TÓM TẮT
Để đối phó với những tác động tàn phá của đại dịch coronavirus năm 2019, một số nguyên mẫu vắc xin đã được phát triển, vacxin ChAdOx1-S là vacxin theo cơ chế vector virut được phê duyệt sử dụng khẩn cấp. Mặc dù được đưa ra thị trường theo một mốc thời gian chưa từng có, nhưng hồ sơ an toàn của thuốc trong quá trình thử nghiệm lâm sàng đã được chứng minh là thuận lợi. Ngay sau khi phát hành, các báo cáo từ Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh cho thấy tỷ lệ phản ứng phản vệ cao hơn mức trung bình đối với vắc-xin vốn là nguyên nhân gây lo ngại cho các cơ quan y tế và công chúng nói chung. Ở đây, chúng tôi trình bày một trường hợp phản ứng phản vệ kéo dài ở người được sử dụng vacxin ChAdOx1-S.
GIỚI THIỆU
Phản ứng phản vệ do vắc xin COVID – 19 nói chung cao hơn tỉ lệ phản ứng phản vệ đối với các vắc xin trong chương trình tiêm chủng mở rộng với khoảng 1-4 ca trên một triệu dân [1-3] (không bao gồm các phản ứng dị ứng khác).
Đối với vắc xin mRNA, khoảng 2.5 đến 4.7 trường hợp trên 1 triệu liều với các báo cáo được thu thập, khoảng 4.8 đến 5.1 trong các nghiên cứu giám sát chủ động và khoảng 7.91 [4] trường hợp trên một triệu liều tiêm trong các báo cáo phân tích tổng hợp.
Đối với vắc xin virus bất hoạt CoronaVac, nghiên cứu pha 3 không ghi nhận trường hợp quá mẫn nặng [5]. Chỉ có số liệu công bố của cơ quan quản lý Dược của chính phủ Thái Lan từ 22/2/2021 đến 27/6/2021 là 2.2 ca trên 1 triệu liều CoronaVac [6].
Đối với vắc xin véctơ virus của ChAdOx1-S, theo số liệu của trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hàn Quốc từ 28/2/2021 đến 8/8/2021, phản ứng phản vệ là 74 ca trên 1 triệu liều, các phản ứng nghiêm trọng khác như nhồi máu não, xuất huyết não, đông máu rải rác lòng mạch, xuất huyết giảm tiểu cầu… là 135 ca trên một triệu liều và tỉ lệ tử vong chung là 25 ca trên 1 triệu liều [7].
Hầu hết các ca phản ứng phản vệ thường xuất hiện triệu chứng trong vòng khoảng 30 phút sau tiêm, diễn tiến bệnh có thể rất nhanh chóng, từ nhẹ sang nặng và nguy kịch, nếu không được phát hiện và cứu chữa kịp thời có thể tử vong.
Bài viết này nhằm mô tả một trường hợp thực tế phản ứng phản vệ kéo dài sau tiêm vắc xin COVID-19 của ChAdOx1-S. Qua đó, chúng tôi tổng quan về các dấu hiệu nguy cơ phản ứng phản vệ kéo dài, chẩn đoán, phương pháp điều trị, kế hoạch theo dõi phản ứng phản vệ kéo dài ở bệnh nhân phản ứng phản vệ sau tiêm vắc xin.
Từ khoá: AR: Phản ứng phản vệ, BN: bệnh nhân, BV: Bệnh viện, HA: huyết áp, SS phản ứng nghiêm trọng
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân 19 tuổi không có tiền sử dị ứng, sau tiêm vacxin ChAdOx1-S mũi 1 khoảng 5 phút biểu hiện chóng mặt buồn nôn nôn khan, huyết áp thấp 100/60 mmhg (huyết áp trước đó 140/70 mmhg), thở 26 l/ph được xử trí tại khu vực theo dõi sau tiêm ngay lập tức Adrenalin 1mg/ml tiêm bắp 1/2 ống(đã pha sẵn theo hướng dẫn an toàn tiêm chủng), lấy đường truyền tiêm Methylprednisolone 40 mmg x 1 ống, Diphenhydramine10mg x 1ống tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch nhanh Natriclorua 0.9% 500ml, thở oxy hỗ trợ 3 lph tình trạng bệnh nhân cải thiện huyết áp 130/80 mmhg chuyển phòng khám chuyển vào khoa lâm sàng sau 30 phút tình trạng huyết áp thấp 85/60 mmhg, thở 28 l/ph
Chẩn đoán tại khoa lâm sàng: Phản ứng phản vệ độ III sau tiêm vaccin ChAdOx1-S Mũi 1
Xử trí tại khoa lâm sàng:
- Adrenalin 1mg/ml x 1ống tiêm bắp đùi 1/2 ống sau 3 phút đo lại huyết áp trên monitor huyết áp 90/65 mmhg
- Pha 5 ống adrenalin 1mg với Natriclorua 0.9% thành 50 ml SE 1ml/h. theo dõi huyết áp liên tục trên monitor đánh giá theo huyết áp mục tiêu
- Truyền dịch nhanh Natriclorua 0.9% 1500ml nhanh, duy trì đường truyền tĩnh mạch
- Dùng Methylprednisolone 40mg x 1ống tĩnh mạch mỗi 12h
- Dùng Diphenhydramine 10mg x 1 ống tiêm tĩnh mạch mỗi 12h
. Bảo vệ dạ dày Rabeprazole 20mg * 1 liều tĩnh mạch chậm tối
Bệnh nhân được theo dõi : ý thức, nhịp thở, M, HA, tình trạng buồn nôn, nước tiểu theo mục tiêu điều chỉnh liều Adrenalin 1mg lâm sàng và đích huyết động giảm liều sau 2 lần liên tiếp đạt được mục tiêu huyết động và lâm sàng mỗi 1-2h . sau 24 h lâm sàng ổn định duy trì liều thấp Adrenalin . Tạm cắt Adrenalin sau 5phút bệnh nhân biểu hiện khó thở tần số 28l/ph , huyết áp xu hướng thấp 90/60 mmhg buồn chồn được duy trì lại Adrenalin liều thấp các triệu trứng lâm sàng cải thiện tiếp tục duy trì Adrenalin bệnh nhân được cắt thuốc sau 72h , dùng corticoid, kháng histamin. Ra viện sau 3 ngày
Đánh giá xử trí ban đầu phản vệ đúng theo thông tư bộ y tế, thông thường với phản ứng phản vệ 1 pha chúng tôi giảm dần liều và cắt được thuốc vận mạch < 24h. đối với ca lâm sàng chúng tôi ít gặp là tình trạng phản ứng phản vệ kéo dài. Vậy những yếu tố nguy cơ nào dẫn đến phản ứng phản vệ kéo dài và những khó khăn tiếp theo trong xử trí và theo dõi bệnh nhân tiếp theo như thế nào ở cơ sở không có các thiết bị đánh gia huyết động chuyên sâu.
BÀN LUẬN
1. Chẩn đoán phản ứng phản vệ [8]
Triệu chứng gợi ý
Nghĩ đến phản ứng phản vệ khi xuất hiện ít nhất một trong các triệu chứng sau
a) Mày đay, phù mạch nhanh.
b) Khó thở, tức ngực, thở rít.
c) Đau bụng hoặc nôn.
d) Tụt huyết áp hoặc ngất.
e) Rối loạn ý thức.
Các bệnh cảnh lâm sàng:
- Bệnh cảnh lâm sàng 1: Các triệu chứng xuất hiện trong vài giây đến vài giờ ở da, niêm mạc (mày đay, phù mạch, ngứa…) và có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:
a) Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít).
b) Tụt huyết áp (HA) hay các hậu quả của tụt HA (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ…).
- Bệnh cảnh lâm sàng 2: Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi người bệnh tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ:
a) Biểu hiện ở da, niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa.
b) Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít).
c) Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ…).
d) Các triệu chứng tiêu hóa (nôn, đau bụng…).
- Bệnh cảnh lâm sàng 3: Tụt huyết áp xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ mà người bệnh đã từng bị dị ứng:
a) Trẻ em: giảm ít nhất 30% huyết áp tâm thu (HA tối đa) hoặc tụt huyết áp tâm thu so với tuổi (huyết áp tâm thu < 70mmHg).
b) Người lớn: Huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc giảm 30% giá trị huyết áp tâm thu nền.
2. Chẩn đoán phân biệt
Các trường hợp sốc: sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn.
Tai biến mạch máu não.
Các nguyên nhân đường hô hấp: COPD, cơn hen phế quản, khó thở thanh quản (do dị vật, viêm).
Các bệnh lý ở da: mày đay, phù mạch.
Các bệnh lý nội tiết: cơn bão giáp trạng, hội chứng carcinoid, hạ đường máu.
Các ngộ độc: rượu, opiat, histamin.
3. Mức độ
Mức độ phản ứng phản vệ có thể nặng lên rất nhanh và không theo tuần tự
- Nhẹ (độ I): Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dưới da và niêm mạc như mày đay, ngứa, phù mạch.
- Nặng (độ II): có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan:
a) Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh.
b) Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi.
c) Đau bụng, nôn, ỉa chảy.
d) Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp.
- Nguy kịch (độ III): biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn như sau:
a) Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh quản.
b) Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở.
c) Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn.
d) Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp.
- Ngừng tuần hoàn (độ IV): Biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn./.
Phản ứng phản vệ là một thuật ngữ rộng được dùng để chỉ một phức hợp rộng các triệu chứng, thường xuất hiện với sự gia tăng nhanh chóng trụy hô hấp hoặc tim mạch. Ít phổ biến hơn, phản ứng hai pha có thể xảy ra, với sự tái phát của các triệu chứng phổ biến nhất là trong vòng ba đến bốn giờ, hiếm khi muộn như 12-24 giờ sau khi xuất hiện lần đầu. Phản ứng phản vệ kéo dài thậm chí còn hiếm hơn và có thể biểu hiện dai dẳng tụt huyết áp kéo dài trong vài ngày. Đa số bệnh nhân với các phản ứng hai pha được trình bày với các triệu chứng giống như mô tả ban đầu của họ bệnh nhân biểu hiện lớn hơn 30 phút sau khi tiếp xúc, khả năng có phản ứng phản vệ kéo dài. Bệnh nhân của chúng tôi có biểu hiện trong vòng 5 phút mặc dù được xử trí adrenalin ngay lập tức tuy nhiên vẫn có tình trạng tụt huyết áp sau 30 phút mặc dù không tiếp xúc trực tiếp với dị nguyên và phải duy trì liên tục Adrenalin tĩnh mạch. Tình trạng này không đáp ứng với các tiêu chuẩn của phản ứng phản vệ 2 pha mặc dù được theo dõi cẩn thận nhưng phải đến ngày thứ 3 mới cắt được thuốc Adrenalin.
KẾT LUẬN
Phản ứng phản vệ nặng sau tiêm vắc xin COVID-19, nếu không phát hiện và xử trí, theo dõi kịp thời có thể tử vong. Sử dụng sớm Adrenalin [8, 10] trong xử trí có thể làm giảm các triệu chứng gây nguy kịch. Cần theo dõi cẩn thận những trường hợp nặng (phản ứng phản vệ sau 5-10 phút tiêm hoặc thời gian tụt huyết áp kéo dài >30 phút ) có thể tiến triển thành phản ứng phản vệ 2 pha hoặc kéo dài dẫn đến tử vong nếu không xử trí kịp thời. Việc sử dụng adrenalin đường tĩnh mạch cần được tính toán, theo dõi chặt chẽ để đảm bảo hiệu quả.
Đọc thêm: Ca lâm sàng phản ứng phản vệ sau tiêm vaccine ngừa COVID-19: Chẩn đoán và xử trí
