TÓM TẮT
Hẹp van động mạch chủ (ĐMC) là dạng bệnh van tim phổ biến nhất trong những thập kỷ qua, chiếm khoảng hai phần ba các phẫu thuật van tim. Phẫu thuật thay van ĐMC hoặc thay van ĐMC qua can thiệp (TAVI) là những phương pháp điều trị hiệu quả duy nhất cho bệnh hẹp van động mạch chủ nặng.
Nhân một trường hợp hẹp nặng van ĐMC, với bệnh kèm theo, nhập viện có bộ ba triệu chứng kinh điển của hẹp van động mạch chủ (khó thở khi gắng sức, đau ngực, ngất) với kết quả siêu âm tim khẳng định chẩn đoán. Trường hợp này cho chúng ta kinh nghiệm tiếp cận bệnh nhân hẹp van động mạch chủ dựa theo Guidelines ACC/AHA 2020.
Từ khóa: Aortic Stenosis, Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI), Transcatheter Aortic Valve Replacement (TAVR), hẹp van động mạch chủ
GIỚI THIỆU
Hẹp van động mạch chủ bệnh van nguyên phát phổ biến nhất cần phẫu thuật hoặc can thiệp ở Châu Âu và Bắc Mỹ. Đối với những người trên 75 tuổi, tỷ lệ hẹp van động mạch chủ nặng là 3% (1). Cứ tám người trên 75 tuổi thì có hơn một người hẹp van mức độ trung bình hoặc nặng (2).
Hẹp van động mạch chủ, gây tắc nghẽn cơ học đường ra thất trái nên làm cản trở lưu lượng máu từ tâm thất trái tới ĐMC lên trong thì tâm thu. Bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng có triệu chứng nếu không được thay van sẽ có tiên lượng xấu.
Hẹp van động mạch chủ có ba nguyên nhân chính: van ĐMC hai mảnh bẩm sinh vôi hóa, van ĐMC ba mảnh vôi hóa, và tổn thương hẹp van động mạch chủ do thấp.
Ở các nước phát triển, có một sự chuyển đổi trong bệnh lý van ĐMC, giảm tổn thương hẹp van động mạch chủ do thấp và tăng tỉ lệ bệnh lý van ĐMC thoái hóa vôi hóa liên quan đến tuổi. Những phát hiện này cho thấy tầm quan trọng ngày càng tăng của bệnh van ĐMC do sự thay đổi thoái hóa do tuổi.
Siêu âm tim là một công cụ cận lâm sàng rất quan trọng để đánh giá các thay đổi về huyết động cũng như giải phẫu trong hẹp van động mạch chủ. Guidelines hiện hành khuyến cáo đo vận tốc đỉnh qua van ĐMC bằng kỹ thuật Doppler liên tục (V max or jet velocity), chênh áp trung bình được tính bằng cách sử dụng phương trình Bernoulli (mean gradient) và diện tích mở van dựa trên phương trình liên tục (Aortic valve area) (10).
|
Các giai đoạn của hẹp van động mạch chủ |
|
||||
|
Giai đoạn |
Định nghĩa |
Giải phẫu van ĐMC |
Huyết động qua van |
Hậu quả |
Triệu chứng |
|
A |
Nguy cơ hẹp van động mạch chủ |
BAV (hoặc những bất thường bẩm sinh khác) |
Vmax <2 m/s với lá van cử động bình thường |
Không |
Không |
|
B |
Hẹp van động mạch chủ tiến triển |
Vôi hóa van ĐMC từ nhẹ đến trung bình với giảm cử động trong thời kỳ tâm thu hoặc dính mép van (với tổn thương van do thấp) |
Hẹp nhẹ: Vmax 2.0–2.9 m/s hoặc mean gradient <20 mmHg Vmax 3.0–3.9 m/s hoặc mean gradient 20–39 mmHg |
Có thể có rối loạn chức năng tâm trương thất trái sớm. |
Không |
|
C: Hẹp nặng van ĐMC không có triệu chứng |
|
||||
|
C1 |
Hẹp nặng van ĐMC không có triệu chứng |
Vôi hóa nặng van ĐMC và giảm nghiêm trọng diện tích mở van |
Vmax ≥4 m/s hoặc mean gradient ≥40 mmHg (hoặc AVAi 0.6 cm2/m2) Hẹp rất nặng: Vmax ≥5 m/s hoặc mean gradient ≥60 mmHg |
Rối loạn chức năng tâm trương thất trái |
Không triệu chứng. |
|
C2 |
Hẹp nặng van ĐMC không có triệu chứng với rối loạn chức năng tâm thu tất trái nghiêm trọng. |
Vôi/xơ hóa nặng van ĐMC và giảm nghiêm trọng diện tích mở van |
Vmax ≥4 m/s hoặc mean gradient ≥40 mmHg |
EF <50% |
Không |
|
D: Hẹp nặng van ĐMC có triệu chứng |
|
||||
|
D1 |
Hẹp nặng van ĐMC có triệu chứng với tăng gradient qua van |
Vôi/xơ hóa nặng van ĐMC và giảm nghiêm trọng diện tích mở van |
Vmax ≥4 m/s hoặc mean gradient ≥40 mm Hg Có thể kết hợp với hẹp hở van. |
Rối loạn chức năng tâm trương thất trái |
Khó thở khi gắng sức Suy tim Đau ngực do gắng sức Ngất do gắng sức |
|
D2 |
Hẹp nặng van ĐMC có triệu chứng với giảm lưu lượng, giảm gradient qua van, giảm phân suất tống máu. |
Vôi/xơ hóa nặng van ĐMC với lá van hạn chế cử động nghiêm trọng |
AVA ≤1.0 cm2 with lưu lượng đỉnh qua van khi nghỉ Vmax <4 m/s hoặc mean gradient <40 mmHg AVA <1.0 cm2 với Vmax ≥4 m/s bất kỳ tốc độ dòng chảy nào |
Rối loạn chức năng tâm trương thất trái |
Suy tim |
|
D3 |
Hẹp nặng van ĐMC có triệu chứng với giảm gradient qua van. EF bình thường hoặc giảm lưu lượng nghịch lý.
|
Vôi/xơ hóa nặng van ĐMC với lá van hạn chế cử động nghiêm trọng |
AVA ≤1.0 cm2 (indexed AVA ≤0.6 cm2/m2) Với Vmax <4 m/s hoặc mean gradient <40 mm Hg |
Tăng kích thước thành thất trái. Giảm thể tích buồng thất trái với giảm stroke volume. Hạn chế đổ đầy tâm trương. |
Suy tim |
Bảng 1: Guidelines ACC/AHA năm 2020.
AVA, aortic valve area: Diện tích mở van; AVAi, AVA indexed to body surface area: Chỉ số diện tích mở van dựa vào diện tích da; mean gradient: Chênh áp trung bình giữa thất trái và ĐMC; EF, ejection fraction: Phân suất tống máu; and Vmax, maximum velocity: vận tốc qua van lớn nhất.
|
Chỉ số |
Mild |
Moderate |
Severe |
|
Vmax |
< 3.0 m/s |
3.0 – 4.0 |
≥ 4.0 m/s |
|
Mean gradient |
< 25 mmHg |
25 – 40 |
≥ 40 mmHg |
|
AV area |
> 1.5 cm2 |
1.0 – 1.5 |
≤ 1.0 cm2 (0.6 cm2/m2) |
Bảng 2: Phân loại mức độ hẹp van động mạch chủ theo ACC/AHA/ASE Guidelines
Chỉ định thay van động mạch chủ
Chỉ định chung: Vmax ≥4 m/s, mean gradient ≥40 mmHg, AVA ≤1.0 cm2 (bảng 1, 2).
Cho từng trường hợp cụ thể:
- Bệnh nhân không có triệu chứng giai đoạn C2.
- Bệnh nhân giai đoạn C, D; khi trải qua một phẫu thuật tim khác.
- Bệnh nhân hẹp rất nặng van ĐMC giai đoạn C1, và nguy cơ phẫu thuật thấp.
- Bệnh nhân hẹp nặng van ĐMC giai đoạn C1 với giảm khả năng gắng sức hoặc tụt huyết áp khi gắng sức.
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ 73 tuổi nhập viện vì khó thở, đau ngực khi gắng sức. Nhập viện vì ngất.
Tiền căn: Ngất, Tiểu đường type 2
Tình trạng lúc nhập viện:
Tỉnh,
Mạch: 90 l/p
Huyết áp: 135/70mmHg
Tỉnh mạch cảnh không nổi
Âm thổi tâm thu ở liên sườn 2, 3 bờ trái xương ức lan lên cổ.
Kết quả cận lâm sàng:
Điện tim dày thất (T).
Chụp mạch vành bình thường.
Siêu âm tim:
- Van ĐMC dầy, vôi hóa. Vmax: 4,4m/s, mean gradient: 47mmHg, AVA: 0.8cm2. Không dãn gốc ĐMC
- Van 2 lá cử động bình thường. Hở 2 lá nhé ¼.
- Hở 3 lá 2/4. PAPs 45mmHg.
- Chức năng tâm thu thất (T) EF: 60%.
BÀN LUẬN
Tỷ lệ tử vong sẽ tăng cao sau khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng. Tỉ lệ tử vong sau một năm trung bình khoảng 32%, sau hai năm khoảng 24-69% (3, 4, 5).
Theo trường môn tim mạch/hội tim mạch Hoa kỳ (American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)), với bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng có triệu chứng, với vận tốc dòng chảy Vmax ≥4 m / s hoặc mean gradient ≥40 mmHg. Phẫu thuật thay van ĐMC được khuyến cáo Loại I Mức B (nghĩa là lợi ích vượt quá nguy cơ) (10).
Chụp mạch vành cũng được khuyến cáo nhằm đánh giá bệnh lý mạch vành kèm theo.
Ở những bệnh nhân trên >65 tuổi tại thời điểm thay van ĐMC sinh học, khả năng suy thoái cấu trúc của van sinh học sau 15-20 năm chỉ khoảng 10% (6, 7, 8, 9). Ngoài ra những bệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ cao bị biến chứng chảy máu liên quan đến liệu pháp kháng vitamin K. Việc sử dụng van sinh học ở bệnh nhân > 65 tuổi là hợp lý để tránh các rủi ro về kháng đông vì độ bền của van vượt quá số năm sống dự kiến.
Qua những phân tích trên, cho thấy bệnh nhân cần được phẫu thuật thay van ĐMC, và nên chọn van ĐMC chủ sinh học.
Kết quả phẫu thuật: Phẫu thuật thay van ĐMC sinh học St Jude 21.
Bệnh nhân hồi phục tốt, cải thiện triệu chứng, rút nội khí quản sau mổ 13 giờ. Xuất viện sau 5 ngày.
KẾT LUẬN
Ngày nay, do sự chuyển dịch nguyên nhân của bệnh lý vôi hóa hẹp van động mạch chủ như đã trình bày ở trên, chúng ta sẽ càng gặp nhiều thách thức khi gặp bệnh nhân cao tuổi nhập viện vì hẹp van động mạch chủ có nhiều bệnh nền kèm theo. Để giải quyết bài toán khó khăn này, chúng ta phải có chiến lược thích hợp cho bệnh nhân, liệu bệnh nhân sẽ được mổ hở, hay được mổ xâm lấn tối thiểu với cắt bán phần trên xương ức, cũng như sự thay van có khâu và không khâu (sutureless aortic valve replacement), phẫu thuật với sự hỗ trợ của robot, hay can thiệp thay van ĐMC (TAVI).
Bên cạnh phẫu thuật cần có chiến lược hồi sức thích hợp, kiểm soát các bệnh nền kèm theo, cũng như phục hồi chức năng để giúp cho bệnh nhân sớm xuất viện, kết quả trung hạn và dài hạn tốt.
Ngoài ra, hẹp van động mạch chủ khi có triệu chứng, đặt biệt là đau ngực và ngất có khả năng dẫn tới đột tử do rối loạn nhịp hoặc ngưng thất, nên cần phẫu thuật khẩn cấp.
Chúng tôi muốn nhấn mạnh, việc chọn lựa van cơ học hay sinh học cũng là một yếu tố rất quan trọng cần xem xét vì nó liên quan đến tuổi của bệnh nhân và chiến lược dùng thuốc kháng vitamin K sau mổ. Mặc dù TAVI có rất nhiều hứa hẹn cho những bệnh nhân cao tuổi có bệnh nền, nguy cơ phẫu thuật cao, tuy nhiên giá chi trả cho kĩ thuật này khá cao trong hoàn cảnh Việt Nam, nên tôi không đề cập sâu hơn trong phạm vi của bài này.
Đọc thêm: Ca lâm sàng phẫu thuật sửa van ba lá do hở van nặng đơn thuần sau chấn thương ngực kín
