Hội chứng loạn sản tủy xương: báo ca ca lâm sàng

TÓM TẮT

Trường hợp lâm sàng được báo cáo này là một bệnh nhân nữ lớn tuổi, với các triệu chứng nổi bật là thiếu máu và xuất huyết, sau khi phối hợp các đặc điểm trên tế bào học tuỷ xương, giải phẫu bệnh học mô tủy xương và di truyền học, bệnh nhân được chẩn đoán xác định là hội chứng loạn sản tuỷ xương nhóm nguy cơ cao. Do vậy, cần phải có chiến lược điều trị rõ ràng ngay sau có chẩn đoán xác định, cụ thể bệnh nhân này được khởi động điều trị với thuốc giảm methyl hoá (HMAs – Hypomethylating agent).

GIỚI THIỆU

Hội chứng loạn sản tuỷ xương (hay còn gọi ngắn gọn là Loạn Sinh Tuỷ, LST), là một tập hợp các nhóm bệnh không đồng nhất với nhau chủ yếu gặp ở người lớn tuổi. Có chung đặc điểm là quá trình tổn thương các tế bào gốc đầu dòng, dẫn đến việc tạo máu không hiệu quả, sản phẩm là các tế bào máu tạo nên rối loạn về hình thái lẫn chức năng. Bệnh có thể tiến triển thành bạch cầu cấp (Leukemia) nên thường được gọi là bệnh tiền ung thư pre-Leukemia. Khi “Chuyển cấp”, người bệnh lại có xu hướng kháng với điều trị thông thường hơn là bạch cầu cấp mới (de novo) [1]. Do đó, điều trị để hạn chế tiến triển xấu của bệnh là mục tiêu then chốt trong quản lý loạn sản tủy xương nói chung.

Từ khoá: Myelodysplastic Syndrome, MDS, hội chứng loạn sản tuỷ xương, loạn sinh tủy

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG 

Bệnh nhân nữ, 70 tuổi, nhập viện vì khạc ra máu.

Tiền sử: Bệnh tim thiếu máu cục bộ, đã đặt stent mạch vành và đang duy trì thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép ổn định # 2 năm.

Bệnh 2 tuần, bệnh nhân thấy xuất hiện chấm xuất huyết rải rác ở hai chân, ngày càng tăng, không khám và điều trị gì. Trong ngày nhập viện, sau nhiều lần ho khan, bệnh nhân ho khạc đàm dây máu lượng ít, được nhập viện địa phương, ghi nhận tiểu cầu giảm thấp và chuyển tuyến chuyên khoa.

Trong quá trình bệnh, người bệnh không sốt hay ớn lạnh, không sụt cân, không đau ngực.

a. Tình trạng lúc nhập viện:

  • Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
  • Sinh hiệu: Mạch 100 lần/phút, HA 100/60 mmHg, Nhiệt độ 36,3oC, SpO2 99%/khí trời.
  • Không khạc ra máu thêm.
  • Da niêm hồng nhạt
  • Chấm xuất huyết (petechiae) rải rác ở tứ chi.
  • Tim đều rõ, Phổi không rale.
  • Bụng mềm, gan lách không to.
  • Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú.
  • Không sờ chạm hạch cổ, hạch nách và hạch bẹn
13701 hội chứng loạn sản tuỷ xương (loạn sinh tủy)
Hình 1. Bệnh nhân khạc đàm máu tại nhà

b. Xét nghiệm cân lâm sàng

i. Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm laser:

RBC

2,33

M/uL

HGB

8,6

g/dL

MCV

118,9

fL

MCH

36,9

pg

MCHC        

31

g/dL

RDW

19,7

%

PLT

19

k/uL

MPV 

12

fL

WBC

5,24

k/uL

NEUT         

2,75 (52,5%)

k/uL

LYMPH

1,59

k/uL

MONO

0,35

k/uL

ii. Phết máu ngoại biên:

Tiểu cầu phù hợp lam

  • Segment Neutrophile (75%); Lym (10%); Mono (6%);
  • Segment Eosinophile (4%)
  • Myelocyte (2%)
  • Metamyelocyte (3%)
  • Blast (2%)
  • Hồng cầu lưới: 1,75%

iii. Đông máu:

  • Thời gian đông máu PT: 12,4 giây;
  • Thời gian đông máu APTT: 27,5 giây;
  • Định lương Fibrinogen: 4,05g/L

iv. Xét nghiệm sinh hoá:

AST

25 U/L

ALT

32 U/L

Glucose

5.07 mmol/L

Creatinine

76 umol/L

LDH

480 U/L

Bil TT

 0.89 umol/L

Bil TP

7.26 umol/L

Acid uric

444 umol/L

EPO

54 mIU

Ion đồ

Bình thường

Bilan lipid

Bình thường

B12

> 20ng/ml

Folate

1943pg/ml

 

  • Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số: Blood (Trace)

v. Chẩn đoán hình ảnh:

  • Siêu âm bụng: Chưa ghi nhận bất thường.
  • Xquang ngực thẳng: chưa ghi nhận bất thường.

vi. Xét nghiệm tế bào học tuỷ xương (tủy đồ):

Không thấy hạt tuỷ. Mẫu tiểu cầu khoảng 10 tế bào trên lam, kích thước nhỏ, chia nhiều múi. Dòng hồng cầu: tăng, chủ yếu E.poly-acidophile, mốt số có 2 nhân, có sự trưởng thành không đồng đều giữa nhân và nguyên sinh chất. Dòng bạch cầu hạt: ưu thế Myelocyte-Metamyelocyte, SN một số kém chia múi. Tỷ lệ blast khoảng 3%. Không gặp tế bào lạ

Lam máu: HC aniso, poikilocytosis. Tiểu cầu giảm. BC chủ yếu Neutro và Lymphocyte, Vài tế bào non khoảng 2%.

Kết luận: Theo dõi loạn sản tủy xương

13702m hội chứng loạn sản tuỷ xương (loạn sinh tủy)
Hình 2. Hình ảnh tuỷ đồ của người bệnh

 

vii. Giải phẫu bệnh học tuỷ xương

Lam HE: Mật độ tế bào tuỷ khoảng 40 – 50%. Một vài vùng tăng nhẹ mô nền,  MTC 4-10 MTC/QT40, đầy đủ giai đoạn. M/E=1/3. Dòng hồng cầu tăng ,đầy đủ giai đoạn. BCH giảm, đầy đủ giai đoạn, khá nhiều Eos. Hiện diện các tế bào kích thước trung bình, nhân tròn, nhiễm sắc chất phân tán, bào tương hẹp , phân tán trong tuỷ.

Lam lăn: Hiện diện nhiều hồng cầu nhân đủ giai đoạn, Một số giai đoạn BCH, rải rác các tế bào non

Lam máu: Phết lam không đạt chất lượng, hiện diện Neutro, Lympho, Hồng cầu nhân, rải rác tế bào non.

Kết luận: Mật độ tế bào tuỷ khoảng 40%. Tăng HC và MTC, giảm BCH, chưa loại trừ loạn sản tủy xương.

  • Sinh học phân tử
  • Nhiễm sắc thể đồ: 48, XX, +8, +19 [20]
13703m hội chứng loạn sản tuỷ xương (loạn sinh tủy)
Hình 3. Kết quả nhuộm băng G nhiễm sắc thể đồ của người bệnh (mũi tên đỏ là thêm NST số 8 và 19)
  • RT-PCR (Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction): Âm tính với các tổ hợp gene: AML1-ETO, CBFB-MYH11, PML-RARA, MLL-AF9.
  • Giải trình tự gene thế hệ mới (Next Sequencing Generation, NGS)

Phát hiện 01 biến thể (Dị hợp tử) với tỷ lệ 25,4 % được phân nhóm gây bệnh lý (Pathogenic) trên gen SRSF2 (Trên Nhiếm sắc thể số 17)

  1. Chẩn đoán xác định: Hội chứng loạn sản tuỷ xương (Loạn sinh tuỷ tăng tế bào non 1) nhóm nguy cơ cao – Bệnh tim thiếu máu cục bộ đã đặt stent.
  2. Điều trị
  • Truyền tiểu cầu gạn tách (6 đơn vị). Theo dõi sát tình trạng xuất huyết.
  • Hoá trị liệu với thuốc HMAs như Azacitidine hoặc Decitabine.

BÀN LUẬN

a. Xử trí xuất huyết

Đây là tình huống có thể đánh giá là xuất huyết đáng kể thậm chí là nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng. Dù khạc ra máu lượng tương đối ít và chỉ xảy ra một lần, tuy nhiên với những đặc điểm của xuất huyết do giảm tiểu cầu, lại đang được sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép Aspirin và Clopidorel, thì nguy cơ là rất đáng báo động. Trong tình huống này, buộc phải ngưng kháng kết tập tiểu cầu. Thông thường trên bệnh nhân đang điều trị với liệu trình kháng tiểu cầu thì cần ngưng thuốc ngay lập tức khi có bất kì dấu hiệu xuất huyết đáng kể, số lượng tiểu cầu trên tổng phân tích tế bà máu thường yêu cầu ở trên mức 50k/uL, nghĩa là dưới mức này được xem là chống chỉ định với kháng kết tập tiểu cầu [4].

Khi đã có xuất huyết như thế này, cần truyền tiểu cầu gạn tách cho người bệnh, ít nhất là phải kiểm soát được tình trạng xuất huyết. Có thể cần thiết để thảo luận với chuyên khoa Tim mạch để kiểm soát nguy cơ mạch vành nếu có khả năng phải tiếp tục truyền tiểu cầu nhiều lần. Một xét nghiệm có ích trong phân tích các tình huống này là Verifynow, giúp xác định hoạt tính của tiểu cầu và đưa ra các gợi ý phục vụ thêm thông tin cho quyết định trên lâm sàng [3].

b. Hội chứng loạn sản tuỷ xương

Chẩn đoán bệnh

Triệu chứng lâm sàng

Chẩn đoán Hội chứng loạn sản tuỷ xương là một việc khó, phải dựa vào nhiều các xét nghiệm cân lâm sàng và cần kinh nghiệm của người phân tích. Tuy vậy trên lâm sàng cũng có một số đặc điểm giúp gợi ý một bệnh lý tại tuỷ, một trong số đó là triệu chứng thiếu máu, hầu như tất cả bệnh nhân đều có thiếu máu với mức độ từ trung bình đến nặng. Loạn sản tủy xương có thể được phát hiện trong quá trình đi tìm nguyên nhân thiếu máu, thậm chí trong nhiều tình huống, đây là triệu chứng lâm sàng duy nhất, vì vậy trước đây WHO 2008 còn gọi nhóm bệnh này là “thiếu máu khó chữa”(Refractory anemia). Loạn sản tủy xương có thể ảnh hưởng nhiều dòng tế bào, bao gồm cả tiểu cầu và cả bạch cầu, nên các triệu chứng xuất huyết do giảm tiểu cầu (Như trên người bệnh này), nhiễm trùng cho giảm chức năng và hoặc số lượng bạch cầu hạt cũng là bối cảnh phổ biến của người bệnh loạn sản tủy xương.

Đặc điểm cận lâm sàng

Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu thường ghi nhận tình trạng thiếu máu hồng cầu to, đặc điểm khá phổ biến trên bệnh nhân loạn sản tủy xương. Như đã trình bày ở trên, để chẩn đoán xác định bệnh cần có một số cận lâm sàng chuyên biệt mà vai trò nổi bật là hình thái tế bào học tuỷ xương (Tuỷ đồ) và Giải phẫu bệnh học tuỷ xương. Mặt khác, loạn sản tủy xương có thể là một hậu quả của một rối loạn tạo máu trong nhiều tình huống thoáng qua, nên các bất thường phát hiện được trên xét nghiệm di truyền học tế bào, di truyền học phân tử sẽ có giá trị củng cố chẩn đoán rất mạnh. Như trên tình huống được trình bày, tuỷ đồ quan sát được hình ảnh loạn sinh của cả 3 dòng tế bào (Tiểu cầu, bạch cầu và hồng cầu), Giải phẫu bệnh học cũng cho kết luận tương tự, bên cạnh đó, với đột biến lệch bội (aneuploid) thêm NST số 8 và 19, đột biến gây bệnh trên gene SRSF2. Những kết quả này là bằng chứng hết sức mạnh mẽ để kết luận chẩn đoán Hội chứng loạn sản tuỷ xương.

Hệ thống tiên lượng được áp dụng phổ biến nhất trong loạn sản tủy xương là IPSS -R (Revised International Prognostic Scoring System) [2]. Khi áp dụng trên bệnh nhân này là 5 điểm, thuộc nhóm nguy cơ cao.

Yếu tố tiên lượng

Điểm

0

0,5

1,0

1,5

2,0

3,0

4,0

Di truyền tế bào*

Rất tốt

 

Tốt

 

Trung bình

Xấu

Rất xấu

Tế bào non trong tuỷ

≤2

 

>2 to <5

 

5 to 10

>10

 

Hemoglobin (g/dL)

≥10

 

8 to <10

<8

 

 

 

Platelets (k/uL)

≥100

50 – 100

<50

 

 

 

 

Neutrophil  (k/uL)

≥0,8

<0,8

 

 

 

 

 

*: Rất tốt: –Y, del(11q)
Tốt: Bình thường, del(5q), del(12p), del(20q), hai bất thường bao gồm del(5q)
Trung bình: del(7q), +8, +19, i(17q), hoặc là 1 hoặc 2 bất thường khác nhưng không bao gồm del(5q) hoặc –7/del(7q)
Xấu: –7, inv(3)/t(3q)/del(3q), có 2 bất thường có bao gồm –7/del(7q), 3 bất thường NST.
Rất xấu: >3 bất thường NST

 

Nhóm nguy cơ

Điểm IPSS-R

Thời gian sống trung vị (Năm)

Rất thấp

≤1,5

8,8

Thấp

>1,5 to 3,0

5,3

Trung gian

>3 to 4,5

3,0

Cao

>4,5 đến 6

1,6

Rất cao

>6

0,8

Hình 4. Hệ thống tiên lượng R-IPSS

Điều trị Hội chứng loạn sản tuỷ xương

Điều trị và quản lý loạn sản tủy xương là dựa trên nhóm nguy cơ và đặc điểm thể trạng của người bệnh. Với những bệnh nhân nguy cơ rất thấp hay thấp, thao tác chủ yếu là kiểm soát thiếu máu, bổ sung Erythropoietin (EPO) nếu nồng độ định lượng thấp. Ngược lại đối với những người bệnh nguy cơ cao hoặc rất cao, điều trị tích cực được khuyến cáo từ sớm, bao gồm hoá trị với thuốc HMAs, hoá trị tấn công như bạch cầu cấp dòng tuỷ hoặc ghép tế bào gốc đồng loài,… Chọn lựa phương án sẽ phụ thuộc vào nguy cơ, thể trạng người bệnh, kinh tế cũng như là nguồn sẵn có của tế bào gốc. Trong các phương án trên, HMAs vẫn tỏ ra “dễ chịu” nhất vì phương án hoá trị mạnh tay, ghép tế bào gốc đồng loài thường đòi hỏi trên những người bệnh thể trạng tốt và bệnh nền không đáng kể, điều này có phần hạn chế vì loạn sản tủy xương là bệnh của người lớn tuổi [5]

KẾT LUẬN

Hội chứng loạn sản tuỷ xương là một bệnh lý gặp ở người lớn tuổi, bệnh đặc trưng bởi các rối loạn các tế bào gốc tạo máu đầu dòng, dẫn đến hoạt động của các tế bào máu không hiệu quả. Triệu chứng nổi bật của bệnh là thiếu máu, gặp ở hầu hết người bệnh. Chẩn đoán luôn cần các xét nghiệm cân lâm sàng như tuỷ đồ, giải phẫu bệnh học tuỷ xương và di truyền học. Điều trị bệnh cần dựa trên nhóm nguy cơ và thể trạng người bệnh, theo dõi, quản lý triệu chứng và trọng tâm cải thiện thiếu máu là then chốt trong đối tượng nguy cơ thấp, và hoá trị liệu hay ghép tế bào gốc đồng loài là phương án được đề ra đầu tay trên các bệnh nhân có nguy cơ cao.

Đọc thêm: Trường hợp đa u tuỷ xương: Cải thiện chức năng thận trong quá trình điều trị

Trả lời