Phẫu thuật bập bềnh khớp gối can thiệp tối thiểu – Nắn kín, kết hợp xương bên trong dưới màn hình tăng sáng

TÓM TẮT

“Bập bệnh khớp gối” được Blake and McBryde [1], năm 1975, định nghĩa là gãy đồng thời cả xương đùi và xương chày cùng bên. Gãy đồng thời xương đùi và xương chày cùng bên hiếm gặp, thường gặp trong chấn thương năng lượng cao, bệnh nhân nhập viện trong tình trạng đau đớn và mất máu nhiều nguy cơ sốc cao và thường kèm tổn thương kết hợp các cơ quan khác. Cần được chẩn đoán sớm, chính xác và điều trị đúng.
Chúng tôi báo cáo một ca lâm sàng, bệnh nhân nữ nhập viện khoa cấp cứu với tình trạng đau nhiều, biến dạng chân trái. Sau khám, thực hiện các cận lâm sàng bệnh nhân được chẩn đoán Gãy thân xương đùi Trái, gãy thân 2 xương cẳng chân Trái được xuyên đinh kéo tạ qua củ xương gót để giảm đau và bất động. Bệnh nhân được điều trị thực thụ bằng phẫu thuật nắn kín kết hợp xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt ngược dòng và nắn kín kết hợp xương chày bằng đinh nội tủy có chốt xuôi dòng dưới màn hình tăng sáng. Phẫu thuật nắn kín không mở ổ gãy là phẫu thuật ít xâm lấn được thực hiện rộng rãi trên thế giới, giảm lượng máu mất, giảm thời gian phẫu thuật, hạn chế đường mổ dài nâng cao thẩm mỹ và tỉ lệ liền xương.

Từ khóa: bập bềnh khớp gối, gãy thân xương đùi 

GIỚI THIỆU

Xương đùi và xương chày là hai xương lớn của cơ thể chịu tải toàn bộ trọng lượng cơ thể. Gãy xương đùi, chày thường do năng lương cao trong các tai nạn giao thông, tai nạn lao động. Xương đùi gãy thường di lệch lớn do lực chấn thương và lực kéo của các cơ, điều trị bảo tồn khó khắn và nhiều biến chứng, thường có chỉ định phẫu thuật kết hợp xương. Tương tự với gãy xương chày ở người lớn đa phần là có chỉ định phẫu thuật kết hợp xương.
Lựa chọn loại phương tiện kết hợp xương như: Đinh nội tủy không chốt, đinh nội tủy có chốt, nẹp vít hay cố định ngoại được cân nhắc dựa trên vị trí, hình thái đường gãy, loại gãy kín hay hở và tổn thương phần mềm cũng như các tổn thương kết hợp.
Gãy đồng thời xương đùi và xương chày hiếm gặp, năm 1975 Blake and McBryde đưa ra định nghĩa “Bập bềnh khớp gối” (Floating Knee) là tình trạng gãy đồng thời cả xương đùi và xương chày cùng bên, thường do chấn thương năng lượng cao. Điều trị thực thụ bằng kết hợp xương bên trong đem lại kết quả tốt trong nhiều nghiên cứu. Kết hợp xương bằng đinh nội tủy cho cả hai xương là tối ưu đối với trường hợp cả hai đều gãy ngoài khớp, nẹp vít vẫn là tiêu chuẩn cho gãy xương phạm khớp.

Năm 1978, Fraser [2] đưa ra phân loại “Bập bềnh khớp gối”.

  • Týp I: gãy thân xương đùi và thân xương chày không có phạm khớp gối
  • Týp IIA: gãy thân xương đùi, gãy mâm chày
  • Týp IIB: gãy lồi cầu đùi và thân xương chày
  • Týp IIC: gãy lồi cầu đùi và mâm chày

Trong đó týp I được coi là “Bập bềnh khớp gối” thực sự.

15101 Phẫu thuật bập bềnh khớp gối can thiệp tối thiểu
Hình 1: Phân loại bập bềnh gối theo Fraser 1978[2]

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ 17 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì đau đùi và cẳng chân trái sau tai nạn giao thông xe máy – ôtô
Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng đau chói đùi và cẳng chân trái, lo lắng, kích thích.
Khám thấy sưng nề, biến dạng vùng đùi và cẳng chân trái, có điểm đau chói cố định, mạch mu chân trái bắt rõ.
Sinh hiệu: Mạch 110 lần/phút, Huyết áp 95/60 mmHg, SpO2 99%
Cận lâm sàng cho thấy hình ảnh gãy 2 tầng thân xương đùi trái 32C2 (Phân loại theo AO)[3], gãy 1/3 trên hai xương cẳng chân trái – 42B2 (phân loại theo AO) [3] , Gãy ngành chậu mu trái.
Bệnh nhân đã được các chuyên khoa khác khám loại trừ tổn thương kết hợp.
Như vậy, bệnh nhân được chẩn đoán: Gãy kín 2 tầng thân xương đùi trái, gãy 1/3 trên thân 2 xương cẳng chân trái, gãy ngành chậu mu trái do tai nạn giao thông.
Bệnh nhân được bù dịch, giảm đau, xuyên đinh kéo tạ qua củ xương gót và kê chân trên khung braun để bất động và giảm đau.

1512m bập bềnh khớp gối
Hình 2: XQ gãy 2 tầng thân xương đùi trái – 32C2 (AO)
1513m bập bềnh khớp gối
Hình 3: Gãy 1/3 trên thân 2 xương cẳng chân trái 42B2(AO)

Bệnh nhân được phẫu thuật sau tai nạn 18 giờ. Với quá trình phẫu thuật như sau:

  • Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, nằm ngửa, gập gối khoảng 30 độ
  • Rạch da 6cm trước gân bánh chè, rạch bên trong gân bánh chè, kéo gân và xương bánh chè lệch ngoài, bộc lộ điểm vào của đinh nội tủy ngược dòng xương đùi, xuyên đinh K kiểm tra dưới màn hình tăng sáng 2 bình diện trước sau và bên đạt
  • Dùi lỗ, khoan long tủy đoạn xa
  • Xuyên 2 đinh Steinmann, 1 vào đoạn giữa, 1 vào đoạn gần của gãy
  • Nắn kín, dùng kỹ thuật “ joystick” điều khiển các đoạn gần và đoạn giữa các ổ gãy xa và gần
  • Luồn Guide dẫn, kiểm tra dưới màn hình tăng sáng. Khoan long tủy tới số 10, đóng đinh nội tủy ngược dòng xương đùi số 9mm – 320mm
  • Kiểm tra trục xương đùi dưới màn hình tăng sáng. Bắt 2 chốt xa và gần
  • Gập gối 100 độ, bộc lộ điểm vào đinh tại đầu trên xương chày, xuyên đinh K, kiểm tra dưới màn hình tăng sáng
  • Dùi, khoan long tủy đoạn gãy gần
  • Nắn kín xương chày, luôn guide dẫn, kiểm tra dưới màn tăng sáng, khoan long tủy tới sô 9, đóng đinh nội tủy xương chày xuôi dòng 8mm – 28mm
  • Kiểm tra trục của xương chày và trục của chi, bắt 2 chốt xa và 2 chốt gần. Kiểm tra các ổ gãy vững, trục chi đạt. Rửa, và đóng các vết mổ
  • Ca mổ kết thúc sau 2 giờ và 30 phút.

Hình ảnh XQ sau mổ:

1514m bập bềnh khớp gối
Hình 4: Phim XQ sau mổ kết hợp xương đùi trái
1515m bập bềnh khớp gối
Hình 5: phim XQ sau mổ kết hợp xương cẳng chân trái

 

15106m Phẫu thuật bập bềnh khớp gối can thiệp tối thiểu
Hình 6: Hình ảnh vết mổ của bệnh nhân sau 2 tuần

0708m Phẫu thuật bập bềnh khớp gối can thiệp tối thiểu
Hình 7: XQ Xương đùi trái sau mổ 4 tháng

0910m Phẫu thuật bập bềnh khớp gối can thiệp tối thiểu
Hình 8: XQ cẳng chân trái sau mổ 4 tháng

Sau mổ bệnh nhân được tập vật lý trị liệu và tái khám tại thời điểm 2 tuần, 1, 2, 3, 4, 6 tháng. Tại thời điểm 4 tháng biên độ vận khớp gối trái là 0-120-0 độ.

THẢO LUẬN

Với gãy thân xương đùi và thân xương chày cùng bên trái, đây là trường hợp “bập bềnh khớp gối” có kèm theo gãy ngành chậu mu trái . Sau khi điều trị nội khoa ổn định bệnh có chỉ định phẫu thuật kết hợp xương thực thụ. Để tiếp cận điều trị bệnh nhân cần trả lời một số câu hỏi mấu chốt:

  • Lựa chọn phương tiện kết hợp xương ?
  • Phẫu thuật mổ kín hay mổ hở ?
  • Tư thế phẫu thuật và đường mổ ?

a. Lựa chọn phương tiện kết hợp xương

  • Với gãy thân xương đùi, đường gãy không lan tới khớp thì đinh nội tủy có chốt là tiêu chuẩn  để cố định xương đùi. Kết hợp xương đùi với đinh nội tủy có chốt giúp đạt được cấu hình “cố định vững chắc tương đối” – “Relative stability” giúp xương đùi liền xương thì 2 với can xương vững chắc đúng với nguyên lý AO.[3]
  • Tương tự với gãy thân xương chày, đinh nội tủy có chốt cũng là tiêu chuẩn để cố định xương. [3]

b. Lựa chọn mổ kín hay mổ mở ổ gãy

  • Kết hợp xương xâm lấn tối thiểu, không mở ổ gãy giúp giảm lượng máu mất, rút ngắn thời gian mổ, nâng cao yếu tố thẩm mỹ, và quan trọng nhất là bảo vệ được hệ thống mạch máu nuôi xương từ cơ, màng xương để nuôi xương giúp tăng tỉ lệ liên xương cao hơn mổ mở.
  • Có nhiều kỹ thuật và dụng cụ hỗ trợ nắn kín, chúng tôi sử dụng nắn bằng tay với xương chày, và kỹ thuật “ joystick” [5] với xương đùi.

c. Tư thế và đường mổ

  • Với bệnh nhân “bập bềnh khớp gối” kèm theo gãy ngành chậu mu  có chỉ định mổ để kết hợp xương đùi với đinh nội tủy ngược dòng và đinh nội tủy xương chày xuôi dòng và 1 đường rạch da và cho kết quả tốt [6][7]
  • Khi đóng đinh đùi, gối phải được gập hơn 30 độ là cần thiết [8]
  • Nằm ngửa phẫu thuật 2 xương giúp thuận tiện trong công tác gây mê bệnh nhân, cũng như không cần đổi tư thế bệnh nhân khi chuyển từ kết hợp xương đùi sang xương chày. Nằm ngửa cũng thuận tiện cho việc kiểm tra trục của xương cũng như trục của chi thể dưới màn hình tăng sáng.[9]
15111 Phẫu thuật bập bềnh khớp gối can thiệp tối thiểu
Hình 11: Một số chỉ định và chống chỉ định tương đối của đinh nội tủy xương đùi ngược dòng [4]

KẾT LUẬN

Với trường hợp “bập bềnh khớp gối” – gãy thân xương đùi và thân xương chày cùng bên thì phẫu thuật kết hợp xương đùi bằng đinh nội tủy ngược dòng và kết hợp xương chày bằng đinh nội tủy xuôi dòng, nắn kín dưới màn tăng sáng là một hướng tiếp cận tốt, hiện đại, đem lại hiệu quả cả về chức năng và thẩm mỹ. Có thể là một hướng điều trị cho các ca bệnh tương tự.

Đọc thêm: Thay toàn bộ xương đùi ở bệnh nhân viêm tủy xương dai dẳng mạn tính: Báo cáo ca lâm sàng

Có thể bạn quan tâm

Trả lời