Ca lâm sàng nhiễm toan ceton do tăng đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ

TÓM TẮT

Nhiễm toan ceton do tăng đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường khi mang thai tần suất thấp, khoảng 1%, thường gặp ở 3 tháng giữa hay cuối thai kỳ. Biến chứng này có thể gây ảnh hưởng xấu trên cả mẹ và con, dễ gây khởi phát chuyển dạ, sanh non, và có thể dẫn đến tử vong.

Tùy vào tình trạng bệnh lý mẹ, tình trạng thai, tuổi thai và đáp ứng của mẹ với điều trị mà bác sĩ quyết định có cần chấm dứt thai kỳ hay không. 

Chúng tôi báo cáo lâm sàng 01 trường hợp bệnh nhân nữ 36 tuổi/ thai con so 32 tuần, đang điều trị đái tháo đường thai kỳ, nhập viện ghi nhận nhiễm ceton do tăng đường huyết. Bệnh nhân được điều trị kiểm soát đường huyết và ceton, bù dịch và điều chỉnh rối loạn điện giải (Kali). Bệnh nhân đáp ứng điều trị tốt, thai nhi ổn. Bệnh nhân được xuất viện và theo dõi tái khám Sản, nội tiết.    

GIỚI THIỆU

Nhiễm toan ceton do tăng đường huyết (DKA) là một trong các biến chứng cấp tính nghiêm trọng của đái tháo đường, do tình trạng thiếu insulin tương đối hay tuyệt đối. DKA đặc trưng bởi tăng glucose máu, toan chuyển hóa, tăng ceton máu[1]. DKA ít gặp ở BN đái tháo đường đang mang thai hay đái tháo đường thai kỳ [1]. Khi không được chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể đe dọa tính mạng của cả mẹ và thai nhi [1].

Mục tiêu của bài viết này nhằm mô tả một trường hợp thực tế nhiễm toan ceton ở bệnh nhân mang thai có đái tháo đường. Qua đó, chúng tôi tổng quan về các dấu hiệu chẩn đoán, phương pháp điều trị, kế hoạch theo dõi DKA ở bệnh nhân đái tháo đường khi mang thai.

Từ khoá: nhiễm toan ceton, đái tháo đường, bệnh nhân mang thai

Từ viết tắt: DKA: nhiễm toan ceton, BN: bệnh nhân, BV: bệnh viện, PCOS: hội chứng buồng trứng đa nang, IVF: thụ tinh trong ống nghiệm, OGTT: nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống, CTG: đo tim thai và hoạt động của cơ co tử cung bằng máy theo dõi tim thai, BPV: bách phân vị, ĐH: đường huyết, ĐTĐ: đái tháo đường.

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

BN nữ 36 tuổi nhập viện vì tăng đường huyết / thai con so 32 tuần, IVF.

A. Bệnh sử

Cách nhập viện 5 tuần bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi thai tuần thứ 27 kèm Cường giáp dưới lâm sàng. Bệnh nhân được điều trị với insulin human/isophane (NPH) insulin human 30/70 (tiêm dưới da) 16 – 8 – 16 UI trước các bữa ăn sáng – trưa – chiều 30 phút. Bệnh nhân tự theo dõi đường huyết mao mạch tại nhà ghi nhận đường huyết đói dao động 80 – 95 mg%, đường huyết sau ăn 2 giờ dao động 120 – 160 mg%, HbA1c : 5,7%. 02 ngày trước nhập viện, đường huyết mao mạch bất kỳ trong ngày dao động 300 – 400mg%, khát nhiều tiểu nhiều, chế độ ăn ổn định bình thường => nhập viện cấp cứu.

Tình trạng lúc nhập viện :

• Bệnh tỉnh táo, không khát nước.
• Sinh hiệu: mạch 80 lần/phút, huyết áp 120/70 mmHg, t 37⁰C, nhịp thở 20 lần/phút
• SpO₂: 99%
• Không dấu mất nước, véo da âm tính, không nhịp thở Kussmaul, không đau bụng.
• Tim thai 150 lần/ phút, không cơn gò, không ra huyết âm đạo.
• Đường huyết mao mạch (nhập viện): 386 mg%, ceton niệu (+).

B. Tiền căn

• Không tiền căn đái tháo đường, không tiền căn bệnh lý tuyến giáp.
• PARA: 0000. Vô sinh do PCOS – làm thủ thuật IVF , chuyển phôi lần 2 tại BV Từ Dũ., thai đơn, con so, 32 tuần. Theo dõi thai kỳ đều đặn, tăng cân 13 kg/ 32 tuần.
• Đái tháo đường thai kỳ được chẩn đoán ở tuần thứ 27 qua nghiệm pháp OGTT. (Kết quả: Glucose máu 0h – 1h – 2h: 108 mg% – 254 mg% – 155 mg%). Điều trị Insulin insulin human/isophane (NPH) insulin human 30/70 tiêm dưới da tăng liều dần, hiện đang chích 16 – 8 – 16 UI. Tự theo dõi Glucose máu mao mạch tại nhà mỗi tuần 1 – 2 lần. Đường huyết đói dao động 80 – 95 mg%, đường huyết sau ăn 2 giờ dao động 120 – 160 mg%, HbA1c : 5,7%.
• Chế độ ăn theo đúng lời Bác sĩ đái tháo đường đã dặn.
• Gia đình: cha mẹ và anh chị em không ai bị đái tháo đường.

C. Khám lâm sàng

• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm hồng, không dấu mất nước, không phù chân.
• Sinh hiệu: mạch 80l/p, huyết áp 120/70 mmHg, nhiệt độ 37⁰C, nhịp thở: 20 lần/phút, không nhịp thở Kussmaul. SpO₂: 99%.
• Cân nặng 65kg, chiều cao 1,61m, BMI = 21.2 kg/ m2.
• Tuyến giáp to độ IB bên phải, sờ nhân chắc kích thước # 2x3cm, không âm thổi.
• Khám chuyên khoa Sản: Bụng mềm, gò tử cung không. Tim thai (+), tần số tim thai 150 lần/ phút. CTG nhóm 1 (phân loại theo ACOG 2009). Khám âm đạo: âm đạo không huyết nước, cổ tử cung đóng, 1 thai ngôi đầu cao, ối còn.

D. Cận lâm sàng

• Công thức máu trong giới hạn bình thường: bạch cầu 9,88 G/L, hồng cầu 3.9 T/L, Hb 14,3 g/dl, Hct 41,3%, tiểu cầu 259 G/L.
• Đường máu 12.29 mmol/L. HbA1c 5.72%. Ceton máu 1,67mmol/l (bình thường < 0,27).
• AST 13 U/L ALT 13 U/L. Creatinin 0.85mg/dl, eGFR: 76 ml/phút/1.73m2 da. Ion đồ : Na+ 133 mmol/L, K+ 3.77 mmol/L, Cl- 103 mmol/L.
• TSH 0.00 uIU/ml (0.35-4.94), FT4 13 pmol/L (0.932-1.71)
• Tổng phân tích nước tiểu: d=1.05, Glucose: 1000g/L, Ceton niệu : 15,6 mmol/l (bình thường < 0,5 mmol/l), hồng cầu (-), bạch cầu (-).
• Kết quả khí máu động mạch: pH= 7,41, PCO2: 30,2 mmHg;  PO2: 84,3 mmHg ; HCO3: 18,7 mmol/L , BE: -4.6 mmol/L.
• Siêu âm bụng: 01 thai sống trong lòng tử cung, ngôi đầu. Ước lượng cân nặng 1910 gam ± 10%, BPV thứ 61 của tuổi thai 32 tuần (IG21). DOPPLER mạch máu hiện chưa phát hiện bất thường.
• Điện tâm đồ: nhịp xoang đều 90 lần/phút. không dấu hiệu thiếu máu cơ tim, không dấu tăng kali máu.

E. Chẩn đoán

Qua bệnh sử, khám lâm sàng và cận lâm sàng, ghi nhận các vấn đề sau ở BN:

1. Đái tháo đường thai kỳ đang điều trị Insulin (40 UI/ngày)
2. Đường huyết > 400 mg/dl, Ceton máu tăng, pH 7.4
3. Thai con so ngôi đầu, 32 tuần, chưa dấu chuyển dạ/ thai IVF lần 2/ PCOS
4. Nhiễm độc giáp dưới lâm sàng.
5. Bướu giáp nhân 2 cm.

Chẩn đoán sơ bộ: Nhiễm Ceton do tăng đường huyết/ Đái tháo đường thai kỳ, nghĩ yếu tố thúc đẩy là nhiễm trùng chưa rõ nguyên nhân/ thai con so (IVF) tuần 32, chưa dấu chuyển dạ. Nhiễm độc giáp dưới lâm sàng.

F. Biện luận chẩn đoán

DKA do tăng đường huyết: BN này có ĐH tăng cao >300 mg/dl (441 mg/dl) kèm ceton máu tăng 1,67mmol/l (bình thường < 0,27), ceton niệu (+) và pH máu bình thường (pH 7,4; HCO3: 18,7 mmol/L) được chẩn đoán nhiễm ceton do tăng đường huyết / tiền căn ĐTĐ thai kỳ đang điều trị.

Típ đái tháo đường của bệnh nhân này:

• Ít nghĩ là ĐTĐ thai kỳ vì liều Insulin điều trị quá cao.
• Có thể là ĐTĐ típ 1 chưa chẩn đoán vì BN gầy, điều trị liều cao Insulin ( # 0.6 UI/kg/ ngày), gia đình không tiền căn ĐTĐ.
• Có thể ĐTĐ típ 2 vì BN tiền căn PCOS – vô sinh làm IVF nên không loại trừ đề kháng Insulin phải điều trị liều cao Insulin, nhưng lâm sàng không phù hợp do không béo phì, không dấu đề kháng Insulin.

Yếu tố thúc đẩy nhiễm ceton trên BN này: Nghĩ nhiều nhất là do nhiễm trùng chưa rõ ổ nhiễm, tuy nhiên bệnh nhân không sốt và không thấy bất thường khi khám lâm sàng nên cần kiểm tra thêm cấy nước tiểu, đàm; loại trừ nguyên nhân do ngưng chích hay dùng Corticoids/ thai vì bệnh sử không ghi nhận.

Nguyên nhân khác được nghĩ đến là ĐTĐ típ 1 thể tối cấp: vì đái tháo đường chẩn đoán bằng nghiệm pháp OGTT tuần 27, có kết quả nghiệm pháp (+) nên chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ. Tuy nhiên với liều Insulin điều trị cao (40 UI/ngày) và vẫn chưa kiểm soát đường huyết , diễn tiến đường huyết tăng cao nhanh trong 1-2 ngày nên nghĩ nhiều thể ĐTĐ típ 1 tối cấp. Có thể làm xét nghiệm men tụy, kháng thể ICA, Anti- GAD và C peptid để chẩn đoán . Theo dõi tiếp sau sanh để điều trị. 

Trên BN còn ghi nhận nhiễm độc giáp dưới lâm sàng: Không nghĩ nhiễm độc giáp do thai kỳ (chỉ xảy ra 3 tháng đầu do tăng hCG, hay xảy ra trong thai kỳ ở thai phụ nôn ói nhiều kéo dài, hội chứng nghén nặng). Hiện BN thai kỳ tuần 32 (3 tháng cuối) có xét nghiệm TSH=0, FT4: bình thường, các nguyên nhân bệnh lý gây nhiễm độc giáp ở BN mang thai tương tự không mang thai. FT4 bình thường nên chỉ theo dõi thêm, chưa cần làm thêm xét nghiệm chuyên biệt hay chưa cần điều trị.

Nhân giáp không có chỉ định can thiệp nên khảo sát chẩn đoán sau sanh.

Chẩn đoán : Nhiễm Ceton do tăng đường huyết/ Đái tháo đường típ 1 thể tối cấp-  thai con so (IVF) tuần 32, chưa dấu chuyển dạ. Nhiễm độc giáp dưới lâm sàng.

G. Điều trị

BN được điều trị kiểm soát đường huyết và thể ceton với Insulin, điều trị rối loạn nước điện giải, bù Kali, điều trị yếu tố thuận lợi, theo dõi tình trạng thai máy, cơn gò.

Kiểm soát đường huyết và thể ceton

• Insulin Regular (Insulin nhanh human) pha truyền tĩnh mạch 0,1 UI/ kg/ giờ vì ĐH = 441 mg/dl và liều insulin đang điều trị tại nhà tương đối cao).
• Pha 50 UI Insulin Regular (Human) + 50 ml NaCl 0.9% bơm tiêm điện 4 – 5UI/ giờ. (cân 65 -12 = 53 kg).
• Theo dõi đường huyết mỗi 1-2 giờ để chỉnh liều Insulin truyền.
• Truyền Insulin tĩnh mạch chỉnh liều theo ĐH, khi ceton còn và ĐH xuống < 200 mg/dl cần truyền thêm dung dịch Glucose 5% XX giọt/ phút và giảm Insulin 2 đơn vị/ giờ.
• Nếu BN ăn được ổn, ceton thấp => cần phác đồ tiêm dưới da Basal 1 mũi + Insulin nhanh (bolus) x 3 lần trước ăn.
• Dịch truyền 10–15 mL/kg/h trong 1-2 giờ đầu, sau đó tùy tình trạng BN: NaCl 0.9% 500ml truyền tĩnh mạch LX –C giọt/ phút.

Điều chỉnh Kali máu

• Theo mức Kali máu của BN (Kali máu BN 3.77): Kali clorua 10% 10 ml x1.5 ống pha NaCl 0.9% 500 ml x 2 truyền tĩnh mạch XL giọt/ phút/ giờ đầu.
• Công thức bổ sung Kali theo Kali máu của BN đo được

Data from Carroll MA, Yeomans ER. Diabetic ketoacidosis in pregnancy. Crit Care Med 2005;33(suppl):S347–53

H. Kế hoạch theo dõi

Theo dõi sản phụ:

• Theo dõi điều trị các rối loạn chuyển hóa: kiểm soát đường huyết, hết thể ceton, điều chỉnh rối loạn nước điện giải, ăn uống, nước xuất nhập.
• Ceton trong máu nên được theo dõi hàng giờ trong sáu giờ đầu tiên. Mục tiêu là giảm tốc độ ceton ít nhất 0,5 mmol/ L mỗi giờ;
• Các thông số sinh hóa khác, ví dụ như pH, bicarbonate và kali huyết thanh, có thể được theo dõi hai giờ một lần. Mục tiêu cho mức bicarbonate là tăng 3 mEq L mỗi giờ;
• Sinh hiệu, nước xuất nhập, tình trạng nôn ói; 4. Dịch âm đạo. Triệu chứng đau bụng, cơn gò, thai máy.

Theo dõi thai nhi: Theo dõi tim thai, nếu cần nên monitor bằng máy theo dõi tim thai.

Đánh giá nguy cơ kết thúc thai kỳ: Quyết định tùy thuộc bác sĩ Sản khoa và hội ý BS Nội tiết. Đánh giá dấu hiệu chuyển dạ (đau bụng, cơn gò), tình trạng ối; đánh giá tuổi thai và khả năng sống trẻ sơ sinh nếu có chỉ định kết thúc sớm thai kỳ; đánh giá tình trạng bệnh nặng của mẹ, mẹ toan máu nặng hay thiếu oxy => theo dõi nguy cơ hay tình trạng suy tim thai trên lâm sàng.

Chuẩn bị xuất viện: Điều trị phác đồ Basal- Bolus và giáo dục bệnh nhân tiêm chích, theo dõi đường huyết, kế hoạch theo dõi tái khám Nội tiết và Sản khoa.

I. Diễn tiến

BN được điều trị Insulin nội viện:

• Ngày 1-3 truyền tĩnh mạch Insulin nhanh 4-6 đơn vị/giờ;
• Ngày 4-5 truyền tĩnh mạch Insulin nhanh 4 đơn vị/ giờ + tiêm dưới da Insulin Lispro 8 đơn vị x 3 lần trước ăn 5-10 phút, sáng, trưa chiều.

Xuất viện : tiêm dưới da Insulin Detemir 26 đơn vị + Lispro 8 đơn vị x 3 trước ăn (# 50 UI/ ngày).

Liều Insulin rất cao, phù hợp chẩn đoán nghĩ nhiều BN này: ĐTĐ típ 1 thể tối cấp

Thai nhi ổn định và xuất viện tiếp tục theo dõi tái khám sản.

BÀN LUẬN

Chẩn đoán DKA trong thai kỳ:

Tiêu chuẩn tương tự như người không mang thai.

Các tiêu chí chẩn đoán bao gồm:

1. Đường máu > 250 mg/dl, có thể ĐH bình thường/ thai do ăn kém, liệt dạ dày, ói nhiều;
2. Toan máu: pH < 7.3, Anion gap > 12 mEq/L;
3. Tăng ceton máu, đặc biệt tăng beta OH butyrate. Thường gặp 3 tháng giữa hay cuối thai kỳ.

Đặc điểm BN gặp DKA thường là BN đái tháo đường kiểm soát ĐH kém, có thể gặp ở các đối tượng BN ĐTĐ típ 1 đang điều trị bỏ trị hay không kiểm soát và tăng liều thích hợp; ĐTĐ típ 2 hay ĐTĐ thai kỳ có điều trị Glucocorticoids hay thuốc nhóm kích thích beta; hay DKA có thể là biểu hiện xuất hiện ĐTĐ típ 1 chưa chẩn đoán ở nữ mang thai.

Diễn tiến DKA trên nữ mang thai thường rất nhanh. Có thể có ĐH không cao. Lâm sàng hay gặp triệu chứng buồn nôn hay nôn nhiều. Do đó khi gặp trường hợp mang thai nôn ói nhiều có đường huyết không tăng cũng nên chẩn đoán loại trừ nhiễm ceton.

Các yếu tố thúc đẩy nhiễm toan ceton do ĐTĐ trong thai kỳ:

• Do ói mửa nhiều, ăn uống kém;
• Nhiễm trùng (viêm đài bể thận, hô hấp, nhiễm trùng ối, nhiễm trùng tai, viêm mô tế bào, áp- xe răng);
• ĐTĐ chưa chẩn đoán và điều trị; kiểm soát ĐH kém hay không tuân thủ điều trị Insulin; thất bại với bơm Insulin;
• Sử dụng thuốc nhóm giao cảm beta trong ngừa sảy – sanh non;
• Sử dụng steroid cho sự trưởng thành phổi của thai nhi hay điều trị bệnh lý mạn tính khác
• Liệt dạ dày do biến chứng ĐTĐ.

ĐTĐ típ 1 thể tối cấp (Fulminant type 1 diabetes)

Là một thể mới của ĐTĐ típ 1, được nêu ra lần đầu năm 2000.

Nguyên nhân do sự phá hủy nhanh và gần như toàn bộ tế bào beta tụy. 90% trường hợp chẩn đoán ở người trưởng thành. Đa số khởi phát là nhiễm ceton do tăng đường huyết. 50% gặp ở bệnh nhân nam. Ở nữ nếu chẩn đoán ĐTĐ típ 1 trong khi mang thai thường là dạng típ 1 tối cấp, cần chẩn đoán phân biệt ĐTĐ típ 1/ thai kỳ. ĐTĐ típ 1/ thai thường gặp bệnh nhân gầy, tăng cân ít, đường huyết cao, nồng độ C peptid thấp, có kháng thể ICA và Anti GAD (+), và tiên lượng dự hậu thai xấu.

Đặc điểm ĐTĐ típ 1 thể tối cấp: 20% khởi phát đột ngột; thời gian bệnh diễn tiến nặng dưới 7 ngày; mức ĐH cao với HbA1c gần bình thường; bệnh khởi phát kèm nhiễm toan ceton; không có C peptid; tăng nồng độ men tụy trong huyết thanh; các tự kháng thể kháng tiểu đảo tụy âm tính (như ICA, GADAb, IAA, hoặc kháng thể kháng IA-2).

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ típ 1 thể tối cấp [3]:

1. Xuất hiện nhiễm toan ceton do đái tháo đường hoặc nhiễm toan ceton sớm (khoảng 7 ngày) sau khởi phát triệu chứng tăng đường huyết (tăng thể ceton trong huyết thanh hoặc nước tiểu ở lần thăm khám đầu tiên).
2. ĐH ≥ 16.0 mmol/L (≥288 mg/dL) và HbA1c <8.7% ở lần thăm khám đầu tiên
3. Bài tiết C peptid trong nước tiểu <10 µg/ngày hoặc nồng độ C peptid huyết thanh <0.3 ng/mL (<0.10 nmol/L) và <0.5 ng/mL (<0.17 nmol/L) sau tiêm tĩnh mạch glucagon (hoặc sau ăn).

Phương pháp IVF làm tăng nguy cơ đái tháo đường thai kỳ hơn nữ mang thai tự nhiên. BN có PCOS tăng đề kháng Insulin nên nguy cơ ĐTĐ thai cao hơn. Do đó cần có phác đồ theo dõi ĐH sớm trong thai kỳ để chẩn đoán sớm tăng ĐH trên những BN này.

Điều trị DKA trên phụ nữ mang thai tương tự không mang thai.

Tuy nhiên cần chú ý: 

• Khi BN có tình trạng toan máu hay nhịp thở nhanh thì cần cho mẹ thở oxy ngay vì thai rất nhạy cảm với tình trạng toan máu và thiếu oxy của mẹ. Khi mẹ toan máu hay khi giảm oxy máu mẹ sẽ gây giảm tưới máu mô, giảm oxy đến mô => giảm oxy qua thai.
• Tần số tim thai là triệu chứng lâm sàng để theo dõi chẩn đoán thiếu oxy thai => nên monitor tim thai liên tục nếu tuổi thai > 24 tuần.
• Khi điều trị chuyển hóa mẹ ổn định thì cần 4-8 tiếng sau nhịp tim thai con mới ổn định.
• Kali máu nên duy trì 4-5 mmol/L để tránh hạ Kali trên thai.
• Theo dõi nước tiểu mỗi giờ để đánh giá bù nước.

Phác đồ điều trị DKA trên BN mang thai [2]

Về quyết định chấm dứt thai kỳ: Rất thay đổi tùy thuộc tình trạng bệnh lý mẹ, tình trạng thai, tuổi thai và đáp ứng của mẹ với điều trị. Cần hội chẩn chuyên khoa Sản và Nội tiết.

Tiên lượng DKA trên bệnh nhân ĐTĐ trong thai kỳ:

Trên mẹ:

Dễ gây khởi phát chuyển dạ; có thể gặp biến chứng nghiêm trọng như suy thận cấp, suy hô hấp, thiếu máu cơ tim, sốc; nguy cơ tử vong 1 %; một số trường hợp lâm sàng có kết hợp cơn cường giáp cấp do Basedow với DKA trên bệnh nhân ĐTĐ típ 1/ thai.

Trên con:

Nguy cơ sanh non cao trong giai đoạn DKA; hạ Kali máu ở mẹ có thể gây loạn nhịp tim thai nhi; nguy cơ tử vong con cao 9-36 %, nguyên nhân đa số do sanh non, thiếu oxy, toan máu; tăng Insulin trong máu khi đường huyết mẹ cao sang con => nguy cơ cao hạ đường huyết sau sanh;

Não thai nhi đặc biệt dễ bị nhạy cảm với sự tăng nồng độ b-hydroxybutyrate và lactate, làm giảm sự hấp thu glucose của não thai nhi và cùng với tình trạng acidosis này có liên quan đến sự khó khăn trong biểu hiện ngôn ngữ ở trẻ em được chẩn đoán mắc chứng rối loạn tự kỷ; nghiên cứu cho thấy mẹ toan ceton có thể gây giảm IQ con khi đánh giá trẻ năm 2 tuổi.

KẾT LUẬN

Nhiễm toan ceton do tăng đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường khi mang thai là một trường hợp gặp với tần suất thấp nhưng có thể gây ảnh hưởng nghiêm trọng lên mẹ và thai nhi. Việc chẩn đoán và điều trị sớm đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện tiên lượng. Cần có kế hoạch theo dõi đường huyết và giáo dục cho tất cả phụ nữ mang thai khi được chẩn đoán ĐTĐ trong thai kỳ.