Ca lâm sàng hội chứng tán huyết urê huyết cao trên bệnh nhân trưởng thành có tiêu chảy cấp

TÓM TẮT

Đây là một tình huống lâm sàng về một bệnh nhân nam, 56 tuổi, tiền căn khỏe mạnh với bệnh cảnh hội chứng urê huyết cao thứ phát sau tiêu chảy cấp do nhiễm trùng, xảy ra sau khi ăn rau sống. Bệnh nhân khi nhập tại Khoa Cấp Cứu có các vấn đề chính sau bao gồm: (i) Tổn thương thận cấp tại thận, thể thiểu niệu, AKIN giai đoạn 3 với creatinin huyết thanh tăng rất cao (16,67 mg/dL); (ii) Tiêu chảy cấp do nhiễm trùng, không dấu mất nước. Bệnh nhân được chuyển điều trị ngay tại Khoa Nội Thận trong 16 ngày và được xuất viện với tình trạng kiểm soát ổn tiêu chảy nhiễm trùng và creatinin huyết thanh giảm còn 1,35 mg/dL. Các phương pháp điều trị trong quá trình nội trú bao gồm: điều trị thay thế thận, kháng sinh, huyết tương tươi đông lạnh, kháng đông và điều trị hỗ trợ.

Bài trình bày ca lâm sàng này sẽ nêu lên các nội dung bao gồm:

• Tóm tắt về các thông tin của ca lâm sàng đã nêu trên với các diễn tiến triệu chứng, cận lâm sàng và quá trình điều trị.
• Thảo luận về các vấn đề đặc biệt liên quan đến ca lâm sàng, từ đó rút ra được các kinh nghiệm và kiến thức về một tình huống hội chứng tán huyết urê huyết cao sau tiêu chảy cấp.

GIỚI THIỆU

Hội chứng tán huyết urê huyết cao (Hemolytic uremic syndrome – HUS) là một biểu hiện của bệnh vi mạch huyết khối (Thrombotic microangiopathy – TMA), được định nghĩa là một tam chứng gồm thiếu máu tán huyết vi mạch không do miễn dịch, giảm tiểu cầu và tổn thương thận cấp [1]. HUS được phân nhóm thành HUS nguyên phát (hoặc không điển hình) và HUS thứ phát. HUS liên quan độc tố Shiga hoặc HUS liên quan đến tiêu chảy là một trong những phân loại chính của HUS thứ phát, là loại HUS thực tế được biết đến chủ yếu gặp ở trẻ em và được cho là một tình huống hiếm gặp ở dân số người trưởng thành [2]. 

Nhiễm Escherichia coli tiết độc tố Shiga (Shiga toxin-producing Escherichia coli – STEC) là một bệnh lý lây truyền qua môi trường thực phẩm hoặc nước gây tiêu chảy có máu. Khoảng 5 – 20% các trường hợp nhiễm có biến chứng HUS [3], [4]. Độc tố Shiga có thể gây tổn thương vi mạch cấp tính, tăng khả năng hình thành các huyết khối tại các mạch máu này dẫn đến bệnh vi mạch huyết khối (TMA) [2].

Nhân một trường hợp về bệnh cảnh HUS và tiêu chảy cấp nhiễm trùng trên đối tượng hiếm gặp là người trưởng thành. Chúng tôi xin được báo cáo ca lâm sàng này.

Từ viết tắt:

HUS: Hội chứng tán huyết urê huyết cao.

STEC: Escherichia coli tiết độc tố Shiga.

STx-HUS: Hội chứng tán huyết urê huyết cao do độc tố Shiga.

TMA: Bệnh vi mạch huyết khối.

MAHA: Thiếu máu tán huyết vi mạch

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam, 56 tuổi, tiền căn khỏe mạnh, không ghi nhận bệnh lý nền và không có chỉ số creatinin huyết thanh nền, hút thuốc lá 18 gói-năm, nhập viện vì tiêu chảy cấp, bệnh sử trong 4 ngày. Các triệu chứng cơ năng ghi nhận được trong 3 ngày bao gồm: tiêu chảy phân vàng lỏng nước, 4-5 lần/ngày, khoảng 200 ml/lần, ít nhầy, tanh hôi, không lẫn máu, không mót rặn; đau quặn bụng vùng quanh rốn, từng cơn, mức độ vừa, không lan, giảm sau đi tiêu; nôn ói ra thức ăn cũ xen lẫn dịch trắng trong, không kèm máu, 3-4 lần/ngày; ăn uống kém; mệt mỏi; sốt không rõ độ, từng cơn, kèm ớn lạnh, có đáp ứng với acetaminophen uống; tiểu nước tiểu màu vàng sậm, trong, khoảng 200-400 ml/ngày. Bệnh sử ghi nhận cân nặng có tăng thêm 3 kg (60 kg lên 63 kg). Khám lâm sàng tại thời điểm nhập viện Khoa Cấp Cứu cho thấy bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, huyết áp 160/90 mmHg, các chỉ số sinh hiệu khác trong giới hạn bình thường, phù nhẹ 2 mu bàn chân, dấu véo da mất nhanh.

Các kết quả xét nghiệm ghi nhận được của bệnh nhân

Tổng phân tích nước tiểu vào ngày nhập viện: ghi nhận pH 5,0; tỷ trọng là 1,009; protein là 30 mg/dL (+); blood là 200 RBC/μL, các thông số còn lại trong giới hạn bình thường.

Công thức máu: được theo dõi liên tục qua các ngày nằm viện

Phết máu ngoại biên vào ngày thứ hai sau nhập viện
– Hồng cầu: số lượng hồng cầu giảm, hồng cầu đẳng sắc, anisocytosis (+), poikilocytosis (+), mảnh vỡ hồng cầu có một ít dạng gai và oval, chiếm 2%.
– Bạch cầu: Số lượng bạch cầu tăng, ưu thế neutrophil.
– Tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu giảm nhẹ, có một ít đại tiểu cầu.
– Đông máu toàn bộ: các thông số trong giới hạn bình thường với Prothrombin time (PT) 11 giây; INR 1,05; activated partial thromboplastin time (aPTT) 25,1 giây; Fibrinogen 3,84 g/L.

Các xét nghiệm sinh hóa máu

Các xét nghiệm khác (được thực hiện vào ngày thứ hai sau nhập viện)

Coombs test trực tiếp và gián tiếp: âm tính.

Kháng nguyên yếu tố von Willebrand: 77,4% (Khoảng tham chiếu bình thường 40,6 – 122%) và độ hoạt động yếu tố von Willebrand: 48,1% (Khoảng tham chiếu bình thường 40,3 – 125,9%).

ADAMTS13: 0,86 UI/mL (khoảng tham chiếu bình thường 0,4 – 1,3 UI/mL).

Soi phân: Bạch cầu (++), Hồng cầu (+), trứng giun và ký sinh trùng (không phát hiện).

Cấy phân: phát hiện các vi khuẩn thường trú.

Soi cặn lắng nước tiểu: ghi nhận nhiều hồng cầu dưới quang trường 40x, có hồng cầu biến dạng, không ghi nhận tế bào mỡ, bạch cầu, vi khuẩn; không ghi nhận trụ mỡ và trụ hồng cầu hay các trụ bất thường khác.

 Sàng lọc kháng thể bất thường với kỹ thuật ống nghiệm: không có hiện diện của kháng thể bất thường trong mẫu thử.

Điện tâm đồ: nhịp xoang đều, tần số 80 lần/phút, trục trung gian, không ghi nhận các bất thường

X-quang ngực thẳng: bóng tim không to, không ghi nhận tổn thương phế nang và mô kẽ, tù góc sườn hoành bên phải nghĩ tràn dịch màng phổi (phải) lượng ít.

Siêu âm bụng tổng quát: không dịch ổ bụng; thận (phải): 10,47 x 4,88 cm, giới hạn vỏ tủy rõ; thận (trái): 9,96 x 5,79 cm, giới hạn vỏ tủy rõ; các cơ quan khác không ghi nhận bất thường.

Diễn tiến các triệu chứng trong quá trình nằm viện: qua quá trình điều trị, bệnh nhân đã cải thiện dần tình trạng nhiễm trùng và suy thận, các đáp ứng biểu hiện qua lâm sàng bao gồm: bệnh nhân không còn sốt, không còn đau bụng, nôn và tiêu chảy, về được cân nặng lúc bình thường trước đây, không còn phù chân, lượng nước tiểu hồi phục về thể tích bình thường, 

Điều trị của bệnh nhân trong quá trình nằm viện:

• Điều trị khởi đầu: bệnh nhân được điều trị kháng sinh phổ rộng ngay từ ngày đầu nhập Khoa Nội Thận với 2 loại kháng sinh là Imipenem/ Cilastatin và Ciprofloxacin và ngay lập tức hội chẩn với Khoa Thận Nhân Tạo để đặt catheter lọc máu cấp cứu cho bệnh nhân, được thay thế thận ngay sau đó. Đồng thời, bệnh nhân được khởi động truyền huyết tương tươi đông lạnh trong lúc chạy thận và khởi động kháng động enoxaparin liều điều trị. Các điều trị còn lại bao gồm các thuốc điều trị triệu chứng bao gồm: thuốc hạ áp, thuốc điều trị tiêu chảy, thuốc ức chế bơm proton, probiotic là Bacillus subtilis.
• Điều trị nối tiếp: bệnh nhân được duy trì thay thế thận ngắt quãng (Intermittent Hemodialysis – IHD) liên tục 2 lần trong 2 ngày đầu tại Khoa Nội Thận, sau đó duy trì cách ngày thêm 2 lần thì được tạm ngưng điều trị thay thế thận, theo dõi nước tiểu sau đó ghi nhận được 1,5-2 lít/ngày. Bệnh nhân vẫn được duy trì truyền huyết tương tươi đông lạnh 3 đơn vị (300 mL) mỗi ngày và enoxaparin liều điều trị mỗi ngày. Về mặt nhiễm trùng, bệnh nhân được duy trì điều trị kháng sinh theo 2 loại đã khởi động và theo dõi sát các xét nghiệm bilan nhiễm trùng có cải thiện, kèm theo các điều trị hỗ trợ tương tự như khi khởi đầu.

BÀN LUẬN

Bệnh vi mạch huyết khối (TMA) là một hội chứng đa dạng được định nghĩa bởi các đặc trưng bệnh học và lâm sàng thường gặp. Bệnh lý này đặc trưng bởi thiếu máu tán huyết vi mạch (MAHA – microangiopathic hemolytic anemia), giảm tiểu cầu, và tổn thương cơ quan đích, thường gặp là tổn thương thận cấp [5]. TMA nguyên phát nên được phân biệt với các bệnh lý hệ thống khác cũng gây tiến trình tổn thương trên vi mạch, do sự khác biệt trong điều trị và tiên lượng giữa 2 nhóm. Một vài bệnh lý hệ thống quan trọng gây ra MAHA và giảm tiểu cầu bao gồm: các biến chứng liên quan thai kỳ (tiền sản giật nặng; sản giật; và hội chứng HELLP bao gồm tán huyết, tăng men gan và giảm tiểu cầu), nhiễm trùng huyết, bệnh lý ác tính, bệnh tự miễn (lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, hội chứng kháng phospholipid), ghép tế bào gốc tạo máu [5]. Mặc dù các thuật ngữ khác nhau được dùng bởi các nhà lâm sàng cho bệnh cảnh của hội chứng TMA, phân loại được áp dụng rộng là phân loại thành ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP – thrombotic thrombocytopenic purpura) và hội chứng tán huyết urê huyết cao (HUS) [6]. TTP gây ra bởi sự giảm nặng hoạt tính của enzyme protease tách đôi yếu tố von Willebrand (ADAMTS13). Đây là tình huống cấp cứu y khoa đòi hỏi phải thay huyết tương và mang lại tiên lượng rất xấu nếu điều trị chậm trễ [7]. HUS có thể phân nhóm thành nguyên phát (không điển hình) và thứ phát (điển hình). HUS điển hình, hay còn được biết đến là HUS liên quan với tiêu chảy, thường kết hợp với STEC trong khi HUS không điển hình thứ phát do sự kích hoạt và rối loạn điều hòa bổ thể [2], [5], [6], [15]. Điều rất quan trọng là cần phải phân biệt HUS điển hình và không điển hình, vì các bệnh nhân này có thể có lợi từ việc thay huyết tương hoặc truyền huyết tương trong quá trình bệnh và chúng ta có điều trị đặc hiệu sẵn có cho HUS không điển hình là liệu pháp kháng bổ thể (eculizumab) [8].

HUS liên quan tiêu chảy hoặc STx-HUS xảy ra sau khi nhiễm STEC hoặc ít gặp hơn là sau nhiễm Shigella dysenteriae. Enterohemorrhagic E.coli (EHEC O157 :H7) là tác nhân thường gặp nhất của STx-HUS tại Mỹ, thường gặp ở trẻ em nhỏ hơn 4 tuổi và tương đối hiếm gặp ở người trưởng thành. Nhiễm EHEC có thể xảy ra sau khi ăn uống các thức ăn phơi nhiễm như thịt nấu chưa chín, sữa chưa tiệt trùng, nước, rau củ quả [9]. MAHA được định nghĩa là tình trạng tán huyết không do miễn dịch (Coombs test âm tính) kèm sự hiện diện của mảnh vỡ hồng cầu (schistocytes) trên phết máu ngoại biên và các xét nghiệm máu của tán huyết (tăng LDH, tăng bilirubin gián tiếp, giảm haptoglobin) [10]. Tổn thương thận trong HUS có thể biểu hiện từ tiểu đạm nhẹ và tiểu máu đến tổn thương thận cấp nặng, cần điều trị thay thế thận [11].

Chẩn đoán STx-HUS thường dựa trên các dấu chứng lâm sàng và xét nghiệm. Xét nghiệm tìm bằng chứng nhiễm STEC bao gồm cấy phân và xét nghiệm tìm độc tố Shiga trong phân [12]. Cấy phân có thể không đáng tin cậy, cũng như sự hiện diện vi khuẩn trong phân chỉ trong vài ngày và ngay cả xét nghiệm phân trực tiếp tìm các độc tố Shiga có thể ít nhạy ở những vùng có tần suất thấp [13-14].

Điều trị HUS điển hình hoặc STx-HUS chủ yếu là điều trị hỗ trợ, nhưng điều quyết định là cần phải loại trừ các nguyên nhân khác của TMA, đặc biệt là TTP và HUS không điển hình [5]. Một phần quan trọng trong tiếp cận điều trị hỗ trợ STx-HUS là điều trị thay thế thận (có thể cần ngắn hạn đến 70% số bệnh nhân) [15]. Việc sử dụng kháng sinh còn đang bàn cãi và vai trò của liệu pháp kháng bổ thể chưa được chắc chắn [11].

Quay lại ca lâm sàng vừa trình bày ở trên, bệnh nhân có tam chứng điển hình của HUS lúc nhập viện cấp cứu với các tiền triệu như nôn, đau bụng, tiêu chảy phân lỏng. Kết quả cấy phân của bệnh nhân không phân lập được STEC, tuy nhiên việc thất bại trong chẩn đoán tác nhân STEC trong STx-HUS thì tương đối thường gặp (báo cáo của tác giả Mody và cộng sự rằng họ không thể xác định STEC trong 30% trẻ em STx-HUS) [16]. Bệnh nhân đã được điều trị thay thế thận thích hợp với vấn đề tổn thương thận cấp nặng (AKIN 3) ngay từ ngày đầu nhập viện. Việc điều trị phù hợp, tích cực với thay thế thận, truyền huyết tương tươi, kháng sinh phù hợp và sớm đã mang lại kết quả khả quan cho bệnh nhân với tình trạng creatinin huyết thanh lúc xuất viện đã trở về gần như bình thường (1,35 mg/dL) so với số liệu lúc nhập viện (16,67 mg/dL), tình trạng giảm tiểu cầu và tiêu chảy cũng đã được giải quyết.

Các câu hỏi về các di chứng dài hạn từ STx-HUS trên người trưởng thành vẫn chưa thể trả lời được do chưa đủ dữ kiện, cần chờ đợi kết quả từ các nghiên cứu theo dõi lâu dài trên các bệnh nhân trưởng thành nhiễm STEC.

KẾT LUẬN

Ca lâm sàng được báo cáo là một trường hợp hiếm gặp về STx-HUS. Qua ca lâm sàng và những kiến thức từ các dữ liệu y văn, chúng ta có thể rút ra được một cách tiếp cận chẩn đoán và điều trị đối với bệnh nhân trưởng thành có tiêu chảy cấp do nhiễm trùng kèm với tổn thương thận cấp nặng có biểu hiện dư dịch hay vì thiếu dịch. Cụ thể hơn, khi tiếp cận những bệnh nhân nghi ngờ STx-HUS, chúng ta cần phải thực hiện càng sớm càng tốt các cận lâm sàng đánh giá tán huyết lẫn huyết khối vi mạch và tổn thương thận cấp, cũng như các cận lâm sàng hỗ trợ trong việc loại trừ các TMA khác là tuyệt đối cần thiết; từ đó có thể đưa ra các can thiệp sớm và hiệu quả cho bệnh nhân. Hơn thế nữa, việc lặp lại xét nghiệm nhiều lần gần nhau như ca lâm sàng trên cho phép chúng ta theo dõi quá trình điều trị chính xác hơn, đưa ra các thay đổi điều trị phù hợp. Do tần suất hiếm gặp trên đối tượng người trưởng thành, đặc biệt đây là nhóm kèm theo những đặc điểm nhân trắc học và bệnh sinh có thể khác với nhóm thường gặp là trẻ em, cho nên cần có nhiều hơn các báo cáo và nghiên cứu thực hiện thêm trên nhóm đối tượng này để có thể có thêm những khuyến cáo và chứng cứ mạnh mẽ trong chẩn đoán và quản lý.