khác cũng có thể bị ảnh hưởng là thận, lách, não, tim, hệ cơ xương. Nang sán được phát hiện bằng siêu âm, chụp X-quang, chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác. Các kháng thể kháng Echinococcus có thể được phát hiện bằng các xét nghiệm huyết thanh, bao gồm xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, xét nghiệm cố định bổ thể, ELISA, Western blot, và các kỹ thuật khác [12].
Bệnh Nhiễm ký sinh trùng sán dây nhỏ phân bố hầu như trên toàn thế giới và đặc biệt phổ biến ở các khu vực như Úc, Tasmania, New Zealand, Nam Phi, Bắc Phi và Nam Mỹ [13], cũng có thể ở một số khu vực khác, chẳng hạn như Trung Mỹ, Trung Đông, Trung Quốc, Ý, Tây Ban Nha, Hy Lạp, Nga, và miền Tây Hoa Kỳ (Arizona, New Mexico và California) [2]. Ở Ý, X-quang ngực và khảo sát tổn thương phổi được mô tả ở 24 trong số 28 bệnh nhân (85,7%), hầu hết đều có tổn thương khu trú ở gan (96%) [5]. Ở châu Á, Bệnh Nhiễm ký sinh trùng sán dây nhỏ đã được báo cáo ở Nhật Bản, Trung Quốc, Hàn Quốc, Mông Cổ, Thái Lan, Indonesia, Bangladesh và Ấn Độ [14]. Tỷ lệ hiện mắc cao của CE đã được ghi nhận ở Nam Mỹ, Bắc và Đông Phi, Âu-Á và Úc [15]. Tại Việt Nam, báo cáo đầu tiên về Bệnh Nhiễm ký sinh trùng sán dây nhỏ ở người do E. ortleppi liên quan đến 2 trường hợp đã được công bố vào năm 2017 [16]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi báo cáo thêm 2 trường hợp nhiễm E. ortleppi ở người, một bệnh nhân có nang ở phổi và một bệnh nhân có nang ở tim.
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Ca lâm sàng 1
Bệnh nhân nam, 12 tuổi, ở tỉnh Bắc Ninh, miền Bắc Việt Nam. Bệnh nhân là học sinh, phàn nàn vì đau ngực ở bên phải vào tháng 1 năm 2019, triệu chứng trầm trọng hơn trong 1 tháng. Bệnh nhân đã đến khám tại Bệnh viện Nhi Trung ương tại Hà Nội. Các triệu chứng lâm sàng chính gồm: Đau ngực, khó thở, không sốt và ho (Bảng 1). Chụp MRI ngực cho thấy một nốt tròn giảm tín hiệu, mật độ đồng nhất kích thước 9,0 × 10,0 cm, ở thùy trái của phổi (Hình 1A). ELISA dương tính với kháng nguyên Echinococcus (OD = 2,5 / 0,3). Một số chỉ số xét nghiệm máu và sinh hóa máu tăng; WBC 12.000 tế bào / mm3, bạch cầu ái toan 33,7% và protein phản ứng C (CRP) 16,5 mmol / L (Bảng 2). Ấu trùng được thu thập từ nang bằng phương pháp chọc dò màng ối (Hình 2A). Bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật kết hợp với thuốc albendazole liều 400 mg x 2 lần / ngày trong 2 tháng và đã hồi phục sau khi điều trị.
Bảng 1: Triệu chứng, dấu hiệu và điều trị của 2 bệnh nhân
|
Triệu chứng và dấu hiệu |
BN Nam 12 tuổi |
BN Nữ 50 tuổi |
|
Sốt |
– |
+ |
|
Đau ở ngực |
+ |
+ |
|
Ho |
– |
+ |
|
Khó thở |
+ |
+ |
|
ELISA dương tính |
OD=2,5 |
OD=3,1 |
|
Số nang |
1 |
1 |
|
Kích thước nang |
10,0 x 9,0 |
3,0 x 3,3 |
|
Vị trí nang |
Phổi |
Tim |
|
Điều trị |
Albendazole + Phẫu thuật |
Albendazole + Phẫu thuật |
Ca lâm sàng 2
Bệnh nhân nữ, 50 tuổi, ở tỉnh Phú Thọ, vùng núi phía Bắc Việt Nam. Bệnh nhân làm nông, bị đau tức ngực trái vào tháng 10 năm 2019, đến khám tại Bệnh viện Bạch Mai. Triệu chứng lâm sàng gồm: Đau ngực bên trái, khó thở, sốt 38,5 0C, ho dữ dội (Bảng 1). Trên hình ảnh MRI ngực có 1 nốt tròn giảm tín hiệu, mật độ đồng đều, kích thước 3,0 × 3,3 cm, trong tâm thất trái (Hình 1B). ELISA dương tính với kháng nguyên Echinococcus (OD = 3,1 / 0,3). Một số chỉ số xét nghiệm máu và sinh hóa máu tăng; WBC 15.000 tế bào / mm3, bạch cầu ái toan 45,8%, và CRP 18,2 mg / L (Bảng 2). Dịch nang được thu thập bằng cách chọc dò và các ấu trùng được tìm thấy dưới kính hiển vi (Hình 2B). Bệnh nhân đã được điều trị bằng phẫu thuật kết hợp với albendazole 400 mg x 2 lần / ngày trong 2 tháng và khỏi bệnh sau khi điều trị.
Bảng 2: Chỉ số xét nghiệm máu và sinh hóa máu của 2 trường hợp
|
Chỉ số |
Đơn vị |
BN Nam 12 tuổi |
BN Nữ 50 tuổi |
Khoảng tham chiếu |
|
AST(SGOT) |
U/L |
39 |
40 |
2-40 |
|
ALT(SGPT) |
U/L |
40 |
39 |
5-40 |
|
γ-GT |
U/L |
35 |
36 |
5-35 |
|
Total bilirubin |
µmol/L |
6.6 |
15 |
<21 |
|
Creatinine |
mmol/L |
63 |
90 |
53-100 |
|
Urea |
mmol/L |
5.3 |
6.5 |
2.5-7.5 |
|
WBCa |
TB/mm3 |
12,000 |
15,000 |
4,000-10,000 |
|
Neutrophils |
% |
36.2 |
25 |
60-66 |
|
Eosinophilsa |
% |
33.7 |
45.8 |
2-8 |
|
Basophils |
% |
1.0 |
1.5 |
0-1 |
|
Monocytes |
% |
4.1 |
3.5 |
2-3 |
|
Lymphocytes |
% |
25.0 |
24.2 |
20-25 |
|
CRPa |
mg/L |
16.5 |
18.2 |
<6.0 |
a: Bất thường.
Phân tích ấu trùng từ dịch nang
Nang Hydatid được phẫu thuật cắt bỏ chứa nhiều ấu trùng, mỗi ấu trùng đều có các móc nhỏ (Hình 2A, 2B). Các ấu trùng có thân hình cầu, kích thước khoảng 0,16 × 0,14 mm với một đầu được gắn 30 móc câu; mỗi móc câu có đường kính dài nhất là 21 µm (Hình 2A, 2B). Các ấu trùng được xác định là E. ortleppi bằng phương pháp phân tử sử dụng NADH hydrogenase 1 (nad1) với độ tương đồng 99-100% với E. ortleppi trong Ngân hàng Gen; tuy nhiên, tỷ lệ tương đồng với E. granulosus chỉ là 93-94% (Bảng 3). Cây phả hệ của các chủng E. ortleppi phân lập ở Việt Nam và các chủng khác được xây dựng từ các trình tự nad1 một phần bằng phương pháp xây dựng phân loài (NJ) sử dụng chương trình MEGA5.1 (Sử dụng mô hình Tamura-nei thấy thế nucleotide với 1.000 lần sao chép bootstrap) cho thấy rằng các dòng phân lập hiện tại của E. ortleppi ở Việt Nam (Eorvn1 và Eorvn2) là cùng nhóm với các dòng phân lập ở các vùng địa lý khác được của E. ortleppi được lưu trữ trong Ngân gàng Gen (Từ Hà Lan, Sudan và một quốc gia không xác định) (Hình 3).
Bảng 3: Trình tự gen NADH dehydrogenase 1 của ty thể của các loài Echinococcus khác từ Ngân hàng Gen so với Echinococcus orteppi ở Việt Nam
|
Ký hiệu |
Nguồn gốc |
Vật chủ |
Kích thước |
Loài |
Số Ngân hàng gen |
|
Eorvn1 |
Việt Nam |
Người |
438 bp |
E. ortleppiaa |
– |
|
Eorvn2 |
Việt Nam |
Người |
438 bp |
E. ortleppiaa |
– |
|
Eor1 |
Sudan |
Lạc đà |
438 bp |
E. ortleppi |
JN637177.1 |
|
Eor2 |
Không rõ |
Gia súc |
438 bp |
E. ortleppi |
AB235846.1 |
|
Eor3 |
Hà Lan |
Bò |
438 bp |
E. ortleppi |
DQ402037.1 |
|
Eor4 |
Hà Lan |
Gia súc |
438 bp |
E. ortleppi |
AJ237636.1 |
|
Eeq5 |
Namibia |
Zebra |
420 bp |
E. equinus |
AJ508085.1 |
|
Egr6 |
Iran |
Lạc đà |
438 bp |
E. granulosus |
HM749618.1 |
|
Egr7 |
Iran |
Lạc đà |
438 bp |
E. granulosus |
HM749617.1 |
|
Eca8 |
Ba Lan |
Người |
438 bp |
E. canadensis |
JX266822.1 |
|
Eca9 |
Ba Lan |
Người |
438 bp |
E. canadensis |
JX266818.1 |
a: Trong báo cáo này.
BÀN LUẬN
Báo cáo được trình bày là 2 trường hợp nhiễm Enchinococcus ở người dựa trên chẩn đoán ấu trùng từ nang đã được phẫu thuật cắt bỏ. MRI cho thấy một bệnh nhân có u nang ở phổi và một bệnh nhân có u nang ở tim. Dạng ấu trùng của E. ortleppi được phát hiện từ bò (Gia súc và trâu bò) ở Ý vào năm 2008 [7] và cả ở Nam Brazil vào năm 2012 [6]. Phân bố địa lý của E. ortleppi được mở rộng từ Châu Phi, đến Trung và Nam Mỹ, Trung Âu và Châu Á [7]. Nhiễm E. ortleppi ở người đã được phát hiện ở Brazil [10], Pháp [8], Ba Lan [12], Chile [13] và Trung Quốc [14]. Nang Hydatid E. granulosus trên động vật thường được thấy trong gan hoặc phổi của gia súc, nang E. ortleppi được thấy trong phổi của gia súc [17]. Nhiễm E. ortleppi ở động vật cũng được phát hiện ở lạc đà một bướu Sudan [15] và nhím có mào ở Bosnia và Herzegovina [18].
Bệnh Nhiễm ký sinh trùng sán dây nhỏ rất hiếm gặp ở Việt Nam, và những năm gần đây, một số trường hợp được nghi ngờ là Echinococcosis khi siêu âm thấy các nang nước trong gan; tuy nhiên, không có ấu trùng hay móc câu nào được thu thập trong dịch nang [19]. Tại Việt Nam, bệnh nang Hydatid ở người do nhiễm E. ortleppi được báo cáo lần đầu tiên vào năm 2017 với 2 trường hợp, gồm một bệnh nhân nam 42 tuổi và một bệnh nhân nữ 48 tuổi, cả hai đều có một nang duy nhất ở phổi kích thước 6,0 × 7,0 cm, và 4 nang có kích thước lần lượt là 5,0 × 6,0, 4,0 × 4,0, 3,5 × 3,0 và 2,5 × 2,0 cm [16].
Nhiễm E. ortleppi trên động vật lần đầu tiên được phát hiện ở Voọc Chà vá chân nâu ở Việt Nam [20]. Ngoài ra, ở miền Nam Việt Nam, L.V. Hòa và V.N. Tân [21] đã báo cáo nhiễm E. granulosus ở chó vào năm 1967. Trong nghiên cứu này, chúng tôi phát hiện 2 bệnh nhân nhiễm E. ortleppi được điều trị bằng phẫu thuật kết hợp với thuốc albendazole, 400 mg × 2 lần / ngày trong 60 ngày, và cả hai bệnh nhân đều được chữa khỏi. Phương thức lây nhiễm ở những bệnh nhân này chưa được biết rõ.
Dehkordi và cộng sự [22] cho thấy việc điều trị bệnh nang Hydatid bằng albendazole có thể liên quan đến việc ngừa tái phát, giảm kích thước của nang và tử vong do nang. Phương pháp điều trị đa phương thức, bao gồm phẫu thuật, thuốc; trong đó albendazole có vai trò trung tâm trong điều trị bệnh này [23]. Cả albendazole và mebendazole đều tác dụng thuận lợi trên bệnh nhân có tổn thương đa cơ quan và đa nang, đặc biệt ở trường hợp nguyên phát tại gan hoặc phổi mà không phẫu thuật được, và những thuốc này cũng có thể ngăn ngừa Bệnh Nhiễm ký sinh trùng sán dây nhỏ thứ phát; hiệu quả tốt nhất của thuốc được thấy trên nang ở gan, phổi và phúc mạc [24]. Albendazole 400 mg x 2 lần / ngày, trong 3 chu kỳ 6 tuần với 2 tuần giữa các chu kỳ có thể chữa khỏi 80% (18/22) trường hợp [25], trong khi phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chính cho các nang Hydatid ở gan kích thước lớn, đang phát triển, có biến chứng hoặc có triệu chứng [26]. Chọc, hút, tiêm và chọc hút lại (PAIR) nang Hydatid kết hợp với hóa trị với albendazole hoặc mebendazole cũng có thể được sử dụng [27].
KẾT LUẬN
Hai trường hợp người nhiễm E. ortleppi ở phổi và tim đã được chẩn đoán qua phân tích hình thái và phân tử. Cả hai bệnh nhân đều được chữa khỏi bằng phẫu thuật kết hợp với albendazole. Tại Việt Nam, trường hợp nhiễm E. ortleppi ở phổi là báo cáo thứ hai, và ở tim là trường hợp đầu tiên.
Van De N, Minh PN, Le Van Duyet NN, Son TN, Jung BK, Chai JY. Two human cases of Echinococcus ortleppi infection in the lung and heart in Vietnam. The Korean Journal of Parasitology. 2020 Aug;58(4):451.
