TÓM TẮT
Trải qua 4 làn sóng COVID-19 ở nước ta, đặc biệt là lần thứ 4, chúng ta đã cảm nhận được sự tàn phá khủng khiếp về y tế, kinh tế, xã hội và nhiều lĩnh vực khác của đại dịch SARS-CoV-2. Vaccine được xem là hy vọng để Việt Nam nói riêng và cả thế giới nói chung có thể chấm dứt đại dịch. Mặc dù đã có rất nhiều nghiên cứu chứng minh tính hiệu quả và an toàn của vaccine ngừa COVID-19, nhưng khi triển khai tiêm chủng trên diện rộng, dẫn đến một xu hướng không thể tránh khỏi là tăng số trường hợp mắc phải tác dụng phụ đến từ vaccine. Trong đó phản ứng phản vệ được xem là hiếm gặp, nhưng khi xảy ra cần được nhận diện và xử trí kịp thời, đúng đắn nhằm cứu sống bệnh nhân.
Từ khóa: Phản ứng phản vệ, vaccine ngừa COVID-19.
Từ viết tắt:
BN: Bệnh nhân
TTM: truyền tĩnh mạch
TB: tiêm bắp
GIỚI THIỆU
Trước tình hình phức tạp của dịch bệnh COVID-19, nhà nước và các ban ngành đã triển khai nhiều biện pháp phòng chống dịch bệnh hiệu quả. Trong đó triển khai tiêm vaccine nhanh chóng, trên diện rộng được xem là một trong những chiến lược trọng tâm. Tuy nhiên khi số lượng lớn người được tiêm vaccine có thể dẫn đến tăng số ca mắc tác dụng phụ sau tiêm ngừa, ví dụ sốt, đau nhức, mệt mỏi trong vài ngày hoặc nặng nề hơn như viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim hoặc phản ứng phản vệ sau tiêm. Các trường phản ứng nặng với vaccine rất khó dự đoán và rất hiếm xảy ra với tần suất 1/1.000.000 trường hợp tiêm ngừa [3, 4]. Tuy nhiên, khi xảy ra phản vệ, cần sự nhận diện chính xác và xử trí đúng đắn của nhân viên y tế, đặc biệt tiêm adrenaline kịp thời khi có chỉ định để cứu mạng bệnh nhân. Ở đây, chúng tôi giới thiệu một trường hợp sốc phản vệ sau tiêm vaccine ngừa COVID-19.
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
BN nữ, 47 tuổi, tụt huyết áp sau 15 phút tiêm ngừa vaccine COVID-19.
Bệnh nhân trước đây không có tiền căn bệnh lý đặc biệt, không có tiền căn dị ứng với thuốc, thức ăn hoặc chất khác.
Bệnh nhân được tiêm ngừa vaccine COVID-19 (mũi 1) tại bệnh viện. Trước tiêm, mạch 94 lần/phút, huyết áp 120/80 mmHg, nặng 50 kg, cao 160 cm. Sau tiêm 15 phút:
BN bứt rứt, than mệt nhiều và buồn nôn. Mạch: 132 lần/phút. Huyết áp: 70/52 mmHg. SpO2: 94% (khí trời). Niêm hồng. Không phù. Không xuất huyết dưới da. Nổi hồng ban và mề đay rải rác 2 tay, 2 chân và thân mình. Chi mát, mạch nhẹ. Thở mệt. Tim đều. Phổi không ran. Bụng mềm
Chẩn đoán: Phản ứng phản vệ độ III sau tiêm vaccine ngừa COVID-19
Xử trí cấp cứu:
- Adrenaline 1 mg ½ ống (TB), lập đường truyền. Sau 3 phút đo lại huyết áp: 76/52 mmHg
- Tiếp tục Adrenaline 1 mg ½ ống (TB). Sau 3 phút đo lại huyết áp: 86/60 mmHg
- Truyền Adrenaline: Adrenaline 1 mg 10 ống pha NaCl 0,9% đủ 50 ml (TTM) qua bơm tiêm tự động 1,5 ml/h (0,1 µg/kg/phút). Sau 5 phút huyết áp đo lại 96/66 mmHg, mạch 120 lần/phút, SpO2 98% (khí trời). Chuyển bệnh nhân từ khu tiêm vaccine vào khoa cấp cứu để theo dõi và điều trị tiếp.
Bệnh nhân được xuất viện sau 3 ngày, với tình trạng tỉnh táo, sinh hiệu ổn, không có các triệu chứng về hô hấp, tiêu hóa và da.
Chẩn đoán và điều trị phản ứng phản vệ gần như dựa vào lâm sàng, các dữ liệu cận lâm sàng hầu như chỉ mang tính hỗ trợ. Nên ở đây chúng tôi không chỉ ra các kết quả cận lâm sàng sau khi bệnh nhân nhập viện mà tập trung vào phân tích việc chẩn đoán nhanh chóng và xử trí kịp thời những bệnh nhân có phản ứng phản vệ sau tiêm vaccine ngừa COVID-19. Vậy đâu là chìa khóa?
BÀN LUẬN
Do sự càn quét của biến chủng Delta SARS-CoV-2, số ca nhiễm và tử vong COVID-19 trong làn sóng dịch thứ 4 tăng cao. Đến đầu tháng 10/2021, tình hình dịch bệnh bước đầu ổn định và các nơi, đặc biệt là thành phố Hồ Chí Minh đã bắt đầu mở cửa về nhiều mặt. Có được thành quả đó là nhờ vào nỗ lực của các ban ngành và toàn dân với nhiều biện pháp phòng dịch hiệu quả. Trong đó quan trọng nhất phải kể đến những hiệu quả miễn dịch cộng đồng mang lại nhờ Vaccine ngừa COVID-19. Tính đến ngày 9/10/2021 số lượt tiêm ngừa Vaccine trên toàn quốc đã đạt 52.547.136 lượt (theo Thông Tấn Xã Việt Nam).
Tình hình dịch COVID-19 tại Việt Nam tính đến ngày 9/10/2021
Tính đến tháng 8/2021 có 6 loại vaccine được cấp phép sử dụng tại Việt Nam bao gồm: ChAdox1-S, Gam-COVID-Vac, Inactivated SARS-CoV-2 Virus (CZ02 strain), COVID-19 mRNA Vaccine (nucleoside modified), CX-024414 và Ad26.COV2-S (theo cổng thông tin điện tử Bộ Y Tế). Khi số lượng vaccine được sử dụng gia tăng, kéo theo số lượng người mắc tác dụng phụ của thuốc cũng gia tăng. Trong đó phản ứng phản vệ là tác dụng phụ hiếm gặp, tuy nhiên đôi khi diễn tiến rất nhanh và nặng nề, có thể gây tử vong nếu các động thái nhận diện và xử trí ban đầu không đúng cách.
Phản vệ là một phản ứng dị ứng cấp tính, hệ thống, có thể gây tử vong với các cơ chế và biểu hiện lâm sàng thay đổi [2]. Các cơ chế gây ra phản vệ sau tiêm ngừa Vaccine COVID-19 vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn. Sự tăng nhạy cảm tức thời thường do phóng thích các chất trung gian tiền viêm của tế bào mast vào mô hoặc tuần hoàn hệ thống, hầu hết qua trung gian IgE. Polyethylene glycol (PEG) trong vaccine mRNA và polysorbate trong vaccine dạng viral vector được xem là các chất tiềm tàng có khả năng gây dị ứng, mặt dù với tỉ lệ rất thấp. Do đó những người có tiền căn dị ứng với PEG và polysorbate được xem như chống chỉ định của tương ứng vaccine mRNA và vaccine dạng viral vector [3].
Phản vệ sau tiêm ngừa Vaccine COVID-19 thường xảy ra sớm trong vòng vài phút hoặc vài giờ, nhưng đôi khi có thể muộn hơn [3]. Chẩn đoán phản vệ thường dựa vào các triệu chứng xảy ra trong bối cảnh lâm sàng cụ thể [1]. Cần nghĩ đến phản vệ khi bệnh nhân tiếp xúc với dị nguyên, sau vài giây, vài phút hoặc vài giờ xuất hiện các triệu chứng:
Các triệu chứng thường gặp trong phản vệ [3]
Các loại sốc: sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn.Khi biểu hiện và bối cảnh lâm sàng có điểm không phù hợp với phản vệ, cần chẩn đoán phân biệt với các trường hợp [1]:
- Tai biến mạch máu não.
- Các nguyên nhân đường hô hấp: bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, cơn hen, khó thở thanh quản (do dị vật, viêm).
- Các bệnh lý ở da: mề đay, phù mạch.
- Các bệnh lý nội tiết: cơn bão giáp, hội chứng carcinoid, hạ đường huyết.
- Các phản ứng giả phản vệ như phản ứng cường phó giao cảm hay các triệu chứng liên quan đến lo lắng. Khi khó phân biệt, có thể xem xét lấy mẫu máu trong vòng 4 giờ sau triệu chứng khởi phát để định lượng nồng độ tryptase. Dù cho kết quả thường không có ngay, nhưng sẽ hữu ích cho việc xác định chẩn đoán sau đó. Tuy nhiên cần lưu ý nồng độ tryptase bình thường không loại được phản vệ [3].
Về mức độ nặng, phản vệ có thể chia thành 4 độ từ I-IV. Và cần lưu ý, phản vệ diễn tiến có thể rất nhanh và không theo trình tự từng bậc [1].
Bảng phân độ nặng phản vệ
|
Mức độ |
Biểu hiện |
|
Nhẹ (độ I) |
Chỉ có triệu chứng ở da: mày đay, ngứa, phù mạch |
|
Nặng (độ II) |
Có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan:
|
|
Nguy kịch (độ III) |
Biểu hiện nhiều cơ quan với mức độ nặng
|
|
Ngừng tuần hoàn (độ IV) |
Ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn |
Phân độ chính xác phản vệ là cơ sở để xử trí phù hợp. Về cơ bản, các trường hợp phản vệ cần được nhận diện sớm, xử trí khẩn cấp và phải theo dõi sát bệnh nhân tối thiểu 24 giờ.
Xử trí phản vệ
|
Phân độ |
Xử trí (ở người lớn) |
|
Độ I |
|
|
Độ II-IV |
|
Trong các thuốc điều trị phản vệ, Adrenalin được xem là quan trọng hàng đầu để cứu tính mạng cho người bị phản vệ độ II trở lên. Đối với các trường hợp phản vệ độ I, không cần thiết sử dụng Adrenalin. Đối với người lớn, liều 0,5-1 ml (tương ứng ½ -1 ống) dùng đường tiêm bắp, thường ở mặt trước ngoài của đùi. Sau 3-5 phút, nếu huyết áp chưa lên, có thể lặp lại 1 liều nữa. Sau 2-3 lần tiêm bắp adrenalin, nếu huyết áp chưa đạt, chuyển sang dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, bắt đầu với liều 0,1 µg/kg/phút (pha với NaCl 0,9%). Điều chỉnh liều adrenalin mỗi 3-5 phút tùy đáp ứng lâm sàng.
KẾT LUẬN
Trong chiến lược tiêm chủng vaccine ngừa COVID-19, phản vệ sau chích vaccine tuy hiếm nhưng vẫn xảy ra. Khi đó, nhận diện kịp thời và xử trí bước đầu đúng đắn của nhân viên y tế sẽ mang tính quyết. Các điều trị phản vệ dựa trên phân độ nặng, trong đó adrenalin là thuốc hàng đầu trong cứu mạng bệnh nhân bị phản vệ độ II trở lên. Khi huyết áp không cải thiện với 2-3 lần tiêm bắp adrenalin, cần chuyển sang sử dụng truyền tĩnh mạch liên tục. Ngoài ra, đảm bảo thông thoáng đường thở, truyền dịch đẳng trương, sử dụng methylprednisolon hay diphenhydramin cũng có vai trò quan trọng trong hỗ trợ điều trị phản vệ.
