Ca lâm sàng phẫu thuật sửa van ba lá do hở van nặng đơn thuần sau chấn thương ngực kín 

TÓM TẮT

Hở van ba lá nặng đơn thuần sau chấn thương ngực kín (CTNK) là bệnh lý hiếm gặp, bất thường bẩm sinh trên van ba lá là yếu tố thúc đẩy. Những trường hợp này cần phải can thiệp phẫu thuật, tổn thương thường chỉ phát hiện được trong khi mổ và phương pháp điều trị phẫu thuật cũng không đơn giản. 

Tại Bệnh viện Quân Y 175 ghi nhận một trường hợp được phẫu thuật sửa van ba lá do hở van ba lá nặng sau CTNK. Cấu trúc van ba lá trên bệnh nhân này là không có trụ cơ (tổn thương bẩm sinh) và những dây chằng rất nhỏ, mỏng manh, bám trực tiếp vào thành của tâm thất phải, rất dễ bị đứt khi có CTNK. Kỹ thuật sửa van ba lá theo phương pháp Alfieri, biến van ba lá thành van có nhiều lỗ van (orifice), kèm theo đặt vòng van nhân tạo. Phẫu thuật sửa van ba lá trong trường hợp này khá phức tạp nhưng vẫn nên được ưu tiên áp dụng hơn là thay van ba lá, cho kết quả tức thời và trung hạn tốt.

Trường hợp này cũng là một kinh nghiệm để các bác sĩ lâm sàng, đặc biệt ở các khoa cấp cứu, chấn thương, và chẩn đoán hình ảnh lưu ý về một biến chứng hiếm gặp có thể xảy ra sau CTNK.

Từ khóa: Tricuspid valve regurgitation, blunt trauma, chordae rupture, Alfieri technique.

GIỚI THIỆU

CTNK có thể gây ra hở van hai lá hoặc hở van ba lá, trong đó hở van ba lá nặng đơn thuần sau chấn thương là biến chứng rất hiếm gặp [7],[10]. Nguyên nhân gây hở van ba lá trong trường hợp này có thể do đứt trụ cơ, đứt dây chằng hoặc rách lá van, xảy ra trên một van ba lá bình thường hoặc một van ba lá có những bất thường bẩm sinh [3],[5-7]. Những tổn thương này thường chỉ được phát hiện trong khi mổ và phương pháp điều trị phẫu thuật cũng không đơn giản [5].

Trong nhiều báo cáo, đa phần hở van ba lá nặng do chấn thương ngực bị bỏ sót tại khoa cấp cứu, và không ít trường hợp được phát hiện hở van ba lá nặng sau vài tháng đến vài năm [9],[10].

Trong bài viết này, chúng tôi báo cáo một trường hợp hở van ba lá nặng đơn thuần sau CTNK do tai nạn giao thông với yếu tố thúc đẩy là tổn thương van ba lá bẩm sinh, được phát hiện khá lâu sau chấn thương, khó chẩn đoán, đã được phẫu thuật sửa chữa thành công.  

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam 25 tuổi, khỏe mạnh, không có tiền sử bệnh lý tim mạch. Tháng 12/2017, bị tai nạn giao thông khi đang điều khiển xe gắn máy, va chạm trực tiếp ở tốc độ cao với xe chở hàng, đập ngực vào càng xe, chấn thương gãy xương đòn phải, xương sườn kèm theo gẫy đầu dưới xương quay 2 bên, được cấp cứu và nhập viện điều trị phẫu thuật theo chuyên khoa chấn thương. Sau điều trị, bệnh nhân hồi phục dần, tuy nhiên bắt đầu có biểu hiện trống ngực, mệt tăng dần, đi khám nhiều nơi, được chẩn đoán thông liên nhĩ, hở van ba lá nặng. Tháng 6/2020, bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Quân Y 175 trong tình trạng không triệu chứng, không có biểu hiện suy tim phải, NYHA I, huyết động ổn định, tiếng thổi tâm thu 3/6 tại liên sườn IV cạnh ức trái, nhịp nhanh xoang.

Hở van ba lá nặng được phát hiện qua siêu âm tim thành ngực và thương tổn van ba lá được quan sát khá rõ ràng qua siêu âm tim thực quản, không ghi nhận bất thường bẩm sinh. 

EF = Ejection Fraction (Phân suất tống máu)

FAC = Fractional Area Change (Phân suất thay đổi diện tích thất phải), bình thường >35%

TAPSE = Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (biên độ di động vòng ba lá thì tâm thu), bình thường >16mm

LVDd/Ds = Left Ventricular diastolic/ systolic Dimension (Đường kính thất trái tâm trương/tâm thu)

RVOT = Right Ventricular Outflow Tract (Đường thoát thất phải), bình thường RVOT xa <27mm

RV = Right Ventricular (Thất phải), bình thường D1 < 41mm, D2 < 35mm, D3 < 83mm

PAPs = Pulmonary Artery systolic Pressure (Áp lực động mạch phổi tâm thu)

Các xét nghiệm khác không ghi nhận bất thường. Bệnh nhân được phẫu thuật tim hở qua đường chẻ dọc giữa xương ức với hỗ trợ của máy tim phổi nhân tạo. Thương tổn van ba lá: các lá van mềm mại, bám đúng vị trí, tuy nhiên bộ máy dưới van kém phát triển, dây chằng mỏng, giãn, không có trụ cơ (tổn thương bẩm sinh), đứt dây chằng lá van trước; vòng van giãn rộng. 

Lựa chọn kỹ thuật sửa van bằng phương pháp Alfieri, biến van 3 lá thành van có nhiều orifice. Sau khi tạo hình, van ba lá có 3 lỗ, lỗ lớn nhất vừa với nong Hegar số 19. Đặt vòng van ba lá nhân tạo số 27, kiểm tra thấy van kín. Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể 120 phút, có hạ thân nhiệt 320C, thời gian kẹp động mạch chủ 58 phút. 

Bệnh nhân được rút nội khí quản sau mổ 20 giờ, thời gian nằm hồi sức 2 ngày. Đánh giá kết quả phẫu thuật sửa chữa van 3 lá sau mổ bằng siêu âm qua thành ngực cho kết quả tương đối tốt, van ba lá hẹp nhẹ chênh áp qua van 14/6mmhg, được xuất viện 8 ngày sau mổ, thời gian nằm viện 11 ngày. Kết quả trung hạn sau 1 năm, siêu âm kiểm tra van ba lá hở 1/4, không hẹp, chênh áp qua van ba lá 9/4mmHg, EF 64%, với tình trạng lâm sàng không có triệu chứng.

BÀN LUẬN

Về mặt bệnh lý, hở van ba lá nặng đơn thuần sau CTNK là bệnh lý rất hiếm gặp. Tai nạn xe ở tốc độ cao là nguyên nhân hàng đầu. Trong một số trường hợp, bệnh nhân có dấu hiệu suy tim phải cấp, cần phải can thiệp phẫu thuật ngay [7]. Tuy nhiên, việc chẩn đoán sớm hở van ba lá sau CTNK là tương đối khó, hoặc thậm chí bị bỏ sót do tính chất hiếm gặp, cùng với việc thiếu các dấu hiệu lâm sàng cấp tính điển hình và thường bị che lấp do các vấn đề chấn thương cấp cứu đi kèm thuộc các chuyên khoa khác như thần kinh, hàm mặt, chấn thương chỉnh hình, bụng, niệu… Siêu âm tim qua thành ngực thường gặp khó khăn trong chẩn đoán ở tình huống này do các thương tổn ở ngực cùng xuất hiện (tràn khí, tràn máu khoang màng phổi…)[5],[6]. 

Thất phải nằm ngay sau xương ức, dễ bị tổn thương do chèn ép mạnh đột ngột ở mặt trước xương ức, đặc biệt vào cuối thì tâm trương, lực giảm tốc đột ngột tạo ra dòng hở đập vào van ba lá, gây đứt cơ nhú và/ hoặc dây chằng van [6]. Tổn thương thường gặp trong các báo cáo là đứt cơ nhú [5],[6], ngoài ra cũng gặp các tổn thương khác như đứt dây chằng, sa lá van, và rách lá van [6]. Trường hợp này, tổn thương khá đặc biệt, trên nền cấu trúc bất thường bẩm sinh van ba lá không có cơ nhú trước và nhóm cơ nhú vách, các dây chằng rất nhỏ, mỏng manh và bám trực tiếp vào thành của tâm thất phải, rất dễ bị đứt khi có CTNK. Bất thường bẩm sinh van ba lá là yếu tố góp phần không nhỏ cùng với chấn thương mạnh đột ngột vào ngực gây ra tình trạng hở van ba lá.

Diễn biến lâm sàng của tình trạng hở van ba lá sau chấn thương cũng rất khác nhau. Khoảng thời gian trung bình cho đến khi được chẩn đoán là dài (11 năm) [1]. Điều này được giải thích do sự đa dạng của tổn thương của van ba lá tác động đến tình trạng suy tim, khi có triệu chứng bệnh nhân mới được làm siêu âm tim để phát hiện. Tổn thương đứt vỡ cơ nhú thường gây ra tình trạng suy tim cấp, với biểu hiện lâm sàng nặng nề, do đó được chẩn đoán và phẫu thuật sớm. Các tổn thương rách lá van hoặc đứt dây chằng thường chỉ xuất hiện triệu chứng nhẹ, việc điều trị phẫu thuật trên các bệnh nhân này còn có nhiều tranh cãi, tuy nhiên, cần thiết phải can thiệp phẫu thuật trước khi bệnh nhân có biểu hiện suy thất phải, lý do vì hiện nay kỹ thuật sửa van ba lá đã có nhiều tiến bộ đồng thời để ngăn ngừa tiến triển suy thất phải [6]. Nhìn chung, chỉ định phẫu thuật nên được lựa chọn cho các bệnh nhân có NYHA II-IV, có triệu chứng lâm sàng, và loại tổn thương giải phẫu được phát hiện qua siêu âm tim.

Trường hợp này được phát hiện khá sớm, khi chưa có biểu hiện suy tim phải, thất phải chưa lớn. Việc chẩn đoán cũng không dễ, nhiều cơ sở y tế nghi ngờ hở van ba lá thứ phát do bệnh lý tim bẩm sinh. Tổn thương van ba lá nghi do đứt dây chằng chỉ được phát hiện qua siêu âm tim qua thực quản (TEE-Transesophageal echocardiography), và tổn thương thực sự chỉ được phát hiện trong lúc phẫu thuật.

Về điều trị, tạo hình van ba lá được ưu tiên lựa chọn, tuy nhiên kỹ thuật sửa van trong trường hợp này thực sự không phải dễ dàng. Phương pháp Alfieri là kỹ thuật khâu cố định mép van (Edge-to-edge technique, 1996), ban đầu được áp dụng để sửa van hai lá do sa van vùng mép van do nhiều nguyên nhân, thường gặp nhất là thoái hóa. Kỹ thuật này cũng được sử dụng để sửa chữa sa lá trước, lá sau hoặc cả hai lá van. Sử dụng mũi chữ X bằng chỉ polypropylene, phần sa của lá van sẽ được khâu đính vào phần đối diện của lá van còn lại, tạo thành 2 lỗ van. Ưu điểm của phương pháp sửa chữa Alfieri: Đơn giản, dễ thực hiện, nhanh, có thể áp dụng cho nhiều hình thái thương tổn, hiệu quả cao, kết quả ngắn hạn và trung hạn tốt [4]. Tuy nhiên, việc sử dụng kĩ thuật này cần hết sức cẩn trọng, bởi các nguy cơ xé rách mô gây hở van cấp sau mổ hoặc hẹp van sau mổ. Để ngăn ngừa các biến chứng này, cần lấy đủ mô van và sau khi tạo hình phải kiểm tra đường kính lỗ van bằng dụng cụ nong Hegar.

Sửa van luôn là ưu tiên hàng đầu, thay van ba lá nhân tạo chỉ là lựa chọn sau cùng nếu sửa van thất bại, lý do bởi áp lực thất phải rất thấp, nguy cơ tạo cục máu đông trên vật liệu nhân tạo là lớn. Do đó, nếu bắt buộc phải thay van, nên lựa chọn van nhân tạo sinh học. Tất nhiên tuổi thọ của van sinh học khi thay vào vị trí van ba lá sẽ lớn hơn rất nhiều so với ở vị trí van hai lá và van động mạch chủ. Kết quả điều trị cho thấy sau hơn 1 năm, tình trạng lâm sàng và kết quả siêu âm tim kiểm tra tốt, không còn nguy cơ hẹp van ba lá thứ phát sau sửa chữa [8]. 

KẾT LUẬN

Hở van ba lá đơn thuần do CTNK là bệnh lý rất hiếm gặp, có thể biểu hiện muộn, dễ bị bỏ sót chẩn đoán khi mới xảy ra chấn thương và cần phải can thiệp phẫu thuật. Những tiến bộ trong siêu âm tim đã cho phép chẩn đoán dễ dàng hơn tình trạng bệnh lý này, bệnh nhân được điều trị sớm hơn, ngăn ngừa tình trạng suy chức năng thất phải. Phẫu thuật sửa van ba lá trong trường hợp này khá phức tạp nhưng vẫn nên được ưu tiên áp dụng hơn là thay van ba lá, cho kết quả tức thời và trung hạn tốt.

Đọc thêm: Ca lâm sàng phẫu thuật mổ tim hở cắt u nhầy nhĩ phải khổng lồ khi u đã gây ra biến chứng