Hoại tử ruột non ở bệnh nhân xơ gan Child B – Huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính

TÓM TẮT

Huyết khối có thể hình thành ở bất kỳ đoạn nào của hệ thống tĩnh mạch cửa – lách. Huyết khối tĩnh mạch cửa được phân chia thành cấp tính và mạn tính, sự phân chia này là do khác biệt về triệu chứng lâm sàng và điều trị. Trong đó, huyết khối tĩnh mạch cửa trên bệnh nhân xơ gan là một thể riêng biệt so với huyết khối tĩnh mạch cửa trên bệnh nhân không xơ gan. Bài viết này trình bày một ca lâm sàng bệnh nhân nữ, 53 tuổi, có tiền căn xơ gan Child B và huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính đã được chẩn đoán cách 03 tháng. Bệnh nhân nhập viện trong bệnh cảnh báng bụng, vàng da, đau khắp bụng, dựa trên kết quả CT-scan bụng cản quang đã ghi nhận hình ảnh hoại tử ruột non.

Từ khóa: huyết khối tĩnh mạch cửa, xơ gan

GIỚI THIỆU

Huyết khối tĩnh mạch cửa trên bệnh nhân không xơ gan hay các bệnh lí ác tính có đến 70 – 80% tìm được nguyên nhân (60% liên quan đến các yếu tố đông máu hệ thống, 30 – 40% là do các yếu tố tại chỗ) và 20 – 30% bệnh nhân không tìm thấy nguyên nhân [1].

Tỉ lệ hiện mắc của huyết khối tĩnh mạch cửa trên bệnh nhân xơ gan không có ung thư biểu mô tế bào gan và được chẩn đoán bằng siêu âm dao động từ 10 – 25%. Tỉ lệ này sẽ tăng dần theo mức độ nặng của xơ gan. Tỉ lệ mới mắc trong 1 năm dao động từ 7,4% đến 11%. Huyết khối tĩnh mạch cửa có thể lan đến tĩnh mạch mạc treo gây thiếu máu mạc treo hoặc thậm chí là nhồi máu mạc treo [2].

Mục tiêu của bài viết này nhằm trình bày một ca lâm sàng hoại tử ruột non do nhồi máu mạc treo trên bệnh nhân có tiền căn xơ gan Child B và huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính. Qua đó, trình bày tổng quan về bệnh lí huyết khối tĩnh mạch cửa trên bệnh nhân không xơ gan và có xơ gan, để trong thực hành lâm sàng tránh bỏ sót bệnh cảnh tiến triển của huyết khối.

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ, 53 tuổi nhập viện vì đau bụng ngày thứ 09. Tiền căn xơ gan Child B đã được chẩn đoán cách 5 năm. Huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính được phát hiện cách 03 tháng. Cách nhập viện 2 tuần, bệnh nhân bắt đầu thấy bụng to dần, vàng da vàng mắt ngày càng tăng dần. Cách nhập viện 09 ngày bệnh nhân bắt đầu thấy đau âm ỉ khắp bụng. Trong quá trình bệnh, không sốt, tiêu phân vàng sệt, lượng ít, khó thở do bụng báng to, không đau ngực, tiểu vàng trong, không gắt buốt.

Tiền căn ghi nhận bệnh nhân bị xơ gan được chẩn đoán tại bệnh viện địa phương cách 05 năm, không rõ nguyên nhân, bệnh nhân không ghi nhận tiền căn viêm gan vi rút B, C, không uống rượu, không uống thuốc nam. Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí đái tháo đường, BMI 20 kg/m2. Bệnh nhân đã cắt túi mật trên 10 năm.

Tình trạng bệnh nhân tại thời điểm nhập khoa cấp cứu: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, vàng da vàng mắt, bụng báng to, phù nhẹ 2 bàn chân, phù mềm, trắng, ấn lõm, không đau. Mạch 110 lần/phút; Huyết áp 110/70 mmHg; Nhiệt độ 37,5 0 C; Nhịp thở 19 lần/phút. Bụng báng, gõ đục khắp bụng, ấn đau khắp bụng.

Các kết quả xét nghiệm tại khoa cấp cứu:

Xét nghiệm

Kết quả

Giá trị tham chiếu

CRP (mg/L)

163,51

0-5

Ure (mmol/l)

4,5

 

Creatinine (mmol/l)

60,4

Nam: 62 – 120; Nữ 44 – 88

GFR (ml/phút/1,73m2 da)

85,64

 

Glucose (mmol/l)

6,09

3,9 – 6,1

Na (mmol/l)

130,7

135 – 145

K (mmol/l)

2,8

3,5 – 5,0

Cl (mmol/l)

91,2

97 – 111

AST (UI/L)

20

31

ALT (UI/L)

14

<= 41

Bilirubin TP (umol/l)

159,2

1,71 – 18,8

Bilirubin GT (umol/l)

70,8

1,7 – 15,3

Albumin (mg/dl)

33,8

36 – 50 t

PT (giây)

16,4

10 – 13

PT (%)

62

> 70%

APTT (giây)

32,6

 

INR

1,08

 

WBC (G/L)

37,4

4 – 10

NEU (%)

88,0

40 – 77

NEU (G/L)

32,9

2,00 – 7,50

LYM (%)

4,2

16 – 44

MONO (%)

6,5

0 – 10

EOS (%)

1.1

0,00 – 7,00

BASO (%)

0,2

0,0 – 1,0

RBC (T/L)

4,09

4,0 – 5,8

Hgb (g/dl)

11,1

12 – 18

HCT (%)

40

35 – 47

MCV

82,3

80 -100

MCH

27,1

26,0 – 34,0

PLT

432

150 – 400

X quang ngực thẳng: chưa ghi nhận hình ảnh tổn thương nhu mô phổi

Tổng phân tích nước tiểu: ghi nhận Leucocyte âm tính, Nitrite âm tính.

Dựa trên những xét nghiệm tại thời điểm nhập viện: Bạch cầu tăng cao ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính kết hợp với lâm sàng bệnh nhân được chẩn đoán: Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát – Xơ gan mất bù – Huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính. Chẩn đoán phân biệt: Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát – Xơ gan mất bù – Huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính.

Bệnh nhân được chỉ định chụp CT-scan bụng cản quang.Ca lâm sàng hoại tử ruột non trên bệnh nhân xơ gan Child B - Huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính Ca lâm sàng hoại tử ruột non trên bệnh nhân xơ gan Child B - Huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính Ca lâm sàng hoại tử ruột non trên bệnh nhân xơ gan Child B - Huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính

 

– Gan không thấy tổn thương choán chỗ tăng quang bất thường trong nhu mô.

– Clip phẫu thuật ở giường túi mật.

– Lách to, không thấy bất thường đậm độ.

– Tụy không thấy bất thường đậm độ, kích thước. Ống Wirsung không dãn.

– Phù nề và dày thành đồng tâm toàn bộ ống tiêu hóa, có đoạn ruột non bắt thuốc kém, dãn lớn kèm tụ khí trong thành ruột.

– Nhiều ổ tụ dịch khu trú rải rác mạc treo ruột, bắt thuốc viền sau tiêm cản quang. Dày và bắt thuốc phúc mạc thành – phúc mạc tạng toàn bộ khoang ổ bụng. Thâm nhiễm mỡ toàn bộ mạc nối và mạc treo ruột.

– Hạch dọc theo động tĩnh mạch chủ bụng và mạc treo ruột.

– Hình ảnh tắc mạn tính tĩnh mạch cửa, hình ảnh tuần hoàn bàng hệ quanh lách, quanh dạ dày thực quản và vùng rốn gan.

– Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

– Hơi tự do ổ bụng lượng nhiều, dịch tự do ổ bụng lượng trung bình.

 

 

Kết luận: Hình ảnh thủng tạng rỗng nghi do viêm ruột hoại tử.

Bệnh nhân được chỉ định kháng sinh phối hợp phổ rộng và mổ cấp cứu hoại tử ruột. Kết quả mổ, bệnh nhân bị hoại tử một đoạn ruột non dài 80 cm.

BÀN LUẬN

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA TRÊN BỆNH NHÂN KHÔNG XƠ GAN

Trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch cửa, cần đánh giá các yếu tố nguy cơ, gồm có các yếu tố hệ thống và yếu tố tại chỗ [2].

Yếu tố hệ thống

Yếu tố tại chỗ

Bệnh lí đông máu mắc phải

– U tăng sinh tủy (20% – 28%)

– Kháng thể kháng phospholipid (5% – 19%)

– Tiểu huyết sắc tố kịch phát về đêm (0% – 2%).

– Tăng homocysteine máu (11% – 22%)

Rối loạn đông máu di truyền

– Đột biến yếu tố V Leiden (3% – 32%)

– Thiếu Protein C (0% – 26%)

– Thiếu Protein S (0% – 30%)

– Thiếu Antithrombin (0% – 26%)

– Đột biến Prothrombin G20210A (3% – 40%).

– Đột biến MTHFR (11% – 50%).

Các nguyên nhân khác

– Dùng thuốc tránh thai (12%)

– Mang thai, hậu sản (6% – 40%).

Bệnh lí ác tính ổ bụng

– Ung thư biểu mô tế bào gan

– Ung thư tụy

Xơ gan

Do quá trình viêm/ nhiễm trùng.

– Viêm tụy

– Viêm túi thừa

– Viêm túi mật

– Viêm ruột thừa

– Viêm gan do CMV

– Viêm ruột (IBD)

Chấn thương và phẫu thuật ổ bụng

Triệu chứng phổ biến nhất của huyết khối tĩnh mạch cửa cấp tính là đau bụng hoặc đau sau lưng, tuy nhiên thường không triệu chứng [3]. Huyết khối tiến triển lan đến tĩnh mạch mạc treo gây thiếu máu hoặc thậm chí nhồi máu mạc treo. Bệnh nhân nhồi máu mạc treo có thể xuất hiện tình trạng tổn thương thận, toan hóa máu, suy hô hấp, nếu không phẫu thuật kịp thời nhồi máu mạc treo sẽ dẫn đến thủng ruột, viêm phúc mạc, nhiễm trùng huyết và tử vong [2]. Giãn tĩnh mạch thực quản – dạ dày có thể xuất hiện sớm: sau một tháng hoặc xuất hiện muộn sau đó ở những bệnh nhân không có giãn tĩnh mạch ở lần nội soi sớm. Do đó, khuyến cáo tầm soát bằng nội soi nên được thực hiện sớm 2 – 3 tháng sau khi được chẩn đoán huyết khối cấp tính và lặp lại sau đó 6 – 9 tháng nếu không thấy giãn tĩnh mạch ở lần nội soi trước [4]. Cận lâm sàng dùng để chẩn đoán bao gồm siêu âm doppler, CT-scan có cản quang, CT hay MRI mạch máu có thể đánh giá huyết khối trong tuần hoàn mạc treo. Mục tiêu điều trị trong trường hợp huyết khối cấp tính là:

  • Tái thông mạch máu bị tắc nghẽn, điều này hiếm khi xảy ra tự nhiên, tái thông mạch máu một phần hoặc hoàn toàn xảy ra 40 – 60% trên những bệnh nhân điều trị kháng đông [5]. Liệu pháp có thể khởi đầu bằng heparin trọng lượng phân tử thấp và sau đó chuyển sang kháng đông uống. Tỉ lệ tái thông đạt 60% nếu kháng đông được khởi động sớm (trong tuần đầu tiên sau chẩn đoán) và chỉ còn 20% nếu khởi động kháng đông trễ (trong 30 ngày đầu) [4]. Các hướng dẫn hiện nay đều khuyến cáo kháng đông nên được dùng tối thiểu là 3 tháng [6]. Tuy nhiên, tái thông huyết khối tĩnh mạch cửa thường xảy ra sau 4 – 6 tháng dùng kháng đông [4,5]; huyết khối tĩnh mạch mạc treo và tĩnh mạch lách thường xảy ra trễ hơn [7]. Do đó, kháng đông có thể dùng tiếp tục tối thiểu là 6 tháng (thậm chí là 12 tháng) [7]. Dùng kháng đông kéo dài nên được xem xét ở những bệnh nhân có bệnh lí đông máu hoặc có huyết khối lan rộng vào tuần hoàn mạc treo.
  • Chẩn đoán và điều trị những yếu tố nguyên nhân.
  • Ngăn ngừa và điều trị tăng áp cửa.
  • Điều trị nhiễm trùng ổ bụng (nếu có).

Triệu chứng phổ biến của huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính là xuất huyết tiêu hóa liên quan đến tăng áp cửa [2]. Mục tiêu điều trị trong giai đoạn này là:

  • Ngăn ngừa và điều trị biến chứng tăng áp cửa: nội soi tầm soát giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày [6]. Xuất huyết tái phát cần cân nhắc điều trị bằng TIPS hoặc shunt.
  • Ngăn ngừa huyết khối tái phát: kháng đông kéo dài nên được dùng ở những bệnh nhân có bệnh lí huyết khối hoặc có huyết khối lan rộng vào tuần hoàn mạc treo và không có chống chỉ định kháng đông và đã được điều trị/ dự phòng xuất huyết do vỡ giãn đầy đủ [6,8].
  • Điều trị bệnh lí đường mật do tăng áp cửa (nếu có).

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN

Thường không có triệu chứng, đa phần được phát hiện khi siêu âm đánh giá ung thư biểu mô tế bào gan hay đánh giá tình trạng xơ gan mất bù [2].

Về điều trị, hiện nay không có các thử nghiêm lâm sàng ngẫu nhiên đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc kháng đông, nhưng một vài nghiên cứu cho thấy sử dụng kháng đông có thể đạt tái thông một phần hoặc hoàn toàn từ 36% đến 75% với tỉ lệ biến chứng do dùng kháng đông thấp [6]. Do đó quyết định dùng kháng đông nên được đánh giá cụ thể trên từng bệnh nhân, nên được xem xét ở những bệnh nhân xơ gan còn bù, có yếu tố tăng đông, đã điều trị/dự phòng xuất huyết do vỡ giãn đầy đủ, hay có chỉ định ghép gan [6].

Bảng tóm tắt các hướng dẫn của các hiệp hội về quản lí huyết khối tĩnh mạch cửa:

 

Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD – 2009) [6]

Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL – 2016) [9]

Thrombosis Canada (2018) [10]

ACCP (2012) [11] ; British Society of Hematology (2012) [12]

Huyết khối tĩnh mạch cửa cấp tính trên bệnh nhân không xơ gan

 

– Kháng đông cho tất cả bệnh nhân, dùng trong 03 tháng (IB).

– Kháng đông kéo dài trên những bệnh nhân có các bệnh lí đông máu (IB).

– Kháng đông kéo dài trên những bệnh nhân có huyết khối lan rộng đến tĩnh mạch mạc treo (IIa-C).

– Kháng sinh ngay khi có bất kỳ chứng cứ của nhiễm trùng (IC).

– Kháng đông ngay với heparin trọng lượng phân tử thấp nếu không có chống chỉ định (A1).

– Kháng đông kéo dài dùng VKA đường uống, mục tiêu INR 2-3 (B1).

– Kháng đông nên được duy trì ít nhất 6 tháng (A1).

– Kháng đông được khuyến cáo trên những bệnh nhân có triệu chứng hoặc huyết khối lan rộng và huyết khối tiến triển đến tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

– Vai trò của kháng đông trên những bệnh nhân không triệu chứng đang còn tranh cãi.

– Thời gian duy trì kháng đông vẫn chưa rõ ràng.

ACCP

– Kháng đông trên bệnh nhân có triệu chứng được khuyến cáo hơn là không điều trị kháng đông (1B).

– Bệnh nhân tình cờ phát hiện huyết khối tĩnh mạch cửa, không điều trị kháng đông được khuyến cáo hơn là có dùng kháng đông (2C) .

British Society of Hematology

– Kháng đông được khuyến cáo trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch cửa không xơ gan (1C).

– Bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch mạc treo cấp không có viêm phúc mạc có thể kiểm soát thận trọng với kháng đông (1B).

– Không có bằng chứng cho thời gian dùng kháng đông 3 – 6 tháng hay dùng kéo dài hơn.

Huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính trên bệnh nhân không xơ gan

 

– Kháng đông kéo dài nên được xem xét trên những bệnh nhân có bệnh lý đông máu (IIa -C).

– Kháng đông vĩnh viễn nên được xem xét trên những bệnh nhân có bệnh lý đông máu hoặc tiền sử gợi ý thiếu máu ruột hay huyết khối tái phát.

– Vai trò của kháng đông chưa rõ ràng.

 

Huyết khối tĩnh mạch cửa trên bệnh nhân xơ gan

 

– Không có khuyến cáo chung.

– Kháng đông nên được xem xét trên từng bệnh nhân.

– Kháng đông điều trị nên được duy trì ít nhất 6 tháng.

– Trên những bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng trên với tiền sử thiếu máu ruột, nên xem xét dùng kháng đông suốt đời.

 

British Society of Hematology

– Kháng đông trên bệnh nhân xơ gan, huyết khối tĩnh mạch cửa thường có nguy cơ lớn hơn lợi ích nhưng quyết định cần được cá nhân hóa (2C).

 

KẾT LUẬN

Huyết khối tĩnh mạch cửa thường không triệu chứng, tuy nhiên có thể tiến triển đến huyết khối tuần hoàn mạc treo, dẫn đến thiếu máu, nhồi máu mạc treo. Việc chẩn đoán, điều trị và theo dõi các biến chứng là rất cần thiết trên những bệnh nhân này.

Đọc thêm: Ca lâm sàng huyết khối động mạch phổi ở bệnh nhân cao tuổi, diễn biến lâm sàng khó lường

Có thể bạn quan tâm

Trả lời