TÓM TẮT
Điều trị bệnh nhân bệnh Hemophilia có chất ức chế vẫn còn nhiều thách thức mặc dù những tiến bộ gần đây như liệu pháp dung nạp miễn dịch và thuốc bắc cầu. Chúng tôi trình bày một trường hợp bệnh Hemophilia A bị chấn thương cần được chăm sóc đặc biệt do các biến chứng trong và sau phẫu thuật liên quan đến chất ức chế. Chúng tôi đề xuất những điểm chính sau đây trong việc điều trị bệnh nhân Hemophilia A có chất ức chế bị chấn thương: cá thể hóa kế hoạch điều trị bao gồm đánh giá kịp thời tình trạng chất ức chế và kiểm soát chảy máu chuyên sâu với các thuốc bắc cầu, và phối hợp đa chuyên khoa trong kiểm soát chảy máu chu phẫu và chăm sóc vết thương.
GIỚI THIỆU
Hemophilia A là một bệnh lý gây thiếu yếu tố đông máu số VIII bẩm sinh, do bất thường gen quy định yếu tố VIII trên nhiễm sắc thể X. Việc sử dụng các sản phẩm thay thế yếu tố đông máu để điều trị bệnh Hemophilia đã giúp cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tuy nhiên, điều trị như vậy có khả năng dẫn đến xuất hiện chất ức chế ở nhiều bệnh nhân, làm tăng đáng kể chi phí chăm sóc, cũng như tỷ lệ biến chứng và tử vong của bệnh [1]. Sự xuất hiện của các chất ức chế đặc biệt đáng quan tâm ở những bệnh nhân mắc bệnh Hemophilia bị chấn thương nặng cần phẫu thuật, vì thường làm phức tạp việc kiểm soát mất máu trong phẫu thuật. Vấn đề vẫn còn nhiều thách thức mặc dù những tiến bộ gần đây trong chăm sóc, bao gồm liệu pháp dung nạp miễn dịch và các thuốc bắc cầu như yếu tố VIIa tái tổ hợp hoặc phức hợp prothrombin hoạt hóa (aPCC). Trong báo cáo này, chúng tôi mô tả một ca lâm sàng mắc bệnh Hemophilia A bị chấn thương và có nồng độ chất ức chế cao, cần phẫu thuật lớn và chăm sóc chuyên sâu.
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Một bệnh nhân nam 29 tuổi được đưa vào Khoa Cấp cứu do sưng và đau ở cẳng chân bên trái sau khi bị ngã. Bệnh nhân có tiền căn đã được chẩn đoán mắc bệnh Hemophilia A mức độ trung bình lúc 14 tuổi và đã được điều trị bằng yếu tố VIII có nguồn gốc từ huyết tương hoặc truyền kết tủa lạnh, nhưng chưa ghi nhận có chất ức chế. Khám thực thể khi nhập viện cho thấy hạn chế vận động ở cẳng chân trái do đau và mất cảm giác ở mắt cá chân và bàn chân trái. Hình ảnh X quang cho thấy gãy 1/3 giữa 2 xương cẳng chân. Xét nghiệm ban đầu cho thấy aPTT 111,4 giây và yếu tố VIII 1,64%. Do nghi ngờ hội chứng chèn ép khoang cấp tính, bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu giải áp và cố định xương gãy. Trước phẫu thuật, xét nghiệm Bethesda cổ điển cho thấy nồng độ chất ức chế 2,04 đơn vị Bethesda trên mỗi mililit (BU / ml). Yếu tố VIII liều 60 IU / kg x 2 lần/ngày đã được bổ sung trước phẫu thuật để ngăn ngừa chảy máu. Tuy nhiên, trong quá trình phẫu thuật, bệnh nhân cần truyền 02 đơn vị hồng cầu lắng do mất máu quá nhiều. Chảy máu từ vết thương hở của bệnh nhân vẫn tiếp tục sau phẫu thuật, cần truyền máu khối lượng lớn sau 24 giờ, mặc dù đã cố gắng tăng liều yếu tố VIII lên 100 IU / kg mỗi 12 giờ, và dẫn đến sốc giảm thể tích và nhiễm toan chuyển hóa nghiêm trọng (pH = 7.138). Vào thời điểm đó, mức huyết sắc tố của bệnh nhân giảm từ 129 g / L xuống 50 g / L, và aPTT vẫn kéo dài rõ rệt ở mức 100,8 giây. Do đó, xét nghiệm Bethesda cổ điển lần thứ hai được thực hiện để đánh giá lại chất ức chế yếu tố VIII của bệnh nhân, cho kết quả 20,5 BU / ml. Vì kết quả trên, bệnh nhân được bổ sung một liều bolus 100 đơn vị / kg và thêm hai liều 50 đơn vị / kg aPCC mỗi 12 giờ để kiểm soát chảy máu và 100 IU / kg yếu tố VIII hai lần mỗi ngày để dung nạp miễn dịch (ITI). Tuy nhiên, máu vẫn tiếp tục chảy từ vết thương, và tình trạng thiếu máu cần phải truyền máu của không cải thiện 24 giờ sau liều aPCC đầu tiên. Vì lý do này, aPCC được tăng lên 100 đơn vị / kg mỗi 12 giờ và axit tranexamic (0,5 g mỗi 12 giờ) cũng được dùng. Sau bốn liều aPCC như trên, vết thương hết chảy máu và không cần truyền hồng cầu lắng thêm để duy trì mức huyết sắc tố> 100 g / L. aPCC được tiếp tục trong 10 ngày và sau đó giảm dần. Vào ngày 19 sau khi phẫu thuật, quan sát thấy tạo mô hạt trên vết thương, nhưng cũng có thể nhìn thấy các khu vực hoại tử da. Hơn nữa, nuôi cấy dịch vết thương dương tính với Acinetobacter baumannii, bắt buộc phải sử dụng kháng sinh phổ rộng. Để cải thiện quá trình lành vết thương của bệnh nhân, phẫu thuật ghép da và cắt lọc mô hoại tử đã được chỉ định. Để chuẩn bị cho can thiệp ngoại khoa, xét nghiệm Bethesda thứ ba được thực hiện, cho thấy nồng độ chất ức chế 1000 BU / ml. Do vậy, một liều bolus aPCC 200 đơn vị / kg được chỉ được trước phẫu thuật. Không có chảy máu quá mức trong phẫu thuật. Sau đó, bệnh nhân được đặt hệ thống VAC (Vacuum-assisted closure) trong 12 ngày, và khâu vết thương vào ngày 13 phẫu thuật. Đến lúc đó, vết thương của bệnh nhân đã lành hẳn. Bệnh nhân được xuất viện sau gần 60 ngày nhập viện, trải qua ba cuộc phẫu thuật và truyền 48 đơn vị hồng cầu lắng và 03 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh.
BÀN LUẬN
Sự hiện diện của chất ức chế không phải là hiếm ở bệnh nhân Hemophilia A, với tỷ lệ mắc 20-30% trong trường hợp nặng [2], và là một thách thức trong điều trị. Chất ức chế về bản chất là những kháng thể miễn dịch, sinh ra do phản ứng miễn dịch của cơ thể chống lại yếu tố VIII, vốn là một protein ngoại lai với bệnh nhân Hemophilia A. Chất ức chế được coi là biến chứng nặng nhất liên quan đến điều trị Hemophilia A [2]. Chất ức chế làm giảm đáng kể thời gian bán hủy của các sản phẩm thay thế yếu tố VIII, và do đó cản trở kiểm soát chảy máu, đặc biệt trong các trường hợp xuất huyết nặng hoặc cần phẫu thuật lớn. Tốt nhất, tất cả các bệnh nhân mắc bệnh Hemophilia tiếp xúc lâu với thuốc thay thế yếu tố VIII nên được kiểm tra sự hiện diện của chất ức chế trước khi thực hiện bất kỳ phẫu thuật nào [2], như chúng tôi đã làm ở bệnh nhân của mình. Tuy nhiên trong các tình huống cần phải can thiệp khẩn cấp, có thể không đủ thời gian để thực hiện các xét nghiệm cần thiết để sàng lọc và đo lường chất ức chế như xét nghiệm Bethesda (xét nghiệm định lượng chất ức chế yếu tố VIII, dựa trên nguyên lý chuẩn độ kháng thể). Trong những trường hợp này, cần chú ý nếu bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị yếu tố VIII sau phẫu thuật [3].
Điều trị chất ức chế bao gồm liệu pháp dung nạp miễn dịch (ITI) và thuốc bắc cầu. ITI dựa trên nguyên tắc sử dụng yếu tố VIII đưa vào cơ thể liên tục, với liều cao hoặc thấp tùy trường hợp, và từ đó tạo nên sự dung nạp về miễn dịch với yếu tố VIII trên bệnh nhân Hemophilia A. ITI có khả năng loại bỏ vĩnh viễn các kháng thể, với tỷ lệ thành công được báo cáo là 60-80% [4, 5]. Đối với những bệnh nhân có chất ức chế hiệu giá thấp (<5 BU / ml) và chảy máu nghiêm trọng, ITI được khuyến cáo nên được bắt đầu càng sớm càng tốt [6]. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng ITI thường mất vài tháng để loại bỏ hiệu quả các kháng thể [5]. Hơn nữa, ITI có thể dẫn đến phản ứng tăng cảm ứng (anamnesis), khi mà nồng độ chất ức chế tăng lên rất nhanh sau khi tiếp xúc với các sản phẩm có yếu tố VIII [4]. Ở bệnh nhân của chúng tôi, sau liều yếu tố VIII ban đầu, chất ức chế đã tăng lên 20,5 BU / ml. Do đó, sử dụng các thuốc bắc cầu nên được ưu tiên trong các tình huống khẩn cấp. Có hai thuốc bắc cầu thường được sử dụng: aPCC và yếu tố VIIa tái tổ hợp (rFVIIa). Các chất bắc cầu này có khả năng hoạt hóa trực tiếp thrombin mà không cần yếu tố VIII, và nhờ vậy khởi động quá trình đông máu, tạo cục máu đông để ngăn chặn chảy máu. aPCC thường được dùng dưới dạng liều bolus, và sau đó 50-100 đơn vị / kg mỗi 6-12 giờ, với liều tối đa hàng ngày là 200 đơn vị / kg [3]. Liều thông thường cho rFVIIa là 90 mcg / kg mỗi 2-3 giờ cho đến khi chảy máu được kiểm soát [3]. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng một liều duy nhất 270 mcg / kg rFVIIa có thể ngăn chặn xuất huyết một cách hiệu quả và an toàn [3]. Tuy nhiên, cả hai tác nhân được đề cập đều không có tỷ lệ thành công 100% [3]. Bệnh nhân của chúng tôi không đáp ứng đầy đủ với aPCC liều ban đầu, cần tăng liều aPCC đến liều tối đa 200 đơn vị / kg mỗi ngày. Trường hợp này nhấn mạnh sự khó đoán và tính thay đổi trong đáp ứng của bệnh nhân đối với các thuốc bắc cầu và cần phải cá thể hóa việc điều trị dựa trên sự theo dõi chặt chẽ tình trạng chảy máu của bệnh nhân, vì không có xét nghiệm nào có thể xác định một cách khách quan hiệu quả của các thuốc này [3]. Bên cạnh thuốc bắc cầu, sử dụng đồng thời các thuốc chống tiêu sợi huyết như axit tranexamic đã được chứng minh là an toàn, hiệu quả trong các trường hợp chảy máu và không liên quan đến tăng nguy cơ huyết khối [7].
Điều trị và theo dõi sau phẫu thuật cho bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông nên tập trung vào việc chăm sóc vết thương, vì bệnh Hemophilia đã được chứng minh là làm giảm khả năng lành vết thương, mặc dù chỉ trên mô hình động vật [8]. Các vết thương ở bệnh nhân Hemophilia có thể mất nhiều thời gian hơn để lành, và kết quả là có thể dễ bị nhiễm trùng hơn [9]. Bệnh nhân của chúng tôi cần gần hai tháng để vết thương lành hẳn, với một đợt nhiễm trùng bệnh viện cần sử dụng kháng sinh phổ rộng. Hơn nữa, chảy máu muộn trong giai đoạn hình thành mạch máu cũng là một biến chứng phổ biến và có thể gây nguy hiểm ở những bệnh nhân có chất ức chế [8]. Do đó, kiểm soát chảy máu là vô cùng quan trọng trong suốt thời gian hậu phẫu. Ví dụ, trong phẫu thuật chỉnh hình, các hướng dẫn cho thấy nên sử dụng aPCC hoặc rFVIIa trong vòng 10 – 14 ngày sau khi làm thủ thuật, và không nên dùng thuốc kháng đông để giảm thiểu nguy cơ chảy máu [10]. Các khía cạnh khác của chăm sóc vết thương như hỗ trợ dinh dưỡng hoặc điều trị bệnh đồng thời cũng cần được các bác sĩ xem xét [9].
KẾT LUẬN
Với liệu pháp thay thế yếu tố đông máu, ngày nay một bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông có thể sống một cuộc sống trọn vẹn. Tuy nhiên, bệnh nhân cũng đồng thời có nguy cơ bị chấn thương lớn và có thể nguy hiểm do sự hiện diện của chất ức chế. Điều trị bệnh nhân Hemophilia chấn thương có chất ức chế có thể cực kỳ phức tạp. Để đạt được kết quả khả quan, chúng tôi đề xuất cần có kế hoạch điều trị cá thể hóa để đánh giá chất ức chế, kiểm soát chảy máu chu phẫu và chăm sóc sau phẫu thuật. Vì lý do này, nên phối hợp đa chuyên khoa tập trung vào kiểm soát chảy máu và chăm sóc vết thương để đảm bảo chăm sóc tốt nhất cho nhóm bệnh nhân này.
