TÓM TẮT
Các tai biến, biến chứng sản khoa luôn là những hiểm họa, nguy cơ cao có thể dẫn đến tử vong đối với sản phụ và thai nhi. Trong đó phải kể đến biến chứng chứng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT – Deep venous thrombosis) [1]. Trong ca lâm sàng chúng tôi gặp phải, bệnh nhân sau sinh con được 10 ngày xuất hiện triệu chứng: phù chân, đau đầu, co giật sau đó được chẩn đoán xác định: Xuất huyết não do huyết khối xoang tĩnh mạch não, huyết khối tĩnh mạch chi dưới 2 bên. Bệnh nhân đã được khảo sát sâu về nguyên nhân gây bệnh, kiểm soát bằng chống đông và quản lý, theo dõi tư vấn cho các lần sinh sau.
Từ khóa tìm kiếm: Huyết khối tĩnh mạch sâu; huyết khối tĩnh mạch não; tình trạng tăng đông sau sinh.
GIỚI THIỆU
Thời kỳ mang thai và hậu sản đã được các chuyên gia đồng thuận là yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch sâu [1]. Đối với các nước đang phát triển trong đó có nước ta, tai biến gặp nhiều nhất được kể đến là chảy máu. Tuy nhiên ở các nước phát triển, tại Châu âu và Mỹ thì tỷ lệ DVT chiếm hàng thứ nhất trong các biến chứng sản khoa gặp phải, bao gồm cả các trường hợp có triệu chứng hoặc thầm lặng [1].
Ở nước ta việc nghiên cứu và theo dõi DVT sau sinh vẫn còn hạn chế và chưa được quan tâm đúng mức.
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ, 16 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, sinh con lần 1 cách 1 tháng, đẻ thường, không sử dụng thuốc tránh thai trước đó. Sau khi sinh ở viện về nhà được 10 ngày, bệnh nhân xuất hiện phù 2 chi dưới, có sử dụng thuốc nam ở nhà nhưng bệnh không đỡ, 5 ngày sau bệnh nhân xuất hiện đau đầu vùng chẩm gáy, đau âm ỉ liên tục, thành cơn. Theo lời người nhà kể bệnh nhân có xuất hiện cơn rung giật toàn thân, cơn ngắn dưới 1 phút có kèm theo trợn mắt, sùi bọt mép, trong cơn không có mất ý thức.
Bệnh nhân sau đó được chuyển bệnh viện tỉnh xử trí cấp cứu trong tình trạng: ý thức tỉnh, đau đầu, buồn nôn, phù 2 chi dưới.
Bệnh nhân được chụp Cắt lớp vi tính sọ não: Xuất hiện tăng tỷ trọng thủy chẩm phải, tiểu não phải, dưới nhện dọc theo đường đi của xoang tĩnh mạch ngang bên phải (Hình 1).
Bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết não và tiếp tục được chỉ định chụp MRI sọ não – động mạch, tĩnh mạch não. Trên xung TOF 2D xoang tĩnh mạch não phát hiện tắc hoàn toàn hệ thống xoang tĩnh mạch não bên phải từ tĩnh mạch cảnh trong – tắc xoang tĩnh mạch ngang phải đến hội lưu tĩnh mạch xoang (Hình 2).
Bệnh nhân được khảo sát hệ mạch bằng siêu âm Doppler, kết quả: Hệ tĩnh mạch (TM) chi dưới bên phải: Huyết khối từ TM đùi chưng lan vào TM hiển lớn, huyết khối từ TM khoeo lan vào TM hiển bé. TM chi dưới bên trái có hình ảnh huyết khối ở toàn bộ các TM như: Chậu ngoài, đùi chung, đùi nông, đùi sâu, khoeo, chày trước, chày sau.
Công thức máu của bệnh nhân khi vào viện: Bạch cầu: 16,92 G/l; Bạch cầu trung tính: 85%; Bạch cầu Lympho: 9,5%; Hồng cầu 4,21 T/l; Huyết sắc tố: 86 g/l; Hematocrit: 29,8 l/l; Tiểu cầu: 154G/l. Bệnh nhân được xét nghiệm D-Dimer > 4400 µg/L. Các xét nghiệm chức năng đông máu trong giới hạn bình thường bao gồm: PT; APTT; Fibrinogen.
Các chỉ số sinh hóa khác bao gồm: điện giải, chức năng gan thận, và sắt huyết thanh, nồng độ vitamin B12 trong giới hạn bình thường.
Bệnh nhân đã được hội chẩn và quyết định điều trị chống đông bằng Enoxaparin 7 ngày, sau đó đánh giá lại tình trạng chảy máu và duy trì thuốc chống đông kháng vitamin k trong vòng 3 tháng. Bệnh nhân được tái khám sau 1 và 3 tháng với các triệu chứng lâm sàng giảm dần và sau đó hết hoàn toàn triệu chứng.
BÀN LUẬN
Bệnh nhân trên được chẩn đoán chảy máu não trên nền phát hiện tiền sử bệnh lý đặc biệt hay có rối loạn đông máu, nguyên nhân chảy máu não được xác định do tình trạng tắc tĩnh mạch xoang ngang gây tăng áp lực lên các nhánh mạch tân sinh và gây vỡ dẫn đến chảy máu xung quanh tại vị trí tắc. Triệu chứng đầu tiên của bệnh nhân là phù 2 chi dưới, là bệnh cảnh của tắc mạch chi. Sau đó là đau đầu khu trú tại vùng chẩm gáy và cơn co giật ngắn không điển hình đã xác định là hậu quả của tắc mạch não và chảy máu não. Thời gian khởi phát được tính sau 10 ngày khi bệnh nhân sinh con lần thứ nhất vậy nên đây được coi là yếu tố nguy cơ cao nhất dẫn đến tình trạng tăng đông của bệnh nhân.
Có thể thấy mang thai là một trạng thái tạo huyết khối để chuẩn bị cuối cùng cho việc ngăn ngừa chảy máu tại thời điểm sinh nở. Yếu tố đông máu II, VII, VIII, IX, X, XII, yếu tố von Willebrand, và fibrin tăng, protein S giảm, và tăng đề kháng với protein C hoạt hóa. Vận tốc dòng chảy của tĩnh mạch giảm, tĩnh mạch căng và cản trở sự trở lại của tĩnh mạch do tử cung mở rộng dẫn đến ứ trệ dòng máu. Tổng hợp lại, những yếu tố này chiếm 6% đến 11% DVT liên quan đến thai nghén. Chấn thương mạch máu trong khi sinh, đặc biệt khi sử dụng các thiết bị hỗ trợ và mổ lấy thai, càng làm tăng nguy cơ huyết khối sau sinh [2]. Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hoặc có kèm theo các yếu tố gây tăng đông từ trước đó sẽ có nguy cơ cao DVT trong giai đoạn mang thai hoặc sau sinh.
Các yếu tố làm tăng nguy cơ DVT ở thai phụ được kể đến là: Thrombophilia; Tuổi > 35; BMI > 30; Tiền sử huyết khối hoặc gia đình có người mắc bệnh lý huyết khối; Tăng huyết áp; Đái tháo đường; Hút thuốc lá; Phải nằm bất động trong giai đoạn mang thai; Tiền sử sử dụng thuốc tránh thai…[3],[4].
Trên bệnh nhân của chúng tôi không ghi nhận có các nguy cơ nêu trên, bệnh nhân có huyết sắc tố giảm và nghi ngờ Thrombophilia đã được xét nghiệm Gen và loại trừ bệnh lý này, kết quả chỉ cho thấy bệnh nhân có bệnh hemoglobin E. Bệnh nhân cũng không gặp biến chứng chảy máu hay bất thường nào khác trong quá trình sinh con. Tại thời điểm nhập viện thì D-Dimer tăng rất cao kèm theo tình trạng tắc mạch lớn, đa vị trí cho thấy diễn biến bệnh lý tiến triển rất nhanh mặc dù không kèm theo các yếu tố thuận lợi.
Bàn luận về vấn đề điều trị, quyết định sử dụng thuốc chống đông được đưa ra mặc dù bệnh nhân có sự hiện diện của chảy máu não. Có thể hiểu được rằng nguyên nhân của chảy máu là do tắc mạch vì vậy nên điều trị chống đông là điều trị theo cơ chế bệnh sinh trên nền bệnh nhân có chức năng đông cầm máu bình thường. Thứ 2 là vị trí chảy máu tại vùng chẩm, có thể nói là vùng não ít chức năng, nên mặc dù có thể có rủi ro chảy máu tăng lên cũng không quá đáng ngại. Về thời gian, chúng tôi đã sử dụng thuốc chống đông Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) trong 7 ngày sau đó chuyển đổi liều sang thuốc chống đông kháng vitamin K trong 3 tháng [4]. Đối với các trường hợp tình trạng lâm sàng và tắc mạch không giảm, yếu tố nguy cơ cao hoặc tái phát thì thời gian sử dụng thuốc chống đông có thể kéo dài thêm 6 tháng, thậm chí nhiều năm. Việc sinh con lần tiếp theo cũng cần được quản lý theo dõi và tư vấn sử dụng dự phòng các thuốc chống đông để tránh tái phát tắc mạch [5].
KẾT LUẬN
Huyết khối tĩnh mạch sâu trong thai kỳ hoặc hậu sản không phải là bệnh lý thường gặp ở nước ta tuy nhiên đó là mối quan hệ nguyên nhân – kết quả cần được xem xét và theo dõi thích đáng. Cần phải phân tầng yếu tố nguy cơ tắc mạch cao với các bà mẹ mang các yếu tố tăng đông cùng với biện pháp theo dõi phù hợp. Khảo sát, chẩn đoán nguyên nhân tăng đông là quan trọng để tránh các nguy cơ tái phát, đặc biệt có thể nguy hiểm đến tính mạng như tắc mạch não, tắc mạch phổi. Điều trị chủ yếu đối với DVT vẫn là thuốc kháng đông, tuy nhiên cần cá thể hóa bệnh nhân dựa trên lợi ích cũng như nguy cơ chảy máu.
Đọc thêm: Ca lâm sàng kiểm soát thân nhiệt mục tiêu ở bệnh nhân nhồi máu não ác tính
TÓM TẮT
Các tai biến, biến chứng sản khoa luôn là những hiểm họa, nguy cơ cao có thể dẫn đến tử vong đối với sản phụ và thai nhi. Trong đó phải kể đến biến chứng chứng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT – Deep venous thrombosis) [1]. Trong ca lâm sàng chúng tôi gặp phải, bệnh nhân sau sinh con được 10 ngày xuất hiện triệu chứng: phù chân, đau đầu, co giật sau đó được chẩn đoán xác định: Xuất huyết não do huyết khối xoang tĩnh mạch não, huyết khối tĩnh mạch chi dưới 2 bên. Bệnh nhân đã được khảo sát sâu về nguyên nhân gây bệnh, kiểm soát bằng chống đông và quản lý, theo dõi tư vấn cho các lần sinh sau.
Từ khóa tìm kiếm: Huyết khối tĩnh mạch sâu; huyết khối tĩnh mạch não; tình trạng tăng đông sau sinh.
GIỚI THIỆU
Thời kỳ mang thai và hậu sản đã được các chuyên gia đồng thuận là yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch sâu [1]. Đối với các nước đang phát triển trong đó có nước ta, tai biến gặp nhiều nhất được kể đến là chảy máu. Tuy nhiên ở các nước phát triển, tại Châu âu và Mỹ thì tỷ lệ DVT chiếm hàng thứ nhất trong các biến chứng sản khoa gặp phải, bao gồm cả các trường hợp có triệu chứng hoặc thầm lặng [1].
Ở nước ta việc nghiên cứu và theo dõi DVT sau sinh vẫn còn hạn chế và chưa được quan tâm đúng mức.
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ, 16 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, sinh con lần 1 cách 1 tháng, đẻ thường, không sử dụng thuốc tránh thai trước đó. Sau khi sinh ở viện về nhà được 10 ngày, bệnh nhân xuất hiện phù 2 chi dưới, có sử dụng thuốc nam ở nhà nhưng bệnh không đỡ, 5 ngày sau bệnh nhân xuất hiện đau đầu vùng chẩm gáy, đau âm ỉ liên tục, thành cơn. Theo lời người nhà kể bệnh nhân có xuất hiện cơn rung giật toàn thân, cơn ngắn dưới 1 phút có kèm theo trợn mắt, sùi bọt mép, trong cơn không có mất ý thức.
Bệnh nhân sau đó được chuyển bệnh viện tỉnh xử trí cấp cứu trong tình trạng: ý thức tỉnh, đau đầu, buồn nôn, phù 2 chi dưới.
Bệnh nhân được chụp Cắt lớp vi tính sọ não: Xuất hiện tăng tỷ trọng thủy chẩm phải, tiểu não phải, dưới nhện dọc theo đường đi của xoang tĩnh mạch ngang bên phải (Hình 1).
Bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết não và tiếp tục được chỉ định chụp MRI sọ não – động mạch, tĩnh mạch não. Trên xung TOF 2D xoang tĩnh mạch não phát hiện tắc hoàn toàn hệ thống xoang tĩnh mạch não bên phải từ tĩnh mạch cảnh trong – tắc xoang tĩnh mạch ngang phải đến hội lưu tĩnh mạch xoang (Hình 2).
Bệnh nhân được khảo sát hệ mạch bằng siêu âm Doppler, kết quả: Hệ tĩnh mạch (TM) chi dưới bên phải: Huyết khối từ TM đùi chưng lan vào TM hiển lớn, huyết khối từ TM khoeo lan vào TM hiển bé. TM chi dưới bên trái có hình ảnh huyết khối ở toàn bộ các TM như: Chậu ngoài, đùi chung, đùi nông, đùi sâu, khoeo, chày trước, chày sau.
Công thức máu của bệnh nhân khi vào viện: Bạch cầu: 16,92 G/l; Bạch cầu trung tính: 85%; Bạch cầu Lympho: 9,5%; Hồng cầu 4,21 T/l; Huyết sắc tố: 86 g/l; Hematocrit: 29,8 l/l; Tiểu cầu: 154G/l. Bệnh nhân được xét nghiệm D-Dimer > 4400 µg/L. Các xét nghiệm chức năng đông máu trong giới hạn bình thường bao gồm: PT; APTT; Fibrinogen.
Các chỉ số sinh hóa khác bao gồm: điện giải, chức năng gan thận, và sắt huyết thanh, nồng độ vitamin B12 trong giới hạn bình thường.
Bệnh nhân đã được hội chẩn và quyết định điều trị chống đông bằng Enoxaparin 7 ngày, sau đó đánh giá lại tình trạng chảy máu và duy trì thuốc chống đông kháng vitamin k trong vòng 3 tháng. Bệnh nhân được tái khám sau 1 và 3 tháng với các triệu chứng lâm sàng giảm dần và sau đó hết hoàn toàn triệu chứng.
BÀN LUẬN
Bệnh nhân trên được chẩn đoán chảy máu não trên nền phát hiện tiền sử bệnh lý đặc biệt hay có rối loạn đông máu, nguyên nhân chảy máu não được xác định do tình trạng tắc tĩnh mạch xoang ngang gây tăng áp lực lên các nhánh mạch tân sinh và gây vỡ dẫn đến chảy máu xung quanh tại vị trí tắc. Triệu chứng đầu tiên của bệnh nhân là phù 2 chi dưới, là bệnh cảnh của tắc mạch chi. Sau đó là đau đầu khu trú tại vùng chẩm gáy và cơn co giật ngắn không điển hình đã xác định là hậu quả của tắc mạch não và chảy máu não. Thời gian khởi phát được tính sau 10 ngày khi bệnh nhân sinh con lần thứ nhất vậy nên đây được coi là yếu tố nguy cơ cao nhất dẫn đến tình trạng tăng đông của bệnh nhân.
Có thể thấy mang thai là một trạng thái tạo huyết khối để chuẩn bị cuối cùng cho việc ngăn ngừa chảy máu tại thời điểm sinh nở. Yếu tố đông máu II, VII, VIII, IX, X, XII, yếu tố von Willebrand, và fibrin tăng, protein S giảm, và tăng đề kháng với protein C hoạt hóa. Vận tốc dòng chảy của tĩnh mạch giảm, tĩnh mạch căng và cản trở sự trở lại của tĩnh mạch do tử cung mở rộng dẫn đến ứ trệ dòng máu. Tổng hợp lại, những yếu tố này chiếm 6% đến 11% DVT liên quan đến thai nghén. Chấn thương mạch máu trong khi sinh, đặc biệt khi sử dụng các thiết bị hỗ trợ và mổ lấy thai, càng làm tăng nguy cơ huyết khối sau sinh [2]. Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hoặc có kèm theo các yếu tố gây tăng đông từ trước đó sẽ có nguy cơ cao DVT trong giai đoạn mang thai hoặc sau sinh.
Các yếu tố làm tăng nguy cơ DVT ở thai phụ được kể đến là: Thrombophilia; Tuổi > 35; BMI > 30; Tiền sử huyết khối hoặc gia đình có người mắc bệnh lý huyết khối; Tăng huyết áp; Đái tháo đường; Hút thuốc lá; Phải nằm bất động trong giai đoạn mang thai; Tiền sử sử dụng thuốc tránh thai…[3],[4].
Trên bệnh nhân của chúng tôi không ghi nhận có các nguy cơ nêu trên, bệnh nhân có huyết sắc tố giảm và nghi ngờ Thrombophilia đã được xét nghiệm Gen và loại trừ bệnh lý này, kết quả chỉ cho thấy bệnh nhân có bệnh hemoglobin E. Bệnh nhân cũng không gặp biến chứng chảy máu hay bất thường nào khác trong quá trình sinh con. Tại thời điểm nhập viện thì D-Dimer tăng rất cao kèm theo tình trạng tắc mạch lớn, đa vị trí cho thấy diễn biến bệnh lý tiến triển rất nhanh mặc dù không kèm theo các yếu tố thuận lợi.
Bàn luận về vấn đề điều trị, quyết định sử dụng thuốc chống đông được đưa ra mặc dù bệnh nhân có sự hiện diện của chảy máu não. Có thể hiểu được rằng nguyên nhân của chảy máu là do tắc mạch vì vậy nên điều trị chống đông là điều trị theo cơ chế bệnh sinh trên nền bệnh nhân có chức năng đông cầm máu bình thường. Thứ 2 là vị trí chảy máu tại vùng chẩm, có thể nói là vùng não ít chức năng, nên mặc dù có thể có rủi ro chảy máu tăng lên cũng không quá đáng ngại. Về thời gian, chúng tôi đã sử dụng thuốc chống đông Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) trong 7 ngày sau đó chuyển đổi liều sang thuốc chống đông kháng vitamin K trong 3 tháng [4]. Đối với các trường hợp tình trạng lâm sàng và tắc mạch không giảm, yếu tố nguy cơ cao hoặc tái phát thì thời gian sử dụng thuốc chống đông có thể kéo dài thêm 6 tháng, thậm chí nhiều năm. Việc sinh con lần tiếp theo cũng cần được quản lý theo dõi và tư vấn sử dụng dự phòng các thuốc chống đông để tránh tái phát tắc mạch [5].
KẾT LUẬN
Huyết khối tĩnh mạch sâu trong thai kỳ hoặc hậu sản không phải là bệnh lý thường gặp ở nước ta tuy nhiên đó là mối quan hệ nguyên nhân – kết quả cần được xem xét và theo dõi thích đáng. Cần phải phân tầng yếu tố nguy cơ tắc mạch cao với các bà mẹ mang các yếu tố tăng đông cùng với biện pháp theo dõi phù hợp. Khảo sát, chẩn đoán nguyên nhân tăng đông là quan trọng để tránh các nguy cơ tái phát, đặc biệt có thể nguy hiểm đến tính mạng như tắc mạch não, tắc mạch phổi. Điều trị chủ yếu đối với DVT vẫn là thuốc kháng đông, tuy nhiên cần cá thể hóa bệnh nhân dựa trên lợi ích cũng như nguy cơ chảy máu.
Đọc thêm: Ca lâm sàng kiểm soát thân nhiệt mục tiêu ở bệnh nhân nhồi máu não ác tính
