TÓM TẮT
Ngưng tim ở bệnh nhân thuyên tắc phổi có bệnh suất và tử suất cao, thường kháng trị với các nỗ lực hồi sức tim phổi thông thường. Trong tình huống này, liệu pháp tiêu sợi huyết nhanh được xem xét nhằm mong đợi khả năng giải quyết được tắc nghẽn động mạch phổi, tạo điều kiện để khôi phục tuần hoàn tự nhiên và cứu mạng bệnh nhân.
Chúng tôi báo cáo một trường hợp ngưng tim do thuyên tắc phổi diện rộng được điều trị tiêu sợi huyết cứu vãn bằng cách bơm thuốc nhanh hơn so với thông thường.
Viết tắt: BC: Bạch cầu, TC: Tiểu cầu, Neu: Neutrophil, HATTh: Huyết áp tâm thu, cs: cộng sự, BTTĐ: Bơm tiêm tự động, ROSC: Return of spontaneous circulation (khôi phục tuần hoàn tự nhiên), LVd: Left ventricular diameter (đường kính thất trái), RVd: Right ventricular diameter (đường kính thất phải)
Từ khoá: thuyên tắc phổi, ngưng tim, tiêu sợi huyết cứu vãn.
GIỚI THIỆU
Thuyên tắc phổi diện rộng được cho là nguyên nhân của 8 – 13% trường hợp ngưng tim không giải thích được. 90% trường hợp ngưng tim liên quan đến thuyên tắc phổi diện rộng có thể xảy ra trong vòng 1 – 2 giờ sau khi khởi phát triệu chứng [14]. Tắc nghẽn động mạch phổi dẫn đến tăng hậu tải và tăng áp lực trong buồng thất phải. Tắc nghẽn đường ra thất phải làm giảm tiền tải thất trái, từ đó làm giảm cung lượng tim; có thể thúc đẩy truỵ tim mạch, sốc tim, và ngưng tim [11].
Mặc dù chỉ <5% bệnh nhân thuyên tắc phổi có tiến triển đến ngưng tim, nhưng trong trường hợp này bệnh nhân có tỷ lệ tử vong rất cao (65 – 90%) bất chấp với các hồi sức tim phổi như khuyến cáo [3],[10]. Do đó, việc nhanh chóng tìm nguyên nhân ngưng tim là tối quan trọng nhằm đưa ra chiến lược điều trị phù hợp.
Bệnh cạnh các cấp cứu hồi sức tim phổi ở bệnh nhân ngưng tim do thuyên tắc phổi, thuốc tiêu sợi huyết có thể đóng vai trò hỗ trợ như là một biện pháp để tái thông tắc nghẽn. Tuy nhiên, vai trò, chỉ định cũng như cách sử dụng tiêu sợi huyết trong tình huống này vẫn còn nhiều tranh cãi [8]. Một số nghiên cứu cũng như nhiều báo cáo ca lâm sàng đã cho thấy điều trị tiêu sợi huyết trong lúc ngưng tim do thuyên tắc phổi làm tăng tỷ lệ đạt ROSC, cải thiện tỷ lệ sống còn trong vòng 24 giờ và từ lúc nhập viện cho đến khi ra viện [4],[11],[12].
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam 47 tuổi nhập viện vì khó thở, bệnh 1 tuần.
Bệnh sử
1 tuần trước nhập viện, bệnh nhân thấy khó thở hai thì liên tục, không liên quan đến tư thế, bệnh nhân chịu được; kèm nặng ngực bên trái, liên tục, không lan. Tình trạng khó thở và nặng ngực ngày càng tăng dần khiến bệnh nhân khó chịu nên đi khám và nhập bệnh viện tuyến dưới để điều trị, với kết quả chẩn đoán là thuyên tắc phổi. Tuy nhiên tình trạng khó thở và nặng ngực không cải thiện nên bệnh nhân được chuyển bệnh viện tuyến trên.
Tiền căn
1 năm trước, bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên và được đặt 01 stent ở nhánh liên thất trước. Tăng huyết áp 5 năm với HATTh cao nhất là 180 mmHg, HATTh dễ chịu là 130 – 140 mmHg.
Toa thuốc bệnh nhân đang điều trị ngoại trú: aspirin 81mg 1 viên/ngày, pantoprazole 40mg 1 viên/ngày, atorvastatin 20mg 1 viên/ngày, perindopril 5mg 1 viên/ngày.
Tình trạng lúc nhập viện
Bệnh nhân tỉnh, bứt rứt, thở co kéo cơ liên sườn và hõm ức, gọi biết, GCS: 13 điểm. Sinh hiệu: mạch 110 lần/phút, huyết áp: 100/60 mmHg, tần số thở: 26 lần/phút, SpO2: 93% (đang thở oxy mask đơn giản 10 L/ph). Da niêm hồng, chi mát, không dấu xuất huyết dưới da. Tim đều, tần số 110 lần/phút, không âm thổi; phổi trong, không ran; bụng mềm, không sờ chạm thấy gan lách. Các cơ quan khác không ghi nhận bất thường.
Cận lâm sàng lúc nhập viện
- Công thức máu: BC: 9,4 G/L (Neu: 68,2%); Hgb: 127 g/L; TC: 180 G/L; INR: 1,31; APTT(R): 1,19; Fibrinogen: 2,2 g/L
- Sinh hoá: BUN: 18 g/dL; Creatinine: 1,02 mg/dL; eGFR (CKD-EPI): 75,7 mL/phút/1,73m2; Natri: 134 mmol/L; Kali: 3,2 mmol/L; Clo: 104 mmol/L; AST: 252 U/L; ALT: 207 U/L; Troponin I: 0,047 ng/mL; CK-MB: 33,34 U/L
- Điện tâm đồ: Nhịp xoang, đều, nhanh với tần số 125 lần/phút. Hình ảnh S1Q3T3, R cắt cụt từ V1 đến V3.
- Siêu âm tim cấp cứu tại giường: Dãn lớn buồng tim phải (RVd/LVd thì tâm trương > 1), giảm động vách liên thất, EF: 50%, huyết khối kích thước 2,2×1,4 cm2 di động tự do trong buồng tim phải, không dịch màng ngoài tim, hở van 3 lá ¾, PAPs: 80 mmHg, TAPSE: 8mm.
- CT-scan động mạch phổi: huyết khối lớn gây tắc hoàn toàn nhánh chính động mạch phổi phải và gần hoàn toàn nhánh chính động mạch phổi trái, có huyết khối trong buồng tim phải.
Với kết quả lâm sàng và cận lâm sàng như trên, phù hợp với chẩn đoán của bệnh viện tuyến trước là thuyên tắc phổi, bệnh nhân được được điều trị truyền 01 chai NaCl 0,9% 500 mL và tiêm dưới da 01 ống enoxaparin 60 mg tại khoa cấp cứu và chuyển lên khoa Nội tim mạch.
Khi tiếp nhận bệnh nhân tại khoa Nội tim mạch; huyết áp bệnh nhân giảm còn 80/50 mmHg, tay chân lạnh, bệnh nhân bứt rứt, vật vã, thở nhanh 30 lần/phút, SpO2 giảm còn 88% (oxy mask 15 L/ph). Khí máu động mạch: pH: 7,19; PaO2: 171 mmHg; PaCO2: 24,4 mmHg. Bệnh nhân đã được chẩn đoán: Thuyên tắc phổi diện rộng nguy cơ cao – Huyết khối di động buồng tim phải – Tổn thương gan cấp – Toan chuyển hoá/ Tăng huyết áp – Nhồi máu cơ tim cũ. Bệnh nhân được điều trị: Dobutamine BTTĐ 2,3 mg/kg/phút, Noradrenaline BTTĐ 0,2 mg/kg/phút, truyền 01 chai Natri bicarbonate 4,2% 250mL. Bệnh nhân có chỉ định và được lên kế hoạch điều trị tiêu sợi huyết ngay. Tuy nhiên, diễn tiến lâm sàng sau đó đã xấu đi nhanh chóng.
10 phút sau khi nhận bệnh nhân ở khoa Nội tim mạch, bệnh nhân ngưng tim với hoạt động điện vô mạch trên màn hình monitor. Hồi sức tim phổi được tiến hành ngay lập tức với ép tim ngoài lồng ngực, đặt nội khí quản, tiêm mạch adrenaline nhưng bệnh nhân không đáp ứng. Nhận thấy đây là trường hợp ngưng tim do thuyên tắc phổi gây tắc nghẽn hoàn toàn động mạch phổi hai bên, sẽ là vô nghĩa nếu chỉ hồi sức tim phổi mà không làm gì để giải quyết tắc nghẽn ngay lập tức. Hơn nữa, việc chờ đủ thời gian truyền thuốc tiêu sợi huyết như khuyến cáo để giải quyết tắc nghẽn trong tình huống này là bất khả thi. Chiến lược tiêm mạch nhanh Alteplase đã được chỉ định, cụ thể Alteplase 50mg/50mL được bolus trong 2 phút. Bệnh nhân tiếp tục được hồi sức tim phổi liên tục.
Sau tiêm lọ đầu Alteplase được 10 phút, bệnh nhân được khôi phục tuần hoàn tự nhiên, mạch bẹn rõ: 96 lần/phút, huyết áp: 86/54 mmHg, SpO2: 90% (thở máy V-A/C với FiO2: 100%), không dấu hiệu xuất huyết da niêm.
Tuy nhiên, sau đó 5 phút, huyết áp bệnh nhân tiếp tục giảm xuống còn 54/32 mmHg, mạch chậm dần 56 lần/phút, SpO2: 76% (FiO2: 100%). Siêu âm tim kiểm tra cho thấy: thất phải còn dãn lớn, huyết khối buồng thất phải vẫn còn di động tự do với kích thước không thay đổi, PAPs 80 mmHg. Bệnh nhân tiếp tục ngưng tim lần 2. Lọ thứ 02 Alteplase 50mg/mL tiếp tục được bolus nhanh trong 2 phút, hồi sức tim phổi liên tục.
10 phút sau tiêm lọ Alteplase thứ 2, tuần hoàn tự nhiên được khôi phục, huyết áp bệnh nhân đạt 90/60 mmHg, mạch 100 lần/phút, SpO2: 75% (FiO2: 100%). Tim đều, phổi trong, bụng mềm, không dấu hiệu xuất huyết. Siêu âm tim kiểm tra cho thấy: thất phải giảm giãn, giảm kích thước huyết khối buồng thất phải, PAPs 70 mmHg. Sau đó, huyết áp bệnh nhân liên tục ổn định ở mức 100/60 mmHg, không có lần ngưng tim nào sau đó. Bệnh nhân được chuyển sang khoa ICU để chạy VA-ECMO.
Như vậy, đây là một trường hợp lâm sàng ngưng tim do thuyên tắc phổi diện rộng gây bít tắc hoàn toàn động mạch phổi hai bên, kháng trị với hồi sức tim phổi thông thường. Trong tình huống tiến thoái lưỡng nan này, bằng chứng về hiệu quả và an toàn của chiến lược điều trị bolus nhanh thuốc tiêu sợi huyết là như thế nào ?
BÀN LUẬN
Ngưng tim ở bệnh nhân thuyên tắc phổi là một trong những tình huống cấp cứu khó khăn với tiên lượng xấu [3]. Do đó, việc phát hiện sớm thuyên tắc phổi, phân tầng đúng nguy cơ, theo dõi sát bệnh nhân nhằm điều trị tiêu sợi huyết sớm khi có chỉ định để ngăn ngừa bệnh nhân diễn tiến đến ngưng tim đóng vai trò tối quan trọng.
Bệnh nhân ngưng tim do thuyên tắc phổi diện rộng có thể hưởng lợi từ điều trị tiêu sợi huyết. Theo hướng dẫn của Hội đồng Hồi sức Châu Âu, quyết định để điều trị tiêu sợi huyết toàn thân ở bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp trong lúc đang hồi sức tim phổi phải được đưa ra thật sớm, khi có khả năng đạt kết cục tốt cho bệnh nhân [15]. Một khi bệnh nhân ngưng tim do thuyên tắc phổi diện rộng được điều trị tiêu sợi huyết, hồi sức tim phổi nên được tiếp tục ít nhất là 60 – 90 phút [9]. Có nhiều công trình nghiên cứu và các hướng dẫn đề cập đến hiệu quả của tiêu sợi huyết toàn thân ở bệnh nhân thuyên tắc phổi diện rộng (rất lớn) hoặc lớn, gây tụt huyết áp (nguy cơ cao) hoặc làm diễn tiến lâm sàng xấu đi khi đang điều trị kháng đông [9],[13]. Trong khi đó, có ít các hướng dẫn chuyên biệt đề cập trực tiếp đến vấn đề tiêu sợi huyết trong lúc ngưng tim ở bệnh nhân thuyên tắc phổi diện rộng. Việc sử dụng chiến lược này bị giới hạn do hạn chế về mặt chứng cứ cũng như lo sợ xảy ra biến chứng xuất huyết nghiêm trọng nếu tiêm thuốc nhanh hơn so với thông thường trong bối cảnh ngưng tim [2].
Hội Tim Hoa Kỳ khuyến cáo truyền 100mg Alteplase trong 2 giờ ở bệnh nhân thuyên tắc phổi rối loạn huyết động, tuy nhiên hướng dẫn này không đề cập rõ ràng đến tình huống ngưng tim [7]. Hướng dẫn của Hội Tim Châu Âu năm 2019 khuyến cáo truyền Alteplase 100mg trong 2 giờ hoặc 0,6mg/kg trong 15 phút ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ cao [9], tuy nhiên hướng dẫn này cũng không đề cập trực tiếp đến vai trò và tiếp cận điều trị tiêu sợi huyết toàn thân trong tình huống ngưng tim. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy với thời gian truyền thuốc lâu như vậy có lẽ sẽ không là cách tiếp cận tốt nhất trong tình huống lâm sàng trên. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu cho thấy lợi ích và an toàn của chiến lược tiêm nhanh (bolus) thuốc sợi huyết trong bối cảnh ngưng tim do thuyên tắc phổi. Cơ sở của chiến lược này là hi vọng giải quyết nhanh chóng tình trạng tắc nghẽn, giải phóng thất phải và tạo điều kiện khôi phục và duy trì tuần hoàn tự nhiên; trong khi chờ đợi các phương pháp nâng cao hơn như ECMO, phẫu thuật lấy huyết khối; nhưng vẫn đảm bảo không xảy ra biến cố xuất huyết nghiêm trọng.
Nghiên cứu của Er và cs hồi cứu trên 104 bệnh nhân được điều trị tiêu sợi huyết vì ngưng tim do thuyên tắc phổi. ROSC đạt được ở 40 bệnh nhân với 19 bệnh nhân còn sống cho đến khi ra viện. Tiêu sợi huyết càng sớm liên quan với tỷ lệ đạt ROSC và tỷ lệ sống còn đến khi ra viện càng cao. Những bệnh nhân trong nghiên cứu này được điều trị với liều Alteplase trung bình là 80.5 ± 24 mg [5]. Janata và cs thực hiện hồi cứu ở những bệnh nhân ngưng tim thứ phát do thuyên tắc phổi diện rộng. Có 36/66 bệnh nhân được điều trị bằng Alteplase với liều 0,6–1,0 mg/kg cho đến tối đa 100 mg. Tỷ lệ đạt ROSC có xu hướng cao hơn ở nhóm điều trị Alteplase (67% so với 43%, P = 0,06) cũng như tỷ lệ sống sót sau khi ra viện (19% so với 7%, P = 0,15).
Sharifi và cs khảo sát 23 bệnh nhân ngưng tim với hoạt động điện vô mạch do thuyên tắc phổi diện rộng trong công trình nghiên cứu PEAPEET, tất cả bệnh nhân được điều trị bolus Alteplase 50mg trong vòng 1 phút trong khi đang hồi sức tim phổi, thời gian từ lúc bắt đầu hồi sức cho đến khi được tiêu sợi huyết là 6,5 ± 2,1 phút. Kết quả cho thấy ROSC đạt được sau 2 – 15 phút ở 22 bệnh nhân, không ghi nhận xuất huyết nhẹ hay nghiêm trọng trong quá trình hồi sức; có 2 bệnh nhân tử vong trong lúc nằm viện, 20 bệnh nhân (87%) còn sống sau 22 ± 3 tháng. Các dấu hiệu trên siêu âm tim cải thiện có ý nghĩa thống kê trong vòng 48 giờ, cụ thể là tỉ số RVd/LVd và PAPs giảm từ 1,79 ± 0,27 và 58,10 ± 7,99 mm Hg xuống còn 1.16 ± 0.13 và 40.25 ± 4.33 mmHg (cả hai P<0,001). Không xảy ra tái thuyên tắc huyết khối hoặc xuất huyết trong thời gian nằm viện hoặc tại thời điểm theo dõi [12].
Trong ca lâm sàng của chúng tôi, Alteplase 50mg đã được bolus 2 lần. Bolus liều kép tiêu sợi huyết cũng đã được đề cập trong một số nghiên cứu. Trong nghiên cứu của Böttiger và cs, 90 bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: nhóm được tiêu sợi huyết và nhóm chứng trong điều trị ngừng tim. Nhóm can thiệp được điều trị bolus 5000 IU heparin với 50 mg Alteplase sau 15 phút hồi sức tim phổi không thành công, với một liều bolus lặp lại của heparin và Alteplase sau 30 phút nếu không đạt được ROSC. Nghiên cứu ghi nhận có sự gia tăng có ý nghĩa thống kê tỷ lệ đạt ROSC và tỷ lệ sống còn ở nhóm can thiệp [1]. Tương tự như vậy, Fengler và Brad cũng ủng hộ việc lặp lại Alteplase 50 mg nếu ROSC không đạt được 15 phút sau liều đầu tiên [6].
Trong trường hợp của chúng tôi, bệnh nhân đạt được ROSC sau liều bolus đầu tiên nhưng sau đó lại tiếp tục ngưng tim, việc áp dụng tiếp tục liều bolus thứ 2 cũng hợp lý nếu dựa vào những bằng chứng kể trên. Kết quả sau 2 liều bolus, bệnh nhân đã đạt được ROSC và không tái ngưng tim, gánh nặng huyết khối cũng giảm thể hiện qua sự cải thiện các thông số huyết động và siêu âm tim: huyết áp tăng lên và ổn định với vận mạch, thất phải bớt giãn hơn, huyết khối buồng tim giảm kích thước, áp lực động mạch phổi giảm từ 80mmHg xuống còn 60mmHg.
KẾT LUẬN
Ngưng tim do thuyên tắc phổi diện rộng là một cấp cứu khó, thường kháng trị với các nỗ lực hồi sức tim phổi thông thường, và có tiên lượng xấu. Trong bối cảnh không thể làm gì hơn để giải quyết nhanh chóng tình trạng tắc nghẽn hoặc việc thực hiện ECMO ngay lập tức không khả thi, điều trị cứu vãn bệnh nhân với tiêm tĩnh mạch nhanh tiêu sợi huyết có thể là một giải pháp tốt, giúp làm tăng khả năng khôi phục tuần hoàn tự nhiên và có thể là tăng khả năng sống còn của bệnh nhân.
Đọc thêm: Tiêu sợi huyết trên bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ cao
