Ca lâm sàng hội chứng Cushing nội sinh do u thượng thận: Tiếp cận chẩn đoán và điều trị

TÓM TẮT

Hội chứng Cushing là tập hợp các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng do tình trạng dư thừa cortisol một cách quá mức từ nội sinh hoặc ngoại sinh [1]. Tỷ lệ mắc thật sự của hội chứng Cushing khó được ước tính chính xác bởi vì không thể thống kê được tỷ lệ hội chứng Cushing ngoại sinh do điều trị, hội chứng Cushing nhẹ chưa chẩn đoán hoặc hội chứng Cushing do u tiết ACTH lạc chỗ [2].

Chúng tôi trình bày 01 ca lâm sàng về bệnh nhân nữ trẻ tuổi nhập viện vì tăng cân nhanh bất thường kèm theo huyết áp cao khó kiểm soát. Bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng Cushing nội sinh không phụ thuộc ACTH do u thượng thận tiết cortisol và được điều trị bằng phẫu thuật cắt tuyến thượng thận. Sau mổ, bệnh nhân đáp ứng tốt, theo dõi và tái khám định kỳ chuyên khoa nội tiết.

GIỚI THIỆU 

Hội chứng Cushing được mô tả lần đầu tiên năm 1912 bởi Harvey Williams Cushing, một bác sĩ phẫu thuật thần kinh người Mỹ [3], là một hội chứng lâm sàng do tình trạng dư thừa cortisol một cách quá mức từ nội sinh hoặc ngoại sinh. Nguyên nhân thường gặp nhất là sử dụng các chất glucocorticoid [1]. Trong nhóm hội chứng Cushing nội sinh, các trường hợp phụ thuộc ACTH chiếm 80%, còn lại do nguyên nhân không phụ thuộc ACTH [4].

Mục tiêu của bài viết này nhằm mô tả một trường hợp thực tế về hội chứng Cushing nội sinh không phụ thuộc ACTH, cụ thể là adenoma thượng thận tiết cortisol. Qua đó, hy vọng cung cấp cho các bác sĩ hiểu được về biểu hiện lâm sàng, các dấu hiệu chẩn đoán nhằm phát hiện sớm để điều trị bệnh.

Từ khoá: hội chứng Cushing, u thượng thận

Từ viết tắt: ACTH: adrenocorticotropic hormone, BMI: body mass index, CNLS: cân nặng lúc sinh, ACC: adrenocortical carcinoma, ACA: adrenocortical adenoma, BT: bình thường, eGFR: estimated glomerular filtration rate, CKD-EPI: Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, DST: dexamethasone suppression test, LDDST: low-dose dexamethasone suppression test, CLVT: cắt lớp vi tính, EDTA: ethylenediaminetetra acid, CT: computed tomography, MRI: magnetic resonance imaging

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ, 29 tuổi nhập viện vì tăng cân nhanh bất thường và huyết áp cao khó kiểm soát, bệnh 6 tháng

A. Bệnh sử

Cách nhập viện 6 tháng, bệnh nhân thấy mặt tròn dần, căng và ửng đỏ hai má, không thay đổi theo tư thế và thời gian trong ngày. Bệnh nhân không thấy sưng phù chân cũng như thay đổi về nước tiểu. Mặc dù vậy, bệnh nhân vẫn lo lắng nên đến bệnh viện khám tổng quát. Tại đây, bệnh nhân được đo huyết áp ghi nhận 180/? mmHg và làm một số xét nghiệm. Bệnh nhân được chẩn đoán: Tăng huyết áp – Thiếu máu cơ tim – Viêm gan siêu vi B mạn – Sỏi thận và được điều trị ngoại trú với toa thuốc (Telmisartan/Hydrochlorothiazide 80/12.5mg 01 viên, Nebivolol 2.5mg 01 viên, Clopidogrel 75mg 01 viên, Nitroglycerin 2.6mg 01 viên, Silymarin 140mg 02 viên). Trong thời gian này, mặt bệnh nhân vẫn tròn, huyết áp tâm thu dao động từ 150 đến 160 mmHg mặc dù vẫn tuân thủ dùng thuốc theo toa.

Cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân thấy mặt vẫn tròn và vòng bụng to hơn (mặc quần cảm giác chật), phát hiện tăng 10 kg (cân nặng lúc này 78 kg, lần gần nhất cách 3 tháng là 68 kg). Vì nghĩ tăng cân do ăn uống ngon miệng hơn trước đây nên bệnh nhân không đi khám và vẫn duy trì toa thuốc cũ.

Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân thấy mệt, đo huyết áp ghi nhận 190/120 mmHg mặc dù vẫn uống thuốc hạ áp đều nên đến khám và nhập khoa cấp cứu.

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân thấy hành kinh lượng ít hơn trước đây, ngoài ra không ghi nhận cơn đau đầu hay đỏ bừng mặt, không hồi hộp, không vã mồ hôi, không yếu cơ, không vọp bẻ, không run tay, tiểu khoảng 1 đến 1.5 lít/ngày, nước tiểu vàng trong, tiêu phân vàng

Tình trạng lúc nhập viện tại khoa cấp cứu:

Bệnh tỉnh táo, than mệt, không đau đầu, không đau ngực, không khó thở. Các dấu hiệu sinh tồn bao gồm mạch 86 lần/phút, huyết áp 210/110 mmHg, nhiệt độ 37oC, nhịp thở 22 lần/phút. Khám tim phổi chưa ghi nhận bất thường.

B. Tiền căn

Sản khoa:

PARA 2002. Con đầu (sanh mổ, thai 38 tuần, CNLS 3100 g), con lần 2 (sanh mổ, thai 38 tuần, CNLS 3000 g). Dậy thì năm 12 tuổi. Kinh nguyệt đều, chu kỳ dao động 28-30 ngày, hành kinh 3 ngày, lượng ít. Không sử dụng biện pháp tránh thai nào. Chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa

Ngoại khoa:

Không phẫu thuật hay chấn thương trước đây

Nội khoa:

Cách 4 năm, bệnh nhân được chẩn đoán viêm gan siêu vi B khi đi khám sức khoẻ tổng quát, điều trị thuốc không rõ một thời gian sau đó tự ngưng. Chưa ghi nhận tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp trước đây. Bệnh nhân không dùng thuốc nam, thuốc bắc, thuốc giảm đau hoặc thuốc không kê đơn khác

Thói quen:

Làm nghề nội trợ, không sử dụng thuốc lá hay rượu bia, ít vận động thể lực

Gia đình:

Không ghi nhận béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường, đột tử hay bệnh lý ác tính

C. Khám lâm sàng

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, hết mệt. Các dấu hiệu sinh tồn bao gồm mạch 82 lần/phút, huyết áp 110/70 mmHg (đang dùng thuốc), nhịp thở 20 lần/phút, nhiệt độ 37oC, SpO2 98% (thở khí trời). Bệnh nhân nặng 88 kg (không phù), chiều cao 1.6 m, BMI 34.3 kg/m2, vòng bụng 105 cm

Mặt tròn, ửng đỏ, tụ mỡ trên xương đòn. Da mỏng, không bầm máu, không sạm da, không mụn trứng cá. Dấu gai đen vùng cổ và vùng bụng. Rạn da rải rác vùng hông (P) và mặt trong cánh tay, màu đỏ tía, rộng 3-4 mm

Tuyến giáp không to, không sẹo mổ cũ. Mỏm tim khó sờ do thành ngực dày. Nhịp tim đều, tần số 82 lần/phút, tiếng tim T1, T2 rõ, không âm thổi. Phổi không nghe rale. Bụng to, thành bụng dày, rốn lõm, gan, lách, thận không sờ chạm. Không dấu thần kinh định vị

D. Chẩn đoán

Qua hỏi bệnh sử và khám lâm sàng ghi nhận các vấn đề sau:

  1. Cơn tăng huyết áp khẩn trương
  2. Hội chứng Cushing nội sinh với các biểu hiện:
  • Kiểu hình Cushing
  • Béo phì nghi ngờ thứ phát
  • Tăng huyết áp nghi ngờ thứ phát
  • Đề kháng insulin
  1. Tiền căn viêm gan siêu vi B mạn

Chẩn đoán sơ bộ: Cơn tăng huyết áp – Tăng huyết áp người trẻ – Theo dõi hội chứng Cushing nội sinh – Béo phì – Viêm gan siêu vi B mạn

E. Cận lâm sàng

Công thức máu trong giới hạn bình thường: số lượng bạch cầu 11.96 G/L, hemoglobin 14.6 g/dL, số lượng tiểu cầu 308 G/L.

Các xét nghiệm sinh hóa cơ bản bao gồm đường huyết tĩnh mạch bất kì 5 mmol/L, hemoglobin A1c 6.2 %, ure máu 30.56 mg/dL (BT: 10.2-49.7), creatinine máu 0.86 mg/dL (BT: 0.66-1.09), eGFR ước tính theo CKD-EPI là 78 ml/phút/1.73 m2 da, AST 23 U/L (BT: <31), ALT 26 U/L (BT: <31), bilirubin toàn phần 0.32 mg/dL (BT: <1.02), bilirubin trực tiếp 0.05 mg/dL (BT: <0.3). Điện giải đồ máu cho thấy natri 140 mmo/L (BT: 136-146), kali 3.05 mmol/L (BT: 3.4-5.1), clo 101 mmol/L (BT: 98-109), canxi 2.29 mmol/L (BT: 2.1-2.55). Tổng phân tích nước tiểu trong giới hạn bình thường.

Bilan lipid máu gồm cholesterol toàn phần 6.9 mmol/L, triglycerides 2.2 mmol/L, HDL-cholesterol 1.65 mmol/L, LDL-cholesterol 4.44 mmol/L. Chức năng tuyến giáp với TSH 1.35 mIU/L (BT: 0.27-4.2), fT4 13.4 pmol/L (BT: 12-22). Xét nghiệm Troponin T-hs 14.5 ng/L (BT: <14), NT pro-BNP 161 ng/L (BT <125). Cortisol máu bất kỳ 411 nmol/L (BT: 185-624).

Điện tim ghi nhận nhịp xoang 94 lần/phút, trục trung gian, không dấu lớn thất, lớn nhĩ hay thiếu máu cơ tim. X quang ngực chưa ghi nhận bất thường.

Siêu âm ổ bụng ghi nhận hai thận có kích thước bình thường, có sỏi hai thận, kích thước <10 mm. Siêu âm Doppler tim ghi nhận dày đồng tâm thất (T), rối loạn chức năng tâm trương thất (T) độ 1 (E/A 1.15, E 1/05, E/E` 15.5), chức năng tâm thu thất (T) EF 78%.

Bệnh nhân được nhập khoa Nội tiết để làm các test chẩn đoán hội chứng Cushing nội sinh lần lượt là test ức chế Dexamethasone 1mg qua đêm: cortisol máu 456.2 nmol/L (BT: <138) và test ức chế Dexamethasone liều thấp: cortisol máu 478 nmol/L (BT: <50). Kết quả hai test đều không ức chế được, cho thấy bệnh nhân thật sự có hội chứng Cushing nội sinh.

ACTH máu <0.22 pmol/L (BT: 1.6-13.9)

Chụp cắt lớp vi tính bụng chậu (Protocol thượng thận) ghi nhận tổn thương choán chỗ tuyến thượng thận (T), kích thước # 28×30 mm, giới hạn rõ, bờ đều, đậm độ tổn thương: thì không thuốc # 8 HU, thì tĩnh mạch # 54 HU, thì muộn # 26 HU, độ thanh thải tuyệt đối # 60% (cảm nghĩ adenoma). Ngoài ra ghi nhận thận (P) rải rác có sỏi kích thước # 18×30 mm và thoái hóa cột sống thắt lưng

Y360, ca lâm sàng, u thượng thận
Hình 1. Hình ảnh u thượng thận (T) (vị trí đánh dấu) ở các thì không thuốc, tĩnh mạch và thì muộn

Vì có u thượng thận và tăng huyết áp nên bệnh nhân cũng đồng thời được xét nghiệm đánh giá các nguyên nhân như cường aldosterone nguyên phát, u tủy thượng thận. Kết quả trong giới hạn bình thường với aldosterone máu 4.96 ng/dL (BT: 1.3-16), renin máu 28.7 pg/mL (BT: 4.66-31.9), metanephrine máu 0.63 pg/mL (BT: <90), normetanephrine máu 220.04 pg/mL (BT: <196)

F. Biện luận chẩn đoán

Bệnh nhân có hội chứng Cushing vì có các dấu hiệu đặc trưng như mặt tròn, ửng đỏ, vết rạn da đỏ tía, ngoài ra còn có tụ mỡ trên xương đòn, da mỏng, tăng cân nhanh, thiểu kinh. Các rối loạn khác xảy ra cùng lúc trên bệnh nhân này như béo phì, tăng huyết áp, rối loạn đường huyết, hạ kali máu, sỏi thận, thoái hóa cột sống thắt lưng có thể là biểu hiện thứ phát do tình trạng tăng cortisol máu trong hội chứng Cushing. Bệnh sử và tiền căn không ghi nhận việc sử dụng thuốc nghi ngờ có chứa glucocorticoid kèm với bất thường hai test sàng lọc (1mg-DST và LDDST) nên bệnh nhân được xác định có hội chứng Cushing nội sinh.

Bước tiếp theo xét nghiệm ACTH máu cho kết quả thấp rõ giúp xác định hội chứng Cushing nội sinh không phụ thuộc ACTH, gợi ý nguồn gốc tiết cortisol từ tuyến thượng thận.

Bước tiếp theo là khảo sát tuyến thượng thận bằng chụp cắt lớp vi tính bụng chậu theo protocol thượng thận. Kết quả tìm thấy u thượng thận (T) với các đặc điểm gợi ý adenoma (u lành vỏ thượng thận).

Chẩn đoán xác định: Hội chứng Cushing nội sinh không phụ thuộc ACTH do u thượng thận (T) tiết cortisol – Viêm gan siêu vi B mạn

G. Điều trị

Sau khi có chẩn đoán xác định, bệnh nhân được hội chẩn bác sĩ Ngoại niệu để lên kế hoạch phẫu thuật cắt tuyến thượng thận (T). Đánh giá nguy cơ chu phẫu bởi bác sĩ Tim mạch và Nội tiết. Cụ thể về kiểm soát huyết áp, bệnh nhân được sử dụng thuốc hạ áp đường tĩnh mạch sau đó chuyển sang uống với Nifedipine 20 mg 3 lần/ngày (huyết áp ổn định 140/70 mmHg), nguy cơ biến cố tim mạch chu phẫu là 0.9% (Lee’s score 1 điểm). Về mặt nội tiết, bệnh nhân được điều chỉnh điện giải với Kaliclorid 0.6g 4 viên/ngày.

Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt tuyến thượng thận (T), kích thước u đại thể trong mổ là 4x3x2 cm (phù hợp với kết quả chụp CLVT). Trong thời gian chu phẫu, huyết áp bệnh nhân ổn định. Sau phẫu thuật, bệnh nhân được xét nghiệm ngay cortisol máu và tiêm Hydrocortison đường tĩnh mạch sau đó giảm dần liều và chuyển sang Prednisolon uống liều sinh lý. Tình trạng vết mổ diễn tiến thuận lợi, bệnh nhân ăn uống được và xuất viện sau mổ 4 ngày.

Kết quả giải phẫu bệnh ghi nhận u có thượng mô tăng sản xếp thành chuỗi, đám hoặc dạng ống tuyến, tạo nhú; thượng mô hình vuông hoặc đa diện, bào tương có nhiều hạt, không bào. Kết luận là u tuyến vỏ thượng thận (Điểm Weiss biến đổi: 0 điểm). Bệnh nhân trở lại phòng khám nội tiết theo hẹn sau xuất viện 1 tuần trong trạng thái vui vẻ, bệnh nhân báo đã giảm được 5 kg, huyết áp trở về bình thường (130-140 mmHg), có kinh nguyệt trở lại, cortisol máu giảm thấp đang bù prednisone dạng uống.

BÀN LUẬN

Hội chứng Cushing thường có biểu hiện lâm sàng đa dạng, tùy thuộc vào nguyên nhân, thời gian tiếp xúc và mức độ sản xuất glucocorticoid quá mức [1]. Các triệu chứng và dấu hiệu thường không đặc hiệu như mệt mỏi, tăng cân, thay đổi thói quen ăn uống; có thể chồng lấp trong các bệnh lý khác như tăng huyết áp, loãng xương, đái tháo đường, hạ kali máu, sỏi thận. Mặc dù vậy, vẫn có những đặc điểm điển hình đặc trưng cho hội chứng Cushing như rạn da màu đỏ tía, mặt tròn như mặt trăng, yếu cơ gốc chi hoặc dễ bầm máu [5]. Nguyên nhân thường gặp nhất là do điều trị các thuốc có chứa corticosteroid, do đó cần hỏi thật kĩ bệnh sử để loại trừ nguyên nhân này trước khi bắt đầu các test chẩn đoán chuyên biệt cho hội chứng Cushing nội sinh.

Bước đầu tiên là chẩn đoán xác định bệnh nhân có hội chứng Cushing nội sinh. Lưu ý không nên tầm soát thường quy trên tất cả bệnh nhân mà dựa trên những đối tượng có khả năng cao hội chứng Cushing nội sinh bao gồm bệnh nhân loãng xương hoặc tăng huyết áp người trẻ, không phù hợp lứa tuổi, hoặc bệnh nhân có nhiều triệu chứng và tiến triển, nhất là các triệu chứng điển hình của hội chứng Cushing, hoặc trẻ em chậm tăng trưởng kèm tăng cân, hoặc bệnh nhân có u thượng thận phát hiện tình cờ [5].

Hội chứng Cushing nội sinh do u thượng thận H2
Hình 2: Lưu đồ tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng Cushing [5]

Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của hiệp hội Nội tiết tại Hoa Kỳ khuyến cáo lựa chọn một trong bốn xét nghiệm để tầm soát hội chứng Cushing nội sinh bao gồm [5]:

  • Cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ (ít nhất 2 lần đo) hoặc
  • Cortisol nước bọt lúc nửa đêm (2 lần đo), hoặc
  • Test ức chế Dexamethasone 1mg qua đêm, hoặc
  • Test ức chế Dexamethasone liều thấp (2mg mỗi ngày trong 48 giờ)

Hiện tại, các xét nghiệm này đều có thể thực hiện tại Việt Nam. Các bác sĩ tổng quát có thể cho chỉ định trực tiếp hoặc chuyển cho bác sĩ nội tiết. Cần lưu ý rằng không có một xét nghiệm nào có độ đặc hiệu tối ưu và có thể có dương tính giả [5].

Bảng 1: So sánh các xét nghiệm tầm soát thường dùng trong hội chứng Cushing [6]

Đặc điểm

Cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ

Cortisol nước bọt lúc nửa đêm

Test ức chế Dexamethasone 1mg qua đêm

Cơ sở

Tăng cortisol tự do trong nước tiểu phản ánh tăng cortisol máu

Đánh giá mất nhịp điệu tiết cortisol

Đánh giá liệu dùng liều dược lý có thể ức chế sự tiết cortisol hay không

Phương pháp đo

Thu thập nước tiểu 24 giờ trong dụng cụ chứa (thường do phòng xét nghiệm cung cấp)

Bắt đầu thu thập sau đi bỏ nước tiểu đầu của ngày hôm trước cho đến nước tiểu đầu của ngày hôm sau

Thu thập mẫu nước bọt lúc 23 giờ bằng tăm bông thông thường hoặc do phòng xét nghiệm cung cấp

Có thể bảo quản trong tủ lạnh đến 7 ngày trước khi phân tích

Uống 02 viên Dexamethasone 0.5mg lúc 23 giờ và đo cortisol máu lúc 9 giờ sáng hôm sau

 

Diễn giải kết quả

Dương tính khi lớn hơn giới hạn bình thường trên

Dùng ngưỡng tham chiếu của phòng xét nghiệm

Cortisol máu 9 giờ <50nmol/l giúp loại trừ bệnh

Ưu điểm

Sử dụng khi nghi ngờ khả năng bệnh cao (độ đặc hiệu 91%)

Không xâm lấn

Không xâm lấn

Tiện lợi

Sử dụng khi nghi ngờ khả năng bệnh thấp, cần khẳng định hoặc loại trừ (độ nhạy 92-100%)

Sử dụng khi nghi ngờ khả năng bệnh thấp, đáng tin cậy để loại trừ bệnh (độ nhạy >95%)

Nhược điểm

Độ nhạy thấp (15%) với âm tính giả, nên đo 2 lần

Bất tiện

Không sẵn có ở nhiều nơi

Kỹ thuật lấy mẫu không chuẩn

Không thích hợp cho người làm ca đêm

Nhiều thuốc ảnh hưởng đến xét nghiệm

Dương tính giả ở phụ nữ dùng estrogen

Phức tạp

Bảng 2: Những sai lầm thường gặp trong tầm soát hội chứng Cushing nội sinh [7]

Xét nghiệm

Những sai lầm thường gặp

Tất cả

Dương tính giả: phản ứng chéo với các chất glucocorticoid tổng hợp hoặc chuyển hóa

Âm tính giả: hội chứng Cushing chu kỳ

Cortisol tự do trong nước tiểu

Dương tính giả: lấy mẫu sai, dịch nhập >5 lít/ngày, thai kỳ, giả Cushing, carbamazepine hoặc fenofibrate (HPLC, phương pháp sắc ký lỏng cao áp), thuốc ức chế men 11-beta-HSD2 (licorice, carbenoxolone)

Âm tính giả: lấy mẫu sai, suy thận (GFR<60), hội chứng Cushing nhẹ

Test ức chế Dexamethasone 1mg qua đêm

Dương tính giả: tăng CBG (thai kỳ, sử dụng estrogen), giảm hấp thu dexamethasone, thuốc tăng chuyển hóa dexamethasone qua men CYP3A4 (barbiturates, phenytoin, carbamazepine, rifampicin), giả Cushing

Âm tính giả: suy gan, suy thận, thuốc ức chế chuyển hóa dexamethasone qua men CYP3A4 (itroconazole, ritonavir, fluoxetine, diltiazem, cimetidine)

Cortisol nước bọt lúc nửa đêm

Dương tính giả: lấy mẫu sai, thay đổi chu kỳ thức-ngủ (công nhân làm ca đêm), thuốc ức chế men 11-beta-HSD2 (licorice, carbenoxolone), bệnh răng miệng

Bệnh nhân không lấy đủ mẫu (hội chứng Sjogren)

Một khi đã có chẩn đoán xác định hội chứng Cushing nội sinh, nên khu trú nguyên nhân phụ thuộc hay không phụ thuộc ACTH bằng cách tiến hành xét nghiệm ACTH và cortisol máu sáng (thường vào lúc 8 giờ) [1]. Nồng độ ACTH máu bình thường nhanh chóng bị giáng hóa bởi protease do đó không ổn định trong máu (nhiệt độ phòng), vì vậy cần dùng ống nghiệm EDTA và bảo quản lạnh trước, trong lúc vận chuyển. Ngoài ra, thời gian bán hủy của ACTH chỉ trong vòng vài phút, do đó cần quay ly tâm để trích huyết thanh ngay và xét nghiệm ít nhất hai lần để tránh sai sót khi phân tích kết quả. Phương pháp định lượng thường dùng là miễn dịch phóng xạ hai vị trí [7]. Giá trị tham chiếu thường sử dụng trên các phòng xét nghiệm là 10-60 pg/mL.

Diễn giải kết quả [1]:

  • Nếu ACTH máu thấp hoặc không phát hiện được (<5 pg/dL) kèm với cortisol máu >15 mcg/dL gợi ý nguyên nhân hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH, nguồn gốc tiết cortisol từ tuyến thượng thận, bước tiếp theo nên chỉ định hình ảnh học đánh giá tuyến thượng thận (CT hoặc MRI)
  • Nếu ACTH máu tăng (>15 pg/dL) gợi ý nguyên nhân hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH, bước tiếp theo là xác định nguồn tiết ACTH từ tuyến yên hay u lạc chỗ.
  • Nếu ACTH máu ở mức trung gian (5-15 pg/dL) nên lặp lại xét nghiệm ACTH (thường thuộc nhóm phụ thuộc ACTH). Nếu kết quả lần hai vẫn ở ngưỡng xám, cần thêm các test khác như test kích thích CRH.

Đối với hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH, bắt đầu khảo sát giải phẫu tuyến thượng thận và các cấu trúc liên quan bằng chụp cắt lớp vi tính (CT) độ phân giải cao, lát mỏng hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) theo protocol tuyến thượng thận. Thường ưu tiên CT hơn MRI. Tuyến thượng thận bình thường trên CT nằm phía trên và trong thận, gần trụ cơ hoành, sau các mạch máu lớn; có hình dạng chữ V hoặc Y với đậm độ tương đương nhu mô gan (bắt thuốc thì động mạch nhanh hơn gan và thải thuốc thì tĩnh mạch tương đương gan). Các hình ảnh bệnh lý có thể thấy được bao gồm u thượng thận một hoặc hai bên, tăng sản thượng thận một hoặc hai bên. Hình dưới trình bày các đặc điểm gợi ý giúp phân biệt u thượng thận lành (adenoma) hay ác (carcinoma)

Hội chứng Cushing nội sinh do u thượng thận H3
Hình 3: Đặc điểm hình ảnh học phân biệt adenoma và carcinoma thượng thận [9]

Điều trị hội chứng Cushing [10]

Mục tiêu điều trị là bình thường hóa nồng độ cortisol trong máu để làm giảm triệu chứng của hội chứng Cushing và các bệnh đồng mắc liên quan với tình trạng tăng cortisol máu. Không điều trị với mục đích giảm nồng độ cortisol hoặc ngăn chặn tác động của nó khi chưa có chẩn đoán xác định [10].

Về hội chứng Cushing nội sinh do bệnh lý tại tuyến thượng thận, điều trị triệt để là phẫu thuật cắt tuyến thượng thận trừ khi bệnh nhân không thể phẫu thuật hoặc phẫu thuật không có khả năng lấy hết khối u [10]. Cắt tuyến thượng thận hai bên chỉ định cho tăng sản thượng thận hai bên dạng nốt nhỏ hoặc nốt lớn, trong khi cắt tuyến thượng thận một bên chỉ định cho adenoma hoặc carcinoma thượng thận. Những bệnh nhân tăng sản hoặc adenoma hầu hết có thể điều trị khỏi bệnh, trong khi carcinoma thường tái phát, có thể phải cần xạ, hóa trị hỗ trợ hoặc điều trị nội khoa để kiểm soát nồng độ cortisol máu [11].

Hình 4: Lưu đồ điều trị u thượng thận tiết cortisol [11]

Thông thường tế bào u vỏ thượng thận tăng sinh và tiết cortisol quá mức, phản hồi ngược lên tuyến yên giảm tiết ACTH. Chính vì ACTH máu bị ức chế nên không kích thích các tế bào lành tính còn lại tiết cortisol dẫn đến hiện tượng teo vỏ thượng thận còn lại và suy thượng thận sau khi lấy khối u ra khỏi cơ thể. Do đó, sau phẫu thuật, đánh giá hiệu quả bằng xét nghiệm cortisol máu sáng (<1.8 mcg/dL đối với cắt thượng thận một bên hoặc không đo được đối với cắt thượng thận hai bên) kèm ACTH máu 200-500 pg/mL. Nếu cortisol máu sau phẫu thuật thấp, khuyến cáo bù glucocorticoid và duy trì cho đến khi trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận (HPA) hồi phục (thường sau 18 tháng) đối với cắt thượng thận một bên hoặc bù glucocorticoid suốt đời kèm với mineralocorticoid đối với cắt thượng thận hai bên. Liều khuyến cáo là Hydrocortisone 10-12 mg/m2 da/ngày, chia làm 2-3 lần, liều đầu tiên uống càng sớm càng tốt sau khi thức. Nếu không có hydrocortisone hoặc bệnh nhân muốn dùng thuốc một lần duy nhất trong ngày, có thể thay bằng các loại glucocorticoid khác. Đánh giá sự hồi phục trục HPA mỗi 3 tháng bằng xét nghiệm cortisol máu sáng (trước khi dùng liều thuốc buổi sáng). Nếu cortisol >18 mcg/dL, chứng tỏ trục HPA hồi phục, có thể ngưng glucocorticoid. Nếu cortisol <5 mcg/dL, chứng tỏ trục HPA chưa hồi phục, cần tiếp tục bù thêm glucocorticoid và xét nghiệm lặp lại sau 3-6 tháng. Nếu cortisol 5-18 mcg/dL, không thể kết luận được, có thể cần làm thêm nghiệm pháp động như test dung nạp insulin (ITT). Nếu ITT bình thường, có thể ngưng glucocorticoid. Sau khi trục HPA hồi phục, nên bắt đầu đánh giá khả năng tái phát bệnh bằng cách theo dõi (lâm sàng, xét nghiệm) mỗi năm hoặc sớm hơn nếu bệnh nhân có biểu hiện hội chứng Cushing trở lại. Nên ngưng glucocorticoid 24 giờ và xét nghiệm cortisol máu hoặc nước bọt lúc nửa đêm [10].

Điều trị nội khoa hội chứng Cushing do bệnh lý tại thượng thận có thể dài hạn hoặc ngắn hạn. Các chỉ định điều trị dài hạn bao gồm bệnh nhân không thể phẫu thuật do bệnh đồng mắc, hoặc carcinoma thượng thận đã di căn không thể phẫu thuật, hoặc từ chối phẫu thuật. Bệnh nhân adenoma hoặc tăng sản thượng thận hai bên, điều trị nội khoa để tránh suy thượng thận kéo dài do cắt tuyến thượng thận hai bên. Điều trị bằng nội khoa ngắn hạn hỗ trợ trước phẫu thuật hoặc điều trị cấp cứu khi có biến chứng cấp do tăng cortisol máu nặng, nguy hiểm tính mạng [12]. Thuốc ức chế tổng hợp steroid thường được chỉ định để hỗ trợ giảm cortisol máu trong carcinoma vỏ thượng thận. Các thuốc bao gồm ketoconazole, metyrapone, mitotane ở dạng uống và etomidate ở dạng tĩnh mạch. Theo dõi điều trị bằng lâm sàng và xét nghiệm cortisol. Thuốc đối vận thụ thể glucocorticoid thường dùng là mifepristone. Chỉ định cho bệnh nhân có kèm đái tháo đường hoặc rối loạn dung nạp glucose nhưng không thể phẫu thuật. Cần lưu ý do đối vận thụ thể glucocorticoid nên cortisol và ACTH máu sẽ tăng sau điều trị nên không có xét nghiệm sinh hoá để theo dõi, chỉ dựa vào đáp ứng lâm sàng [10].

Bảng 3: Điều trị nội khoa hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH [10]

Thuốc

Ưu điểm

Nhược điểm

Liều dùng

Thuốc ức chế tổng hợp steroid

Ketoconazole

Khởi phát tác dụng nhanh

Tác dụng phụ: dạ dày-ruột, suy gan (có thể tử vong), suy sinh dục nam, cần môi trường acid để thuốc có tác dụng, tương tác thuốc

400-1600mg/ngày mỗi 6-8 giờ

Metyrapone

Khởi phát tác dụng nhanh

Tác dụng phụ: dạ dày-ruột, rậm lông, tăng huyết áp, hạ kali máu, không sẵn có ở nhiều nước

500mg/ngày đến 6g/ngày mỗi 6-8 giờ

Mitotane

Được chấp thuận ung thư thượng thận

Khởi phát tác dụng chậm, thời gian bán hủy dài, tan trong mỡ, dị tật thai, tác dụng phụ: dạ dày-ruột, thần kinh trung ương, nữ hóa tuyến vú, giảm bạch cầu và T4, tăng chức năng gan, tăng corticosteroid binding globulin, tương tác thuốc

Liều khởi đầu: 250mg, sau đó 500mg/ngày đến 8g/ngày

Etomidate

Dùng đường tĩnh mạch, khởi phát tác dụng nhanh

Cần theo dõi tại khoa hồi sức tích cực

Bolus và chỉnh liều

Thuốc đối vận thụ thể  glucocorticoid

Mifepristone

 

Khó chỉnh liều (không có xét nghiệm theo dõi), sảy thai, tác dụng phụ: mệt mỏi, buồn nôn, nôn, đau khớp, đau đầu, tăng huyết áp, hạ kali máu, phù, dày nội mạc tử cung

300-1200mg/ngày

Điều trị hỗ trợ khác bao gồm đánh giá nguy cơ huyết khối, xem xét dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch nếu phải phẫu thuật; chủng ngừa cúm, Herpes zoster, phế cầu; theo dõi và điều trị các bệnh đồng mắc liên quan cortisol (rối loạn tâm thần, đái tháo đường, tăng huyết áp, hạ kali máu, nhiễm trùng, rối loạn lipid máu, loãng xương) [10].

KẾT LUẬN

Hội chứng Cushing là một hội chứng khá thường gặp trên lâm sàng, chủ yếu do tác dụng của việc sử dụng các thuốc chứa glucocorticoid. Hội chứng Cushing nội sinh chiếm tỉ lệ ít hơn nhưng việc nhận diện sớm, sàng lọc và chẩn đoán chính xác giúp cho việc điều trị khỏi bệnh đồng thời giảm được các biến chứng lâu dài do bệnh gây nên.

Đọc thêm: Ca lâm sàng hội chứng viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng: tiếp cận và điều trị

 

Có thể bạn quan tâm

Trả lời