TÓM TẮT
Đột quỵ thân não là một thách thức trong chẩn đoán cả về lâm sàng lẫn hình ảnh học. Trong đó, hành não là một thành phần có nhiều cấu trúc kế cận nhau; do đó một tổn thương đơn lẻ có thể tạo ra một loạt các triệu chứng, hợp lại thành hội chứng. Nhồi máu hành não có thể gây nhiều hội chứng, trong đó một hội chứng hiếm gặp là hội chứng nhồi máu phần trong hành não [7]. Chúng tôi trình bày ca lâm sàng một bệnh nhân nam, 62 tuổi, nhập viện vì liệt nửa người phải cấp tính. Sau hỏi bệnh, khám lâm sàng và chụp MRI sọ não, chúng tôi đưa ra chẩn đoán nhồi máu phần trong hành não trái.
Từ khóa: nhồi máu phần trong hành não, hội chứng Dejerine, liệt VII trung ương.
Chữ viết tắt: BN: bệnh nhân, MMI: medial medullary infarction, MRI: magenetic resonance imaging.
GIỚI THIỆU
Có hai hội chứng thiếu máu hành não cơ bản: thường gặp hơn là nhồi máu não phần ngoài hành não và hiếm gặp là nhồi máu phần trong hành não (MMI). Những hội chứng hành não khác rất ít gặp có thể kể đến là nhồi máu phần trong hành não hai bên, nhồi máu phần ngoài hành não hai bên hay nhồi máu một nửa hành não. Mỗi hội chứng trên có thể biểu hiện đầy đủ hoặc không đầy đủ [7]. Các cấu trúc ở phần trong hành não bao gồm bó tháp, liềm trong, nhân hạ thiệt và bó dọc trong. Vùng này được cấp máu bởi các nhánh cạnh đường giữa của động mạch tủy sống trước, là một nhánh của động mạch đốt sống. Động mạch đốt sống là một nhánh của động mạch dưới đòn [9]. Hội chứng hành não trong thường nhất gây ra bởi nghẽn tắc do xơ vữa của các nhánh cạnh đường giữa của động mạch tủy sống trước, động mạch đốt sống hay động mạch thân nền. Những yếu tố nguy cơ thường gặp là rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, đái tháo đường và hút thuốc lá. Những yếu tố nguy cơ khác là rung nhĩ, tồn tại lỗ bầu dục, viêm mạch Takayasu. Bóc tách động mạch cũng có thể gây ra MMI, đặc biệt ở người trẻ [4, 5, 10]. Nhồi máu phần trong hành não chiếm xấp xỉ 1% bệnh nhân nhồi máu não [8].
Biểu hiện lâm sàng điển hình của MMI là hội chứng Dejerine bao gồm tam chứng: liệt dây thần kinh hạ thiệt cùng bên, liệt nửa người đối bên, bất thường cảm giác sâu đối bên. Liệt nửa người đối bên xảy ra là do tổn thương bó tháp [6]. Khi có tổn thương liềm trong, người bệnh sẽ biểu hiện bất thường cảm giác nửa người đối bên. Người bệnh có thể biểu hiện triệu chứng giảm cảm giác định vị ngón, sờ sâu, rung âm thoa hoặc đôi khi là triệu chứng dương tính như dị cảm hay loạn cảm. Một số bệnh nhân dù có triệu chứng cảm giác nhưng khám không ghi nhận bất thường [11]. Lệch lưỡi sang một bên có thể thấy khi có tổn thương dây thần kinh hạ thiệt cùng bên (kiểu tổn thương neuron vận động dưới). Mặc dù chứng khó nuốt thường thấy ở những bệnh nhân có hội chứng hành não bên, triệu chứng này lại phổ biến hơn ở bệnh nhân nhồi máu hành não trong hai bên [3].
Về chẩn đoán, bác sĩ lâm sàng cần kết hợp hỏi bệnh sử, khám lâm sàng phát hiện các bất thường gợi ý vị trí tổn thương ở phần trong hành não và xác định chẩn đoán bằng hình ảnh học sọ não. MRI sọ não ưu thế hơn CT-Scan sọ não trong tình huống này vì những cấu trúc ở hố sau có thể bị mờ do các cấu trúc xương xung quanh. Ngoài ra, hình ảnh học mạch máu giúp xác định động mạch bị tắc nghẽn cũng như hỗ trợ trong chẩn đoán căn nguyên của nhồi máu não [2].
Về điều trị, MMI được xử trí tương tự với các nhồi máu não ở các vị trí khác gồm điều trị tái thông ở giai đoạn cấp bằng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hoặc can thiệp mạch lấy huyết khối nếu có chỉ định và điều trị dự phòng nhồi máu não tái phát dựa vào căn nguyên gây ra nó [2].
Bài viết này nhằm mô tả một ca lâm sàng nhồi máu phần trong hành não. Từ đó, tôi mong muốn cung cấp thêm thông tin cho bác sĩ lâm sàng về nhồi máu não ở vị trí hiếm gặp này cũng như giải thích một số triệu chứng và bất thường qua thăm khám có thể xảy ra ở bệnh nhân MMI.
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 62 tuổi, nhập viện vì liệt nửa người phải, bệnh ngày 3.
Ngày 1: sáng người bệnh uống rượu nhiều, sau đó ngủ. 16 giờ cùng ngày, bệnh nhân thức dậy thì thấy chóng mặt nhiều, nhìn xuống đất cảm thấy sâu, có lúc xoay vòng, đi lảo đảo, không rõ nghiêng về bên nào, không nhìn mờ, không ù tai. Người bệnh nôn 2 lần trong thời gian trên. 17 giờ, người bệnh tiếp tục uống rượu. Trong lúc uống, người thân ghi nhận có sặc rượu vài lần, kèm nói nhỏ, đớ nặng, rất khó nghe. Bệnh nhân sau đó đi ngủ.
Ngày 2: 3h sáng, bệnh nhân thức dậy thì không cử động được tay chân phải, miệng méo sang trái, giọng nói đớ nặng, cảm giác tê rần nửa người phải đến cổ, chóng mặt liên tục, tính chất như ngày 1; ngoài ra, người bệnh cảm giác cử động lưỡi khó, nhai khó, sặc khi uống nước nhanh, nhập viện địa phương, sau đó chuyển lên tuyến trên vào ngày thứ 3 của bệnh.
Tiền căn: tăng huyết áp 10 năm, không điều trị, hút thuốc lá 40 gói.năm, nghiện rượu, chưa ghi nhận tai biến mạch máu não trước đây.
Khám lâm sàng ghi nhận: Bệnh tỉnh, GCS: 15 điểm, liệt nửa người phải 0/5, liệt VII trung ương phải, giảm cảm giác rung âm thoa, vị thế khớp nửa người phải, liệt XII trái, flaccid dysarthria.
Người bệnh được chụp MRI sọ não không gado, dựng hình mạch máu bằng TOF 3D, kết quả như hình dưới đây:
Kết quả MRI não: nhồi máu não cấp phần trong hành não trái, tắc động mạch đốt sống trái.
Các xét nghiệm tầm soát căn nguyên nhồi máu não cơ bản (bộ mỡ, chức năng gan, thận, glucose máu, huyết đồ, siêu âm tim, siêu âm doppler động mạch cảnh- đốt sống ngoài sọ, ECG) có các bất thường:
- Siêu âm Doppler động mạch cảnh-đốt sống ngoài sọ: tăng kháng lực động mạch đốt sống trái.
- Cholesterol TP: 6.43 mmol/L, LDL-cholesterol: 4.12 mmol/L, Triglyceride: 2.91 mmol/L
Chẩn đoán xác định: Nhồi máu phần trong hành não trái ngày 3 do tắc động mạch đốt sống trái TOAST: căn nguyên không xác định- Tăng huyết áp- Rối loạn lipid máu
Xử trí:
- Về điều trị cấp: người bệnh hiện tại bệnh ngày 3, không ghi nhận tắc/hẹp động mạch lớn, không có chỉ định điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch hay can thiệp mạch.
- Dự phòng tái phát: Aspirin 81mg khởi đầu 2 viên/ngày đầu à 1 viên/ngày, statin liều cao (Rosuvastatin 20mg 01 viên/ngày); ổn định huyết áp (Valsartan 80mg/ ngày); điều trị không dùng thuốc: chế độ ăn hạn chế mỡ, muối, vận động thể lực thường xuyên (khi đi lại được).
- Về điều trị triệu chứng:
+ Khó nuốt: test đánh giá chức năng nuốt-> đặt sonde dạ dày.
+ Tê tay chân trái: Gabapentin 300mg 01 viên uống tối.
+ Liệt nửa người trái, flaccid dysarthria: tập vật lý trị liệu vận động, ngữ âm.
Theo dõi: người bệnh sau 6 tháng theo dõi điều trị, hiện đã đi lại được với sự hỗ trợ của người thân, nói chuyện rõ ràng, ăn uống đường miệng được, mRS: 3 điểm.
THẢO LUẬN
Về chẩn đoán
Bệnh nhân có các triệu chứng thỏa tam chứng Dejerine là liệt nửa người phải, giảm cảm giác sâu nửa người phải, liệt XII trái. Với những bất thường trên, vị trí tổn thương nghĩ đến trên người bệnh này là phần trong hành não trái. Khi kết hợp với MRI sọ não, nhồi máu não phần trong hành não là chẩn đoán phù hợp. Tuy nhiên, người bệnh này lại có liệt VII trung ương phải. Như chúng ta biết, nhân dây VII nằm ở cầu não, phía trên hành não và liệt VII trung ương xảy ra do các tổn thương trên nhân. Câu hỏi đặt ra là liệu trên bệnh nhân này vị trí tổn thương ở phần trong hành não có giải thích được liệt VII trung ương hay không hay người bệnh có tổn thương khác kèm theo. Có nhiều báo cáo ghi nhận có liệt nhẹ mặt gây ra bởi tổn thương ở phần trong hành não tuy nhiên có rất ít thông tin về sự phù hợp của bất thường này. Giả thiết cho rằng các sợi ở bó vỏ gối đến nhân mặt dưới sẽ rời bó này ở chỗ nối cầu-hành não và đi xuống thấp ít nhất đến phần giữa hành não trước khi bắt chéo sang đối bên và đi lên nhân dây VII. Do đó, tổn thương các sợi này khi có nhồi máu ở phần trong hành não có thể gây liệt VII trung ương như các tổn thương trên nhân khác. Những bệnh nhân không có liệt mặt kèm theo có thể được giải thích do tổn thương ở phần thấp hơn của hành não [1]. Như vậy, liệt VII trung ương phải trên bệnh nhân này có thể được giải thích bằng tổn thương phần trong hành não.
Về chẩn đoán căn nguyên nhồi máu não, tôi dùng phân loại TOAST. Hiện bệnh nhân này không ghi nhận tắc hẹp động mạch lớn, tổn thương không phải nhồi máu lỗ khuyết, chưa ghi nhận bằng chứng căn nguyên từ tim và những nguyên nhân khác. Từ những dữ liệu sẵn có, căn nguyên nhồi máu não trên bệnh nhân này hiện không xác định. Ở những trung tâm đột quỵ lớn, người bệnh có thể được thực hiện thêm Holter ECG 24h hoặc kéo dài hơn để phát hiện các rối loạn nhịp tim không liên tục như rung nhĩ cơn giúp xác định căn nguyên nhồi máu não rõ ràng hơn.
Về điều trị
Người bệnh lúc nhập viện đã là ngày thứ 3 của bệnh nên không có chỉ định điều trị tái thông bằng tiêu sợi huyết tĩnh mạch hay can thiệp mạch lấy huyết khối cho người bệnh. Về điều trị dự phòng tái phát, hiện căn nguyên nhồi máu não là không xác định. Theo hướng dẫn của AHA/ASA 2021, người bệnh được khuyến cáo dự phòng với một thuốc kháng kết tập tiểu cầu và statin liều cao, kiểm soát các yếu tố nguy cơ khác. Ở đây, chúng tôi sử dụng Aspirin và Rosuvastatin, kèm ổn định huyết áp, thay đổi chế độ ăn và tập luyện cho bệnh nhân kèm tập vật lý trị liệu vận động, ngữ âm. Sau 6 tháng theo dõi, người bệnh có hồi phục, mRS: 3 điểm, không ghi nhận nhồi máu não tái phát. Điều này cho thấy việc điều trị dự phòng trên bệnh nhân này hiện có hiệu quả.
KẾT LUẬN
Nhồi máu phần trong hành não là một loại nhồi máu não hiếm gặp với biểu hiện lâm sàng gồm nhiều triệu chứng và dấu hiệu khác nhau. Chẩn đoán này cần nhà lâm sàng có kiến thức, kỹ năng khám thần kinh, phân tích triệu chứng một cách đầy đủ và chính xác.
Đọc thêm: Ca lâm sàng bệnh Moya Moya: Nhân một trường hợp xuất huyết não