TÓM TẮT
Thực tế lâm sàng đột quỵ não đã gặp rất nhiều trường hợp bệnh nhân vào viện với triệu chứng nhẹ, thoáng qua, nhưng sau đó đã nặng lên và liệt hoàn toàn trong các giờ tiếp theo. Yếu tố quan trọng để tiên lượng và đưa ra phương án chẩn đoán, điều trị thích hợp ở những bệnh nhân này là khảo sát mạch não và vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) trên phim cắt lớp vi tính mạch não và tưới máu não. Đã có những bệnh nhân vào viện với triệu chứng nhẹ nhưng được tiên lượng sẽ nặng lên nếu không được can thiệp tái thông mạch. Chúng tôi báo cáo về 2 trường hợp bệnh nhân đột quỵ não cấp có tắc mạch lớn đã diễn biến nặng lên dù triệu chứng lúc vào viện rất nhẹ, trong đó 1 bệnh nhân đã được tái thông mạch và 1 bệnh nhân không được tái thông mạch.
GIỚI THIỆU
Điều trị tái thông mạch trong đột quỵ nhồi máu não cấp là biện pháp điều trị thực thụ đem lại hiệu quả hồi phục tốt nhất đã được chứng minh và khuyến cáo mạnh. Trong xu hướng phát triển hệ thống đột quỵ nước ta hiện nay luôn gắn liền với các kỹ thuật tái thông này, một trong những tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ở cả 2 biện pháp điều trị là thang điểm lâm sàng ở mức trung bình, nặng với NIHSS ≥ 6 [1]. Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân vào viện với biểu hiện lâm sàng nhẹ, thoáng qua (NIHSS thấp) nhưng lại có xu hướng tăng nặng và liệt nặng nề trong những ngày tiếp theo. Việc tiên lượng trở nên rất khó khăn do lâm sàng chỉ biểu hiện mức độ nhẹ, hoặc rất nhẹ và các biện pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá tổn thương nhu mô trong giai đoạn tối cấp còn rất nhiều hạn chế. Vậy làm sao để có thể tiên lượng được ở những bệnh nhân này có tiến triển nặng lên tiếp hay không? Liệu có thể có chỉ định can thiệp phù hợp hay để vụt mất cơ hội của giờ vàng? Thông qua 2 ca lâm sàng của ngày hôm nay, tôi muốn phân tích đặc điểm, diễn biến và kết cục lâm sàng để mang lại thêm nhiều thông tin hữu ích trong thực hành lâm sàng trên bệnh nhân đột quỵ não cấp.
Từ khóa tìm kiếm: Nhồi máu não tối cấp có điểm NIHSS thấp; Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học; Thrombectomy.
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Ca lâm sàng 1
Bệnh nhân Nữ, 73 tuổi, tiền sử tăng huyết áp duy trì thuốc thường xuyên. Cách nhập viện 3,5 giờ, bệnh nhân đang sinh hoạt bình thường đột ngột xuất hiện choáng ngã, kèm theo mất vẫn động ½ người phải, được người nhà chuyển vào Trung tâm đột quỵ tỉnh. Tuy nhiên tại điểm trước nhập viện 20 phút, các triệu chứng trên bệnh nhân hoàn toàn biến mất, đánh giá tại thời điểm nhập viện: Bệnh nhân tỉnh (Glasgow:15đ) dấu hiệu thần kinh khu trú mờ nhạt, nghi yếu nhẹ ½ người phải, tuy nhiên khi khám đối vận sức cơ tay và chân phải giảm không rõ ràng. Điểm lâm sàng NIHSS nhập viện: 0 điểm.
Nhận định BN cao tuổi tiền sử THA lâu năm, kèm theo các biểu hiện điển hình của 1 cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA) chúng tôi tiến hành chụp CTscan sọ não kết hợp khảo sát hệ mạch não (CTA). Kết quả cho thấy không phát hiện tổn thương hay các dấu hiệu sớm trên nhu mô não; Kết quả CT hệ mạch não cho thấy tắc Đoạn M1 động mạch não giữa trái (MCA).
Một số giả thuyết được đặt ra: Liệu đoạn mạch tắc đã có thể tái thông nên triệu chứng lâm sàng ở BN biến mất? Đoạn mạch tắc này có thể là tắc mạn tính hay không? Liệu có tồn tại vùng thiếu máu (vùng tranh tối tranh sáng) ở BN này? Để giải đáp các thắc mắc trên chúng tôi tiếp tục chỉ định phim Cắt lớp tưới máu não (CTP) kết hợp phân tích bởi phần mềm trí tuệ nhân tạo RAPID. Kết quả cho thấy: Không tồn tại vùng lõi nhồi máu với CBF < 30%: 0ml; Phát hiện vùng thiếu máu não (penumbra) với thể tích 27ml thuộc vùng cấp máu động mạch não giữa trái. Vậy kết luận: Đây là trường hợp tắc cấp tính động mạch não giữa trái đoạn M1, thể tích vùng tranh tối tranh sáng là 27ml nguy cơ sẽ tiến triển thành lõi nhồi máu trong các giai đoạn tiếp theo nếu không được tái thông mạch, triệu chứng bệnh nhân có thể được cải thiện nhờ các kết quả của tuần hoàn bàng hệ và đảm bảo bù trừ tạm thời được lưu lượng máu não, nhưng sự bù trừ này sẽ không thể tồn tại được mãi.
Vấn đề khó khăn ở đây là: tại thời điểm đánh giá bệnh nhân xét chỉ định can thiệp tái thông mạch thì lâm sàng bệnh nhân vẫn không liệt, NIHSS = 0; Chúng tôi có tham khảo các ý kiến của các chuyên gia cùng trao đổi với gia đình bệnh nhân chỉ định can thiệp tái thông mạch. Bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật lấy huyết khối nội mạch và tái thông mạch giờ thứ 5 với điểm TICI: 3.
Theo diễn tiến thời gian, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện liệt trở lại sau 8 tiếng từ lúc nhập viện. Sau 24h kể từ thời điểm tái thông mạch đánh giá mức độ liệt nặng nhất với cơ lực tay phải và chân phải đều 2/5, kèm theo có rối loạn nuốt và nói ngọng, NIHSS: 13 điểm. Tổn thương trên film CTscan chụp lại sau 5 ngày đồng nhất với diện thiếu máu được đánh giá trên phim tưới máu não tại thời điểm nhập viện.
Như vậy, trên bệnh nhân này sau can thiệp điểm NIHSS: 13 điểm cao hơn hẳn trước can thiệp điểm NIHSS: 0 điểm, tuy nhiên đây là diễn biến sinh lý bệnh của vùng tranh tối tranh sáng theo thời gian và chết theo chu trình, mặc dù đã được tái tưới máu giờ thứ 5 của bệnh nhưng tình trạng lâm sàng và tổn thương trên hình ảnh sọ não ở bệnh nhân không được cải thiện được đáng kể sau can thiệp. Bệnh nhân được điều trị nội khoa tích cực kết hợp Phục hồi chức năng sớm. Bệnh nhân sau đó ra viện với thang điểm tàn tật mRs: 2 điểm.
Ca lâm sàng 2
Bệnh nhân nữ, 79 tuổi, tiền sử đặt stent mạch vành. Khoảng 5h sáng bệnh nhân ngủ dậy đi vệ sinh, xuất hiện bí tiểu, người nôn nao khó chịu, xuất hiện thêm méo miệng, người nhà phát hiện đưa vào viện sau 2 giờ. Khám lúc vào, bệnh nhân tỉnh (Glasgow: 15đ), dấu hiệu thần kinh khu trú: Nói ngọng nhẹ; Liệt nhẹ mặt bên Trái; Nghi liệt ½ người Trái, cơ lực 2 bên đều. Điểm lâm sàng NIHSS: 2 điểm, tại thời điểm lúc vào viện.
Bệnh nhân vào viện giờ thứ 2 với NIHSS thấp và triệu chứng lâm sàng không rõ ràng, để chẩn đoán kết hợp chẩn đoán phân biệt các bác sỹ chỉ định chụp MRI sọ não. Kết quả cho thấy có tổn thương tối cấp rải rác nhân xám thần kinh trung ương Phải (tăng tín hiệu trên xung DWI; chưa phát hiện tổn thương trên xung FLAIR). Trên xung TOF 3D phát hiện tắc mạch đoạn cuối M1 động mạch não giữa bên Phải.
Nếu chỉ dựa trên thông tin trên MRI có thể tổng hợp: Bn có lâm sàng mức độ nhẹ NIHSS: 2 điểm và không liệt chi; Tổn thương nhiều ổ rái rác nhân xám thần kinh trung ương Phải; Trên xung mạch não có tắc mạch lớn đoạn cuối M1 động mạch não giữa Phải. Ở đây có sự bất tương xứng giữa lâm sàng và cận lâm sàng, thường sẽ nghĩ tới tắc mạch mạn tính theo kiểu lấp mạch và không đủ tiêu chí và điều kiện để can thiệp lấy huyết khối mạch não. Chúng tôi đã tiếp tục khảo sát thêm phim Cắt lớp tưới máu não (CTP) kết hợp phân tích bởi phần mềm trí tuệ nhân tạo RAPID. Kết quả cho thấy: Không tồn tại vùng lõi nhồi máu với CBF < 30%: 0ml; Phát hiện vùng thiếu máu não (penumbra) với thể tích 38ml thuộc vùng cấp máu động mạch não giữa phải.
Kết luận: Bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc đoạn cuối M1 động mạch não giữa Phải, do có tuần hoàn bàng hệ tốt nên chưa hình thành lõi nhồi máu và lâm sàng có biểu hiện nhẹ, tuy nhiên vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) có thể tích lớn với 38ml nguy cơ sẽ tiến triển thành lõi hoại tử theo diễn tiến bệnh theo thời gian. Bệnh nhân được chỉ định can thiệp hút huyết khối nội mạch sau khi hội chẩn và tham khảo ý kiến từ các chuyên gia tuy nhiên không được sự đồng ý từ gia đình.
Diễn biến lâm sàng, Bệnh nhân sau 8h xuất hiện nói ngọng và méo miệng tăng lên, liệt ½ người trái. Đánh giá tại thời điểm 24h kể từ lúc khởi phát, bệnh nhiên liệt ½ người trái cơ lực 2-3/5, nói ngọng, méo miệng. Bệnh nhân ra viện sau 14 ngày với mRs: 2 điểm.
BÀN LUẬN
Đột quỵ nhồi máu não là thể bệnh phức tạp, diễn bệnh đa dạng và nhiều hình thái, trường hợp có nhiều bệnh nhân đến với chúng ta với triệu chứng nhẹ, đi lại bình thường nhưng lại nặng lên và liệt hoàn toàn trong nhiều giờ sau đó. Các bác sĩ đã có thể gặp nhiều rắc rối liên quan đến giải thích cho gia đình bệnh nhân trong những tình huống lâm sàng như thế này. Vậy như theo tiêu đề: Thái độ xử trí với bệnh nhân nhồi máu não tối cấp có tắc mạch lớn với lâm sàng mức độ nhẹ với điểm NIHSS thấp.
Điều đầu tiên chúng ta nên hiểu đột quỵ, nhất là đột quỵ cấp đều có khả năng tiến triển nặng lên theo diễn tiến của bệnh, việc đánh giá mức độ bệnh ngay tại thời điểm nhập viện là chưa hợp lý, nên có sự tiên lượng và giải thích cho gia đình về những diễn biến có thể xảy ra với bệnh nhân để tránh những thắc mắc và các rắc rối về sau.
Có nhiều quan điểm hiện nay đang cho rằng với bệnh nhân đột quỵ não cấp mà điểm NIHSS < 5 thì tỉ lệ tắc mạch não lớn rất nhỏ và thường không khảo sát mạch não ở nhóm bệnh nhân này, thậm chí coi NIHSS là tiêu chuẩn để chỉ cần chụp phim nhu mô và không cần khảo sát mạch. Thêm 1 yếu tố ủng hộ cho quan điểm này là các khuyến cáo và nghiên cứu hiện nay đều chưa áp dụng can thiệp lấy huyết khối nội mạch ở BN có NIHSS < 5 điểm [1], [2]. Tuy nhiên có thể thấy ở trên là 2 ca lâm sàng vào viện với lâm sàng nhẹ NIHSS thấp nhưng lại có tắc mạch lớn. Như vậy khảo sát mạch não ở tất cả các bệnh nhân đột quỵ não cấp nhập viện là cần thiết, giúp các bác sĩ có thể tiên lượng, chẩn đoán và đặc biệt hỗ trợ trong quản lý và dự phòng tái phát.
Tắc mạch lớn và lâm sàng nhẹ còn hay xảy ra ở các trường hợp tắc mạch mạn tính, và sẽ không có chỉ định can thiệp ở các trường hợp này. Tuy nhiên để đánh giá về các trường hợp này là rất khó, cần dựa trên kinh nghiệm của các chuyên gia hình ảnh hay can thiệp lâu năm, và dựa trên các dấu hiệu đặc biệt như: Hình thái đoạn tắc, diện tổn thương kèm theo, đặc điểm của cục máu đông… Tuy nhiên để khẳng định chắc chắn là điều khó có thể thực hiện, đặc biệt càng không căn cứ vào lâm sàng vì luôn có sự bất tương xứng sảy ra giữa lâm sàng và cận lâm sàng theo từng giai đoạn của bệnh.
Câu hỏi lớn hiện nay với các bác sĩ đột quỵ là: Bệnh nhân vào viện trong 24 giờ đầu thì lâm sàng có nặng lên hay không? Trường hợp nào thì nặng lên? Trường hợp nào không nặng lên? Điều này phụ thuộc rất lớn vào: Vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) Nếu vùng này lớn thì tiến triển sắp tới của bệnh nhân sẽ nặng lên khi tế bào não vùng này sẽ chất dần theo thời gian và chuyển thành vùng lõi hoại tử. Trong trường hợp bệnh nhân đến muộn hoặc không tồn tại vùng tranh tối tranh sáng thì bệnh nhân về cơ bản sẽ không thay đổi nhiều về tình trạng lâm sàng. Vậy các yếu tố nào sẽ giúp duy trì sự tồn tại vùng tranh tối tranh sáng này? Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng có 3 yếu tố chính: Tuần hoàn bàng hệ; Tính chất tắc mạch (lấp mạch hay huyết khối di chuyển); Khả năng thích ứng tình trạng thiếu oxy của tế bào [3], [4].
Do hệ mạch máu não đa dạng, có nhiều vòng nối nên tồn tại khả năng tưới máu bù từ các hệ tuần hoàn bên khi nguồn cấp máu chính bị tắc. Ví dụ như tắc động mạch cảnh trong thì vùng tổn thương có thể nhận nguồn cấp máu từ hệ động mạch bên đối diện qua động mạch thông trước, động mạch não trước tới động mạch não giữa bên tổn thương qua đa giác Willis. Điều này giúp cho vùng não tổn thương được bù trừ phần nào lưu lượng máu não, tuy nhiên sự bù trừ này chỉ giúp kéo dài thêm thời gian sống của tế bào não hay tăng thêm thời gian cho vùng tranh tối tranh sáng chứ không thể thay thế [4].
Trong các trường hợp huyết khối từ nơi khác di chuyển đến gây tắc, sự gián đoạn đột ngột nguồn cấp máu cho tế bào não có thể khiến tế bào nhanh chóng bị tổn thương và hoại tử chỉ trong vài giờ, đa phần sẽ tổn thương hoàn toàn sau 6 giờ kể từ thời điểm khởi phát. Tuy nhiên nếu do hiện tượng lấp mạch, tức là mạch máu đã bị hẹp từ trước, sau đó các hiện tượng về huyết khối gây lấp mạch toàn bộ thì tiến triển về lâm sàng sẽ có những điểm khác biệt. Ở các trường hợp này, khi mạch máu não hẹp tiến triển một cách từ từ sẽ có sự tăng sinh các mạch máu và tăng cường lưu lượng máu từ các tuần hoàn bên, tăng cấp máu từ các vòng nối. Trong trường hợp này, tình trạng hẹp mạch mạn tính giúp cho tế bào não vùng cấp máu tương ứng đã quen với mức tiêu thụ oxy thấp hơn cùng tăng cường sự cấp máu từ tuần hoàn bàng hệ, nên khi xảy ra lấp mạch, khả năng duy trì vùng tranh tối tranh sáng có thể kéo dài hơn đáng kể, hoặc chỉ gây ra các tổn thương rải rác chứ không phải là toàn bộ vùng não thuộc diện cấp máu của vùng mạch tắc.
Ngày nay nhờ khoa học công nghệ phát triển, chúng ta đã hoàn toàn có thể xác định chính xác thể tích vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) trên phim cắt lớp vi tính tưới máu não (CTP) có áp dụng các phần mềm trí tuệ nhân tạo. Nhiều nghiên cứu đã không còn dựa vào lâm sàng để làm tiêu chuẩn để lựa chọn bệnh nhân can thiệp, thông tin về vùng lõi hoại tử và vùng tranh tối tranh sáng sẽ lượng giá được phần nào nguy cơ cũng như tiến triển của bệnh nhân, mở rộng được cửa sổ thời gian điều trị cũng như cá thể hóa được trong điều trị bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp [5].
Việc can thiệp lấy huyết khối mạch não trên bệnh nhân tắc mạch lớn có NIHSS thấp ở trên bệnh nhân đột quỵ não cấp không được khuyến cáo rộng rãi và không được triển khai trên hầu hết các bệnh nhân do cân đối trên các yếu rủi ro và nguy cơ cùng với hiệu quả thực tế đạt được. Tuy nhiên vẫn có những bệnh nhân phù hợp với can thiệp khi có vùng tranh tối tranh sáng lớn được phát hiện trên phim cắt lớp vi tính tưới máu não, tuy nhiên chỉ nên thực hiện ở những nơi có đủ điều kiện về chẩn đoán hình ảnh cũng như có kinh nghiệm chuyên sâu, nhiều năm trong triển khai kỹ thuật can thiệp nội mạch. Cần cá thể hóa bệnh nhân để đưa ra các quyết định chẩn đoán và điều trị phù hợp.
KẾT LUẬN
Đột quỵ nhồi máu não là thể bệnh phức tạp, diễn bệnh đa dạng và nhiều hình thái, lâm sàng xuất hiện nhiều ca vào viện với lâm sàng nhẹ nhưng diễn biến nặng lên theo thời gian, việc tiên lượng và đưa ra phương án điều trị gặp nhiều khó khăn. Yếu tố quyết định để đánh giá bệnh nhân có tiến triển nặng lên hay ổn định phụ thuộc vào sự tồn tại vùng tranh tối tranh sáng trong giai đoạn cấp. Vậy nên đối với bệnh nhân đột quỵ não cấp nhập viện, việc căn cứ vào lâm sàng để đánh giá mức độ hay tiên lượng bệnh là thiếu khách quan, trong khi các biện pháp chẩn đoán hình ảnh đối với tổn thương sớm là khó phát hiện và đánh giá. Khảo sát mạch não với các bệnh nhân đột quỵ não cấp là cần thiết và là yếu tố quan trọng trong đưa ra các biện pháp điều trị phù hợp. Việc chỉ định can thiệp nội mạch lấy huyết khối ở các bệnh nhân đột quỵ não cấp với điểm NIHSS thấp cần dựa vào các thông tin cụ thể, chính xác về vùng lõi hoại tử (core) và đặc biệt là vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) cũng như chỉ nên thực hiện ở những trung tâm có kinh nghiệm trong xử trí và điều trị đột quỵ não cấp.
Đọc thêm: Điều trị tái thông nhồi máu não cấp tái phát sớm: Báo cáo ca lâm sàng
