TÓM TẮT
Đại dịch COVID-19 (Coronavirus disease 2019) hiện nay đã và đang diễn biến rất phức tạp với sự xuất hiện của nhiều biến chủng mới, tốc độ lây lan mạnh, triệu chứng lâm sàng rầm rộ và tạo gánh nặng lớn cho nền y tế của nhiều quốc gia và vùng lãnh thổ trên thế giới. Một trong những tấm khiên chắn bảo vệ con người trước đại dịch chính là sự ra đời của vaccine. Để ứng phó với đại dịch, tính đến ngày 27/12/2021, WHO đã phê duyệt khẩn cấp 10 loại vaccine phòng chống COVID-19. Không ai phủ nhận được vai trò quan trọng và hiệu quả của vaccine trước căn bệnh nguy hiểm này, nhưng bên cạnh đó y văn thế giới bắt đầu có những bài báo báo cáo về các trường hợp lâm sàng gặp biến chứng nặng và nguy hiểm sau tiêm vaccine, mặc dù chỉ với tỉ lệ rất hiếm và cơ chế bệnh sinh còn chưa được nghiên cứu rõ ràng. Ca lâm sàng chúng tôi báo cáo sau đây là trường hợp bệnh nhân nam, trẻ tuổi, xuất hiện tình trạng nhồi máu cơ tim cấp sau tiêm vaccine ngừa Covid 19 giờ thứ 18. Đây hoàn toàn có thể là sự trùng hợp ngẫu nhiên nhưng cũng có thể là một gợi ý về mối quan hệ giữa phản ứng dị ứng của cơ thể sau tiêm vaccine với căn bệnh nhồi máu cơ tim cấp.
GIỚI THIỆU
Đại dịch COVID-19 là đại dịch bệnh truyền nhiễm với tác nhân là SARS-CoV-2 và các biến thể của nó đang diễn ra trên phạm vi toàn cầu [1]. Những ca bệnh đầu tiên xuất hiện vào cuối tháng 12 năm 2019, tại thành phố Vũ Hán, miền Đông Trung Quốc với biểu hiện viêm phổi không rõ nguyên nhân. Sau đó các nhà khoa học Trung Quốc đã nghiên cứu và phân lập được chủng virus gây bệnh, tạm gọi tại thời điểm đó là 2019-nCoV. Bệnh ngay sau đó lây lan trên diện rộng đến nhiều quốc gia và vùng lãnh thổ trên thế giới. Ngày 11 tháng 3 năm 2020, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã tuyên bố COVID-19 là đại dịch toàn cầu (pandemic) bởi mức độ nguy hiểm và gánh nặng kinh tế, xã hội mà dịch mang lại. Trước dịch bệnh nguy hiểm, tiêm vaccine có thể cứu sống tính mạng người bệnh. Vaccine phòng COVID-19 được chứng minh giúp giảm tình trạng bệnh diễn biến nặng, giảm tỉ lệ nhập viện và tử vong do bệnh, đồng thời giúp giảm nguy cơ lan truyền virus sang cho người khác [2].
Tính đến nay đã có 10 loại vaccine được WHO phê duyệt khẩn cấp để sử dụng tại các quốc gia và vùng lãnh thổ, trong khi vẫn còn nhiều các loại vaccine khác đang tiếp tục được nghiên cứu và thử nghiệm. Công nghệ phát triển vaccine cơ bản dựa trên một trong 4 phương pháp:
- Vaccine từ virus bị vô hiệu hóa
- Vaccine sử dụng một đoạn protein hay các protein vỏ (shell protein) giống với virus COVID-19 nhưng không còn khả năng gây bệnh, còn gọi là protein-based vaccine (như NVX-CoV2373)
- Vaccine sử dụng công nghệ vector virus: sử dụng các virus không có khả năng gây bệnh nhưng lại có khả năng sinh ra những protein giống với corona virus để kích thích hệ miễn dịch sinh kháng thể (như As26.COV2.S, AZD1222)
- Vaccine sử dụng công nghệ gen ADN/ARN (như BNT162b2 hay mRNA-1273)
Mỗi loại vaccine đều từng được báo cáo về những tác dụng phụ hiếm gặp nhưng nguy hiểm, đặc biệt trên tim mạch như viêm cơ tim cấp (Hubs. et al doi:10.1136/bmj-2021-068665) với tỉ lệ khoảng 1,4 trong 100 000 trường hợp sau tiêm vaccine BNT162b2) [3], biến chứng hình thành cục máu đông (thường liên quan đến tình trạng giảm tiểu cầu-thrombocytopenia) thường gặp tại tĩnh mạch não hoặc tĩnh mạch lách trên những người tiêm vaccine vector virus như AZD1222, tuy cơ chế gây bệnh còn chưa thực sự rõ ràng [4]. Những biến chứng trên đều được liệt kê là các tác dụng phụ của thuốc. Tuy nhiên hàng loạt các thử nghiệm thuốc của vaccine AZD1222 – chưa từng đề cập tới nhồi máu cơ tim như là tác dụng phụ có thể gặp sau tiêm, dù y văn thế giới bắt đầu có sự ghi nhận những ca đầu tiên [5].
Ca lâm sàng chúng tôi báo cáo sau đây là trường hợp bệnh nhân nam, trẻ tuổi, xuất hiện tình trạng nhồi máu cơ tim cấp sau tiêm vaccine AZD 1222 giờ thứ 18. Tính tới thời điểm này, đây có lẽ là ca đầu tiên trong y văn trong nước báo cáo về trường hợp nhồi máu cơ tim sau tiêm vaccine này.
Từ khóa: Nhồi máu cơ tim, covid-19, myocardial infarction, vaccine
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam 37 tuổi, nhập viện khoa Cấp cứu trong tình trạng đau ngực trái dữ dội.
Bệnh nhân có tiền sử khỏe mạnh, chưa từng phát hiện bệnh mạn tính hay tình trạng dị ứng trước đây, chơi thể thao hàng ngày, không hạn chế gắng sức nặng. Bệnh nhân hút thuốc lá nhiều, 1 ngày 1 bao trong 20 năm.
Khai thác tiền sử không có gì đặc biệt khác, ngoài việc bệnh nhân tiêm vaccine ngừa COVID-19 mũi 1, loại vaccine AZD1222 15h chiều ngày hôm trước. Sau 18 tiếng từ lúc tiêm, bệnh nhân xuất hiện đau thắt ngực trái, đau liên tục tăng dần, lan lên cổ và cánh tay trái, vã mồ hôi lạnh, kèm khó thở, đi khám tại bệnh viện tuyến dưới, được chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp, tới khoa cấp cứu giờ thứ 2 của bệnh.
Tại khoa cấp cứu bệnh nhân trong tình trạng đau ngực nhiều, M: 78 lần/phút. HA: 120/80 mmHg. Các kết quả ECG và xét nghiệm máu phù hợp với chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên G2, Killip 1 (Kết quả xét nghiệm sinh hóa: Troponin I: 4296 pg/ml, giới hạn bình thường 0-35 pg/ml; Kali: 3,5 mmol/l, chức năng gan và thận trong giới hạn bình thường, LDL: 3 mmol/l; cholesterol: 6,5 mmol/l; HDL: 0,5 mmol/l). Bệnh nhân được dùng thuốc theo phác đồ gồm Enoxaparin 0,5mg/kg bolus tĩnh mạch, Aspirin 325mg, Ticagrelor 180mg, Atorvastatin 40mg, Nitroglycerin truyền tĩnh mạch liều 5µg/phút, bệnh nhân được chụp động mạch vành cấp cứu và can thiệp tái tưới máu tại vị trí động mạch liên thất trước đoạn 1-2, duy trì thuốc hàng ngày kháng kết tập tiểu cầu kép, statin, ức chế men chuyển, chẹn beta giao cảm. Bệnh ổn định, bệnh nhân ra viện sau 3 ngày điều trị.
BÀN LUẬN
Trên đây là một ca lâm sàng nhồi máu cơ tim điển hình. Quay trở lại bệnh sinh của nhồi máu cơ tim cấp, bệnh phần lớn là do sự nứt vỡ ko ổn định của mảng vữa xơ, bề mặt này tiếp xúc với các thành phần trong máu gây kết dính các tiểu cầu, các yếu tố như collagen, ADP và các chất hóa học như serotonin, epinephrine hoạt hóa tiểu cầu, quá trình này giải phóng ra thromboxane A2 (tiền chất gây co mạch tại chỗ) và kích thích các thụ cảm thể glycoprotein IIb/IIIa, làm tăng ái tính với các protein kết dính như fibrinogen. Fibrinogen giúp kết dính các tiểu cầu và tạo thành mạng lưới tiểu cầu tại vị trí này. Cùng với đó các tế bào nội mạc mạch máu xung quanh bị tổn thương hoạt hóa yếu tố đông máu VII và X, chuyển prothrombin thành thrombin, chất này giúp chuyển hóa fibrinogen thành fibrin, cuối cùng hình thành cục máu đông tại vị trí nhánh động mạch vành bị tổn thương, gây nên tình trạng nhồi máu cơ tim cấp [6]. Trong quá trình đó vai trò của phản ứng viêm và stress có vị trí quan trọng. Phản ứng viêm làm tăng hoạt động quá mức các enzyme ly giải mảng vữa xơ, hoạt hóa đại thực bào và các tế bào mast giải phóng các trung gian hóa học gây viêm [7]. Điều này cũng được làm rõ bằng thực nghiệm trong nghiên cứu của Kovanen và cộng sự năm 1995 khi ông thấy rằng lượng tế bào mast thực hiện quá trình giải phóng các trung gian hóa học (mast cell degranulation) cao hơn tại vị trí xảy ra nứt vỡ mảng vữa xơ so với các vị trí khác tới 200 lần [8]. Tóm lại phản ứng viêm và các chất trung gian hóa học có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim cấp.
Vậy liệu rằng có khi nào phản ứng của cơ thể với vaccine, một loại kháng nguyên lạ, có thể dẫn tới tình trạng nhồi máu cơ tim cấp?
Trong y văn thế giới, người ta gọi hiện tượng nhồi máu cơ tim cấp do phản ứng dị ứng của cơ thể với một tác nhân bất kỳ là hội chứng Kounis. Hội chứng được mô tả lần đầu bởi bác sỹ Nicholas Kounis 1991 với định nghĩa là hội chứng vành cấp do tình trạng dị ứng, mẫn cảm của cơ thể với một tác nhân bất kỳ, còn được gọi ngắn gọn là “nhồi máu cơ tim do dị ứng” (allergic myocardial infarction) [9]. Cơ chế bệnh sinh chưa thực sự rõ ràng nhưng đa số các giả thuyết cho rằng việc giải phóng các cytokine gây viêm (inflammatory cytokins) do hoạt động của tế bào mast dẫn đến việc co thắt động mạch vành (coronary artery vasospasm) và nứt vỡ các mảng vữa xơ (atheromatic plaque erosion and rupture) [9]. Việc giải phóng các trung gian hóa gọc gây viêm như histamine, tryptase, chymase, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, prostaglandins, leukotriene synthesis do phản ứng dị ứng gây ra đều dẫn tới tình trạng co thắt mạch vành gây thiếu máu cơ tim. [9]
Hội chứng Kounis có 3 typ. Typ I bao gồm những bệnh nhân có hệ động mạch vành bình thường, không có yếu tố nguy cơ bệnh mạch máu vữa xơ, phản ứng dị ứng gây ra tình trạng co thắt mạch máu, bệnh có thể gây ra tình trạng co thắt mạch máu với các marker sinh học của tim trong giới hạn bình thường. Typ II bao gồm những bệnh nhân có bệnh mạch máu vữa xơ từ trước, phản ứng dị ứng dẫn đến sự nứt vỡ mảng vữa xơ, gây hiện tượng nhồi máu cơ tim cấp. Typ III bao gồm những bệnh nhân có stent mạch vành từ trước, phản ứng dị ứng có thể gây đến tình trạng huyết khối tắc lại trong stent. Việc chẩn đoán hội chứng Kounis đến nay dựa vào biểu hiện lâm sàng và khai thác kỹ lại tiền sử của bệnh nhân, chưa có một phương pháp chẩn đoán xác định. Cũng có một số tác giả gợi ý xét nghiệm thêm các chất trung gian hoá học gây viêm (inflamation mediators) như prostaglandin D2, carpoxypeptidase, CD 63, interleukin 4 và 6, CRP và tryptase để khẳng định chẩn đoán, tuy nhiên những chất này đều đang trong quá trình nghiên cứu [10].
Ca lâm sàng trên của chúng tôi khả năng thuộc typ II, trên nền bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch như rối loạn lipid máu và hút thuốc lá nhiều năm.
Vậy giả thiết cho rằng giữa vaccine và nhồi máu cơ tim cấp là có thể có cơ sở, nhưng thành phần nào trong vaccine có thể gây ra hội chứng Kounis? Người ta cho rằng mọi thành phần đều có thể là những tác nhân lạ gây nên phản ứng quá mức trên bất kỳ người bệnh nào nhưng tỉ lệ cao nhất thường gặp là các chất tá dược (excipients). Đây là những chất được bổ sung vào thành phần của vaccine nhằm tăng tính ổn định, hòa tan và hấp thụ của vaccine khi đưa vào cơ thể, nhưng những chất này cũng có thể là nguyên nhân chính gây ra phản ứng dị ứng qua trung gian Ig E của cơ thể. Có thể kể đến các loại tá dược thường gặp như polysorbate 80 (E433), magnesium chloride hexahydrate,…[4].
Một lý giải khác có thể với trường hợp ca bệnh này, theo Grienacher và cộng sự, là do vaccine gây ra hiện tượng giảm tiểu cầu miễn dịch (prothrombotic immune thrombocytopenia) giống như hiện tượng giảm tiểu cầu khi dùng heparin dẫn đến hình thành cục máu đông [11].
Y văn trong nước hiện tại chưa có báo cáo nào tương tự như ca lâm sàng này. Với y văn nước ngoài, theo tìm hiểu của chúng tôi đã có những trường hợp tương tự, tiêu biểu như trường hợp nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI) sau tiêm vaccine AZD1222 1,5h của tác giả Ossama Maadari công bố tháng 8 năm 2021 [5], 1 ca khác ở Ấn Độ trên bệnh nhân 63 tuổi khỏe mạnh xuất hiện STEMI sau 2 ngày tiêm vắc xin AZD1222 [12]. Tác giả Boivin và cộng sự từng báo cáo ca lâm sàng 96 tuổi xuất hiện nhồi máu cơ tim giờ thứ 1 sau tiêm vaccine Moderna. Tháng 4 năm 2021, Hiệp hội Y học Châu Âu đã tổng hợp 86 ca bệnh liên quan đến hình thành cục máu đông như mạch não, mạch thận và khuyến cáo nên đưa các trường hợp này như là một trong những tác dụng phụ có thể gặp nhưng rất hiếm sau tiêm vaccine AstraZeneca.
Tuy nhiên những trường hợp trên đều rất hiếm so với hiệu quả to lớn mà vaccine đem lại. Chúng tôi báo cáo ca lâm sàng này, hoàn toàn không mong muốn bất cứ hiệu ứng tiêu cực nào trong việc phân phối hoặc tâm lý lựa chọn vaccine, mà chỉ bởi sự hiếm gặp và những điều cần làm rõ hơn về cơ chế hoạt động của vaccine cũng như sự tương tác của với cơ thể con người, cùng với những y văn khác trên thế giới giúp gợi mở những nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này. Bản thân COVID-19 cũng có thể gây ra tình trạng cơn bão cytokin tổn thương các cơ quan trong cơ thể, rối loạn đông máu, hình thành huyết khối,…và tỷ lệ biến chứng khi mắc bệnh cao hơn rất nhiều so với tỷ lệ biến chứng sau tiêm vaccine. Mọi vaccine được WHO phê duyệt đều là những loại vaccine đạt được chỉ số an toàn và hiệu quả cho người sử dụng. Và vaccine tốt nhất chính là loại vaccine được tiêm sớm nhất.
KẾT LUẬN
Hội chứng Kounis có thể là một trong những nguyên nhân gây ra tình trạng nhồi máu cơ tim cấp trong ca lâm sàng được chúng tôi báo cáo ở trên, tuy vẫn còn quá sớm để kết luận mối quan hệ giữa vaccine và tình trạng bệnh này. Hiện tại vẫn cần thêm những số liệu và bằng chứng rõ ràng để khẳng định mối quan hệ này.
Vaccine ngừa COVID-19 vẫn là một trong những vũ khí quan trọng nhất của con người nhằm chống lại dịch bệnh nguy hiểm này. Loại vaccine tốt nhất là loại vaccine được tiêm sớm nhất cho mỗi người.
Đọc thêm: Ca lâm sàng huyết khối động mạch phổi ở bệnh nhân cao tuổi, diễn biến lâm sàng khó lường
