TÓM TẮT
Bệnh lý hẹp động mạnh vành là một trong những bệnh lý tim mạch nguy hiểm, căn nguyên gây tử vong hàng đầu trên thế giới và Việt Nam[1][2]. Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là liệu pháp mang lại hiệu quả cao trong việc phục hồi lưu thông mạch máu cho một số lượng lớn các bệnh nhân bị bệnh lý hẹp mạch vành vì giúp tăng tỉ lệ sống còn, giảm các biến cố tim mạch, nâng cao chất lượng cuộc sống cho các bệnh nhân[13][14]. Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành xâm lấn tối thiểu giúp bệnh nhân ít đau, giảm sang chấn phẫu thuật, tránh nhiễm trùng xương ức, thẩm mỹ và nhanh hồi phục[9][10][11][15][16][17][18].
Chúng tôi thông báo lâm sàng 01 trường hợp bệnh lý mạch vành, bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cũ thành trước (tắc động mạch liên thất trước, hẹp 50# nhánh bờ) đã được can thiệp mạch vành qua da nhưng không thành công, việc chẩn đoán không quá khó khăn nhưng để phẫu thuật bắc cầu động mạch vành xâm lấn tối thiểu không dùng máy tim phổi nhân tạo phải được lên kế hoạch một cách cẩn thận và phẫu thuật diễn ra thuận lợi, diễn biến hậu phẫu tốt.
Từ khóa: bệnh lý mạch vành, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, phẫu thuật mạch vành không dùng máy tim phổi nhân tạo, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành xâm lấn tối thiểu
Keywords: Coronary artery disease, mininvasive cardiac surgery, off-pump, midcab.
GIỚI THIỆU
Bệnh động mạnh vành là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới và Việt Nam[1][2]. Theo thống kê tại Mỹ, trong số nữa triệu người chết mỗi năm, ước tính có hơn 80% những người trên 65 tuổi chết do bệnh lý mạch vành. Do đó , việc phát hiện, phòng ngừa, chẩn đoán và tìm kiếm phương cách điều trị thích hợp bệnh lý mạch vành ngày càng trở nên quan trọng nhằm làm giảm gánh nặng đối với ngành y tế và xã hội hiện nay.
Bên cạnh các tiến bộ về phương pháp điều trị nội khoa, sự thay đổi không ngừng trong phương pháp can thiệp nội mạch như bóc nội mạc bằng laser hay sóng cao tầng, stent thuốc, liệu pháp gen để điều trị bệnh lý hẹp mạch vành . Song rất nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy phẫu thuật bắc cầu động mạch vành vẫn là liệu pháp mang lại hiểu quả cao trong việc phục hồi lưu thông mạch máu cho một số lượng lớn các bệnh nhân bị bệnh lý hẹp mạch vành vì giúp tăng tỉ lệ sống còn, giảm các biến cố tim mạch, nâng cao chất lượng cuộc sống cho các bệnh nhân [13][14] .
Có nhiều yếu tố quyết định kết quả phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Trong đó, việc lựa chọn vật liệu làm cầu nối sao cho đạt độ bền lâu nhất là yếu tố then chốt góp phần tạo sự thành công của phẫu thuật.
Cầu nối bằng động mạch ngực trong trái vào nhánh xuống trước trái (LAD) của động mạch vành trái cho kết quả lâu dài tốt nhất về độ bền, giảm biến cố tim mạch và tăng tỉ lệ tử sống của bệnh nhân. Theo nhiều nghiên cứu, độ bền của cầu nối 10 năm sau phẫu thuật là hơn 90% [12].
Gần đây, phẫu thuật tim ít xâm lấn đã có những bước phát triển mạnh mẽ, tăng cao về số lượng cũng như chất lượng. Sự phát triển này được thúc đẩy bởi mong muốn đưa các lợi ích đã được chứng minh của phẫu thuật ít xâm lấn, bao gồm giảm đau, giảm sang chấn phẫu thuật vào lĩnh vực phẫu thuật tim, trong đó có phẫu thuật bắc cầu động mạch vành [6][7][8][9].
Tại bệnh viện Chợ Rẫy phẫu thuật bắc cầu động mạch vành xâm lấn tối thiểu được thực hiện thường quy với kết quả rất tốt. Trường hợp lâm sàng này một trường hợp điển hình của phẫu thuật bắc cầu động mạch vành xâm lấn tối thiểu không dùng máy tim phổi nhân tạo.
Với mục đích giới thiệu kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị một nhóm bệnh tim mắc phải thường gặp , báo cáo sẽ trình bày ca lâm sàng bệnh lý mạch vành được phẫu thuật thành công bằng phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu tại bệnh viện Chợ Rẫy.
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam 47 tuổi, cách nhập viện 01 tháng, bệnh nhân đau ngực dữ dội sau xương ức khi nghỉ ngơi, đau ngực kèm vã mồ hôi, đau ngực không giảm, được nhập bệnh viện Chợ Rẫy với chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ST chênh vùng trước rộng, được chụp và can thiệp mạch vành nhưng không thành công, sau đó bệnh nhân được điều trị nội khoa và cho xuất viện, sau xuất viện bệnh nhân vẫn còn đau ngực nhiều khi gắng sức, bệnh nhân tái khám tại phòng khám của bệnh viện Chợ Rẫy, tình trạng lúc khám, bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, da niêm hồng, đau ngực ít, huyết áp: 110/80mmHg, mạch: 85 lần/phút, nhịp thở 20 lần/phút. Bệnh nhân được chụp xquang phổi, siêu âm tim, CT ngực bụng có cản quang (để lên kế hoạch mổ xâm lấn tối thiểu cho bệnh nhân).
Siêu âm tim qua thành ngực:
- Rối loạn chức năng tâm trương thất trái độ 1
- Dãn nhẹ thất trái
- Chức năng tâm thu thất trái giảm: EF =52% (Teicholz), EF=45% (Simpson)
- TAPSE=19mm
Chụp mạch vành: Tắc LAD I, hẹp 50% LcxII, RCA không hẹp.
 |
 |
 |
 |
 |
 |
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy(MSCT): động mạch chủ ngực bụng, tĩnh mạch chủ trên dưới không phát hiện bất thường.
 |
 |
Kỹ thuật mổ: bệnh nhân nằm ngửa, nghiêng phải 30 độ, gây mê nội phế quản (xẹp phổi trái), rạch da liên sườn 4 từ trung đòn trái khoảng 6cm tới đường nách trước vào khoang màng phổi trái,dùng Fino Thoratrak (Medtronic) banh vết mổ ( hình 4a), tiến hành lấy động mạch vú trong trái theo phương pháp bóc trần (hình 4b,c) , sau đó heprin 200UI/kg, cắt đầu tận của động mạch vú trong trái, đánh dấu chiều bằng mực. Mở màng tim dọc theo động mạch liên thất trước, treo màng tim.Rạch da dưới mỏm mũi kiếm, sau đó cố định tim bằng dụng cụ cố định Starfish( Medtronic), tiến hành nối động mạch vú trong trái vào động mạch liên thất trước đoạn II bằng chỉ prolene 7.0 (hình 4 d) , sau khi nối động mạch phồng tốt, cố định động mạch vú trong trái vào bề mặt tim bằng chỉ prolene 7.0, kiểm tra miệng nối , trung hòa heaprin bằng protamin, sau đó cầm máu, đặt 02 pacing thất trái, 02 ống dẫn lưu ( 01 màng tim, 01 màng phổi trái), đóng khoang liên sườn, khâu cân cơ,khâu da. Bệnh nhân được rút nội khí quản sau 10 giờ, xuất viện sau 7 ngày .
 |
 |
 |
 |
Đánh giá kết quả sau phẫu thuật: siêu âm tim qua thành ngực EF# 50%, tình trạng bệnh nhân ổn định.
THẢO LUẬN
Tại Việt Nam, với sự phát triển của xã hội, mô hình bệnh tật đã dần chuyển theo mô hình của các nước công nghiệp phát triển, số lượng bệnh nhân hẹp động mạch vành do vữa xơ tăng nhanh chóng. Mặc dù chưa có được những khảo sát trên quy mô toàn quốc, nhưng các kết quả nghiên cứu tại một số bệnh viện trung ương đã khẳng định xu hướng này. Số liệu của Viện Tim Mạch Việt Nam từ 2003-2007: nhóm bệnh có số bệnh nhân tang mạnh nhất là bệnh mạch vành, tiếp đó là tăng huyết áp, suy tim và các bệnh rối loạn nhịp tim. Chỉ trong vòng 5 năm , tỷ lệ bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ tăng hơn gấp đôi ( 11,2 % năm 2003 tăng lên tới 24% trong năm 2007)[1][2].
Ở những người có hệ động mạch vành bình thường, khi gắng sức lưu lượng tuần hoàn vành có thể tăng lên 3-4 lúc nghỉ ngơi, nên đáp ứng được mọi nhu cầu oxy của cơ tim và thiếu máu cơ tim không xuất hiện. Trên bệnh nhân xơ vữa động mạch, dòng chảy giảm do lòng mạch hẹp đồng thời khả năng động mạch vành giãn ra để tăng cường lưu lượng bị hạn chế. Tùy theo mức độ tổn thương mạch vành mà các dấu hiệu thiếu máu cơ tim có thể xuất hiện lúc gắng sức hay khi nghỉ ngơi [3].
Triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh là cơ đau thắt ngực có các tính chất: đau sau xương ức, cảm giác như chẹn ngực,lan lên cổ, cằm và cánh tay trái. Cơn đau thường xuất hiện khi gắng sức, xúc động,…. Với thời gian không quá 10 phút. Một số trường hợp không có biểu hiện đau thắt ngực mà có triệu chứng tương đương cơn đau: khó thở khi gắng sức, mệt. Bệnh cảnh lâm sàng của hẹp động mạch vành thay đổi rộng, có thể gặp các tình huống sau [4][5]:
- Hội chứng ĐMV cấp:đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh hay không chênh lên
- Bệnh ĐMV mạn: đau thắt ngực ổn định, cơn đau prinzmetal, thiếu máu cơ tim yên lặng.
- Biến chứng của bệnh: shock tim, đột tử, tổn thương cấu trúc buồng tim, hệ thống van tim ( thông liên thất, hở van 2 lá, giả phình thất…)
Chẩn đoán bệnh lý mạch vành thường dựa vào lâm sàng là đau ngực và cận lâm sàng là điện tim, siêu âm tim và tiêu chuẩn vàng là chụp mạch vành qua da. Bên cạnh các tiến bộ về phương pháp điều trị nội khoa, sự thay đổi không ngừng trong phương pháp can thiệp nội mạch bằng laser hay song cao tầng, stent thuốc, liệu pháp gene để điều trị bệnh lý hẹp mạch vành. Song phẫu thuật bắc cầu động mạch vành vẫn là liệu pháp mang lại hiệu quả cao trong việc phục hồi lưu thông mạch máu cho một số lượng lớn các bệnh nhân bị bệnh lý hẹp mạch vành vì giúp tăng tỉ lệ sống còn, giảm các biến cố tim mạch, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Gần đây phẫu thuật tim ít xâm lấn đã có những bước phát triển mạnh mẽ, tăng cao về số lượng cũng như chất lượng. Sự phát triển này được thúc đẩy bởi mong muốn đưa các lợi ích đã được chứng minh của phẫu thuật ít xâm lấn bao gồm giảm đau, giảm sang chấn phẫu thuật vào lĩnh vực phẫu thuật tim, trong đó có phẫu thuật động mạch vành. Trong 20 năm trở lại đây, có nhiều nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn đã chứng minh phẫu thuật tim ít xâm lấn không làm tăng tỉ lệ tử vong so với đường mở giữa xương ức, giảm chảy máu, giảm truyền máu, giảm thời gian thở máy,nằm hồi sức và giảm thời gian nằm viện, cải thiện chất lượng cuộc sống và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Do những ưu điểm này phẫu thuật tim ít xâm lấn được áp dụng thường quy tại bệnh viện Chợ Rẫy, bao gồm nhiều mặt bệnh: bệnh lý van 2 lá, van 3 lá, động mạch chủ, van động mạch chủ, tim bẩm sinh, mạch vành….Ở bệnh nhân này chỉ định phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là IA và sử dụng động mạch ngực trong trái làm mạch ghép là IB theo ESC 2018 , EuroSCORE =0,76%, bệnh nhân được chụp CT ngực bụng có cản quang và lên kế hoạch chu đáo để phẫu thuật bắc cầu động mạch vành xâm lấn tối thiểu không dùng máy tim phổi nhân tạo ( nối động mạch ngực trong trái vào động mạch liên thất trước). Sau mổ kết quả rất tốt bệnh nhân hồi phục nhanh hết đau ngực.
Nhìn chung, phẫu thuật tim xâm lấn tối thiểu đặc biệt là phẫu thuật tim xâm lấn tối thiểu mạch vành không dùng máy tim phổi nhân tạo mang lại lợi ích rất lớn cho bệnh nhân.
KẾT LUẬN
Trong báo cáo này, chúng tôi nhấn mạnh đến phẫu thuật tim xâm lấn tối thiểu giúp giảm chảy máu, giảm truyền máu, giảm thời gian thở máy,nằm hồi sức và giảm thời gian nằm viện, cải thiện chất lượng cuộc sống và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Việc chẩn đoán bệnh lý hẹp mạch vành không khó nhưng lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân vẫn còn là thách thức. Phẫu thuật tim xâm lấn tối thiểu phải được lên kế hoạch chu đáo và mang lại hiểu quả lâu dài cho bệnh nhân.
Đọc thêm: Huyết khối buồng thất trái sau nhồi máu cơ tim ST chênh lên thành trước
