Nhồi máu não ác tính – Ca lâm sàng kiểm soát thân nhiệt mục tiêu

GIỚI THIỆU 

Đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba sau bệnh tim mạch, ung thư; và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế ở Việt Nam và trên thế giới, trong đó đột quỵ nhồi máu não chiếm phần lớn với tỷ lệ 80% -85%. Trong các thể bệnh của nhồi máu não thì nhồi máu não ác tính là bệnh lý có diễn biến nhanh, nguy kịch, hậu quả có thể dẫn đến tụt kẹt não và tử vong nhanh chóng trong vòng 48-72 giờ từ khi khởi phát đột quỵ. Hiện nay biện pháp điều trị chủ yếu cho thể bệnh này là mở sọ giải áp sớm và chủ động, tuy nhiên di chứng để lại vẫn nặng nề, đồng thời nhiều ca bệnh đã được mở sọ giải áp tuy nhiên do thể tích tổn thương và diện phù não quá lớn vẫn có thể gây hiệu ứng choán chỗ mạnh và dẫn đến tử vong. Năm 2003, nghiên cứu CHILI (Controlled Hypothermia in Large Infarction) [1] đã cho thấy hiệu quả trong hạ thân nhiệt ở bệnh nhân nhồi máu não cấp diện rộng. Phẫu thuật mở sọ giải áp là biện pháp điều trị được chỉ định cho các bệnh nhân có nhồi máu não ác tính, chỉ định và chống chỉ định được thống nhất từ hai nghiên cứu lớn DECIMAL và DESTINY [2],[3] với thời gian chỉ định phẫu thuật mở sọ giải áp dưới 48 giờ và tối ưu từ 24 giờ đến 48 giờ tùy thuộc tình trạng từng bệnh nhân. Việc kết hợp cả 2 biện pháp điều trị này có thể là phương án hiệu quả ở các bệnh nhân có nhồi máu não diện rộng, ác tính nhằm giảm thiểu tỷ lệ tử vong và cải thiện tỷ lệ tàn tật ở bệnh nhân.

Từ khóa: Nhồi máu não, cerebral infarction, đột quỵ não

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân Nam, 72 tuổi, tiền sử ĐTĐ duy trì thuốc thường xuyên. Cách nhập viện 3,5 giờ, bệnh nhân đang sinh hoạt bình thường đột ngột xuất hiện suy giảm ý thức, kèm theo liệt ½ người phải, vào bệnh viện tuyến huyện chụp CT sọ não không có chảy máu não => chuyển TTĐQ tỉnh. Khám lúc vào, bệnh nhân có suy giảm ý thức: Glasgow: 12 điểm. Thất ngôn, liệt mặt trung ương bên phải, liệt 1/2 người phải: Cơ lực tay 1/5; Cơ lực chân 1/5; Rối loạn cơ tròn; NIHSS: 16đ tại thời điểm nhập viện.

Bệnh nhân được chụp phim cắt lớp vi tính não, mạch não thấy tắc hoàn toàn M1 động mạch não giữa trái (Hình 1), tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn. Bệnh nhân không có chỉ định can thiệp hút huyết khối nội mạch do có điểm ASPECT: 3 điểm (Hình 2). Bệnh nhân được điều trị nội khoa tích cực.

ca lâm sàng
Hình 1. Hình ảnh tắc hoàn toàn đoạn M1 động mạch não giữa bên trái

 

nhồi máu não
Hình 2. Hình ảnh tổn thương bán cầu não bên trái với ASPECT: 3 điểm

Có thể nhận thấy bệnh nhân có khởi phát đột quỵ đột ngột, lâm sàng nặng ngay từ đầu với NIHSS: 16 điểm tại thời điểm nhập viện, đồng thời có điểm ASPECT rất tồi ở ngay giờ thứ 3. Bệnh nhân được chẩn đoán: Nhồi máu não ác tính do tắc hoàn toàn đoạn M1 động mạch não giữa trái và nguy cơ phù não diện rộng, cần theo dõi sát lâm sàng để chỉ định mở sọ giải áp sớm. Diễn biến theo lâm sàng, ở giờ thứ 10 từ lúc khởi phát, bệnh nhân xuất hiện suy giảm ý thức: Hôn mê, Glasgow: 9đ; NIHSS: 21đ. Bệnh nhân chụp lại cộng hưởng từ với hình ảnh nhồi máu não diện rộng bán cầu não trái, kèm theo phù não và đè đẩy đường giữa (Hình 3). Bệnh nhân được chỉ định mở sọ giải áp, sau đó được hậu phẫu tích cực bằng thở máy, chống phù não, kiểm soát huyết áp, kiểm soát điện giải, kiểm soát đường máu.

Kiểm soát thân nhiệt mục tiêu ở bệnh nhân nhồi máu não ác tính H3
Hình 3: Hình ảnh MRI sọ não ở giờ thứ 10, tổn thương diện rộng bán cầu não trái và hiệu ứng khối

Ngày thứ 2 vào viện bệnh nhân xuất hiện cơn sốt cao 39,5°C, sau khi tiến hành hội chẩn và tham khảo ý kiến từ các chuyên gia đầu ngành, chúng tôi đã quyết định thực hiện kỹ thuật kiểm soát thân nhiệt mục tiêu trên bệnh nhân này với phác đồ: Hạ thân nhiệt xuống 35°C/48h; sau đó duy trì nhiệt độ 36,5°C/72h. Việc chỉ định TTM với các mục đích là: Giảm áp lực nội sọ (ICP); Giảm chuyển hóa và stress oxy hóa tế bào não; Giảm và ngăn chặn chết tế bào theo chương trình; Việc áp dụng TTM cũng ngăn được tình trạng xấu đi về mặt lâm sàng do tình trạng sốt gây nên.

Kiểm soát thân nhiệt mục tiêu ở bệnh nhân nhồi máu não ác tính H4
Hình 4: Bệnh nhân được thực hiện TTM và duy trì nhiệt độ mục tiêu 35°C

Đánh giá tại ngày thứ 7 từ lúc vào viện, bệnh nhân cải thiện về ý thức: Glasgow: 12đ; đã rút ống nội khí quản và tự thở, tình trạng liệt không cải thiện nhưng đã ngăn chặn được đáng kể tỷ lệ tổn thương tăng lên và phù não khi đánh giá trên phim CT sọ não (Hình 5). Bệnh nhân được phục hồi chức năng tích cực và ra viện sau 14 ngày với điểm mRS: 3 điểm.

Kiểm soát thân nhiệt mục tiêu ở bệnh nhân nhồi máu não ác tính H5
Hình 5: Hình ảnh CT sọ não tại ngày thứ 7 từ lúc khởi phát

BÀN LUẬN

Đột quỵ nhồi máu não ác tính là thể bệnh phức tạp, diễn biến bệnh nhanh chóng và nguy cơ tử vong cao, việc chẩn đoán sớm và tiên lượng chính xác dựa vào tình trạng diễn biến trên nhanh chóng trên lâm sàng. Bệnh thường gặp trên tắc động mạch não giữa hoặc động mạch cảnh trong, điểm ASPECT thấp, tuần hoàn bàng hệ kém.

Đối với điều trị bệnh nhồi máu não ác tính, chỉ định mở sọ giải áp đã chứng minh được hiệu quả trong giảm thiểu tỷ lệ tử vong so với các nhóm điều trị nội khoa. Thời gian được đưa ra để quyết định can thiệp và 12-48 giờ đầu ở nhóm bệnh nhân ≤ 60 tuổi. Hoặc căn cứ vào tình trạng suy giảm về ý thức (Glasgow giảm 2 điểm) và tình trạng lâm sàng cũng như các tiêu chuẩn của chẩn đoán hình ảnh như thể tích nhồi máu NÃO, tình trạng phù não và đè đẩy đường giữa. Quyết định cần được đưa ra sau khi có ý kiến hội chẩn từ các bác sĩ thần kinh – đột quỵ và các bác sĩ phẫu thuật thần kinh. Rất nhiều nghiên cứu đang được tiếp tục thực hiện để tối ưu việc chủ động mở sọ giải áp để hạn chế tổn thương xâm lấn của phù não và giảm các nguy cơ do phù não diện rộng gây nên [2], [3].

Đối với kiểm soát thân nhiệt mục tiêu hiện nay vẫn còn rất nhiều tranh luận và bàn cãi. Hiệp hội đột quỵ Mỹ cũng đã ghi nhận đây là biện pháp điều trị hứa hẹn đem lại nhiều lợi ích nhưng cần có thêm nhiều bằng chứng bởi các nghiên cứu trong tương lai. Từ năm 2013 việc hạ thân nhiệt ở bệnh nhân nhồi máu não vẫn đang được khuyến cáo ở mức độ IIb [4]. Việc chỉ định rộng rãi TTM cũng hạn chế và thật sự cân nhắc dựa trên phân tích các yếu tố lợi ích và nguy cơ. Các nghiên cứu và các thực nghiệm trên động vật đã chỉ ra rằng, hạ thân nhiệt có thể làm: Giảm chuyển hóa não; giảm tổn thương và rối loạn hoạt động ty thể; tạo gốc tự do; tổn thương tái tưới máu và chết tế bào theo chương trình; giảm phù não và rối loạn tính thấm thành mạch. Tuy nhiên các yếu tố không ủng hộ khi áp dụng điều trị TTM là: Các nguy cơ về rối loạn đông máu; Loạn nhịp tim; Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn; Rối loạn chuyển hóa và rối loạn chất điện giải; Quy trình kỹ thuật phức tạp và cần có sự đánh giá và theo dõi đầy đủ trong suốt quá trình thực hiện kỹ thuật.

Trong các nghiên cứu đối với áp dụng TTM trong nhồi máu não diện rộng phải kể đến nghiên cứu CHILI [1], áp dụng cho các bệnh nhân đột quỵ não lớn hơn 1 bán cầu trong vòng 72 giờ kể từ lúc khởi phát đột quỵ. Phác đồ đưa ra là hạ thân nhiệt tới 35°C/72 giờ, sau đó là làm ấm 0,5°C mỗi 12 giờ. Kết quả của nghiên cứu đã cho thấy làm giảm được tình trạng phù não, giảm hiệu ứng khối và cải thiện được tỷ lệ tử vong. Cũng có những nghiên cứu khác được thực hiện ở nhóm bệnh nhân đột quỵ não cấp, tuy nhiên trong nghiên cứu ICTuS-L đã chỉ ra không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mặt kết cục lâm sàng ở cả 2 nhóm áp dụng và không áp dụng TTM, tuy nhiên ở nhóm áp dụng TTM đã làm gia tăng đáng kể tỷ lệ viêm phổi 50% so với 10%, cũng như gia tăng các yếu tố bất lợi khác (SAE) [1].

Sự khác biệt lớn nhất trong phác đồ điều trị TTM ở bệnh nhân nhồi máu não so với TTM ở bệnh nhân ngưng tim cơ bản là về thời gian và mức độ mục tiêu duy trì. Khoảng thời gian được cho là đủ đối với duy trì nhiệt độ mục tiêu ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn là 12-24h, trong khi đó với đột quỵ là 24-48h. Về nhiệt độ mục tiêu hiện nay là bao nhiêu thì còn rất nhiều tranh cãi, một số nghiên cứu cũng đã chỉ ra không có sự khác biệt về mức nhiệt 33°C hay 36°C. ERC 2010 có khuyến cáo mức hạ thân nhiệt trong khoảng 32°C đến 34°C nhưng sau đó đã điều chỉnh từ 32°C đến 36°C vào năm 2015 [5]. Nhiều tác giả cho rằng nhiệt độ mục tiêu càng thấp sẽ càng tốt cho tế bào thần kinh. Tuy nhiên trong đột quỵ não sẽ xảy ra sự xung đột giữa các tế bào lành và các tế bào bị tổn thương, khác với tình trạng tổn thương và thiếu oxy lan tỏa trong ngừng tuần hoàn, cho nên phác đồ hay được ưu tiên sử dụng với bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn là 33°C/24h sau đó duy trì nhiệt độ 36,5°C /72h. Trong đột quỵ, đã số các nghiên cứu ưu tiên sử dụng phác đồ kiểm soát nhiệt độ mục tiêu xuống 35°C/48-72h sau đó duy trì 36,5°C/tối thiểu 72h [1].

Việc áp dụng kỹ thuật TTM trong điều trị nhồi máu não ác tính cần phải được cân nhắc thật kỹ lưỡng, cá thể hóa điều trị và đưa ra quyết định phù hợp. Quá trình thực hiện cần sự phối hợp của nhiều chuyên khoa: Thần kinh – Đột quỵ; Chẩn đoán hình ảnh; Phẫu thuật thần kinh; Hồi sức cấp cứu, việc phối hợp tốt và đồng thuận trên các phương pháp điều trị sẽ giúp cho bệnh nhân có thêm những cơ hội điều trị tốt nhất.

KẾT LUẬN

Nhồi máu não ác tính là bệnh lý nguy hiểm, diễn biến nhanh và có tỷ lệ tử vong cao. Chỉ định mở sọ giải áp chủ động là biện pháp cứu vãn kịp thời nhằm ngăn chặn các rủi ro liên quan đến tụt kẹt não và tử vong. Việc chỉ định TTM sau phẫu thuật mở sọ giải áp cũng được cân nhắc thêm vào ở 1 số trường hợp cụ thể nhằm mục tiêu: Giảm chuyển hóa não; giảm tổn thương và rối loạn hoạt động ty thể; tạo gốc tự do; tổn thương tái tưới máu và chết tế bào theo chương trình; giảm phù não và rối loạn tính thấm thành mạch. TTM ở bệnh nhân đột quỵ thường có nhiệt độ mục tiêu cao hơn nhưng kéo dài hơn so với TTM ở bệnh nhân sau cấp cứu ngừng tuần hoàn. Việc áp dụng cần có sự phối hợp bởi nhiều chuyên khoa, cần đánh giá cân bằng lợi ích và nguy cơ trên từng bệnh nhân cụ thể. TTM ở bệnh nhân đột quỵ có thể là biện pháp điều trị hiệu quả được kỳ vọng, tuy nhiên cần thêm nhiều nghiên cứu để có thể khẳng định.

Đọc thêm: Ca lâm sàng điều trị tái thông ở bệnh nhân nhồi máu não cấp tái phát sớm

Có thể bạn quan tâm

Trả lời