TÓM TẮT
Hội chứng bướu quái tăng trưởng (GTS, Growth Teratoma Syndrome) ít gặp, được mô tả lần đầu bởi Logothetis vào năm 1982 (1). Sau đây tôi xin báo cáo một trường hợp bé gái vị thành niên, đã được hóa trị sau phẫu thuật cắt tử cung, 2 phần phụ, mạc nối lớn vì u quái buồng trứng không trưởng thành. Trong quá trình hóa trị phát hiện tổn thương di căn gan, vùng chậu. Bệnh nhân tiếp tục hóa trị nhưng không có đáp ứng nên sau đó được phẫu thuật nội soi để lấy toàn bộ sang thương di căn, giải phẫu bệnh là bướu quái trưởng thành. Hiện sau mổ hơn 1 năm, bệnh nhân khỏe, chưa ghi nhận tái phát.
GIỚI THIỆU
Hội chứng bướu quái tăng trưởng gặp trong cả ung thư buồng trứng và ung thư tinh hoàn với tỉ lệ khoảng 1,9-7,6% (1, 2). Hội chứng bướu quái tăng trưởng được ghi nhận lần đầu vào năm 1982 bởi Logothetis với sự tăng trưởng của bướu lành tính sau khi đã phẫu thuật cắt bỏ khối bướu tế bào mầm không tinh (non-semimatous germ cell tumor NSGCT) ác tính nguyên phát trong hoặc sau thời gian hóa trị. Cụ thể theo định nghĩa của Logothetis thì Hội chứng bướu quái tăng trưởng được chẩn đoán khi có đủ 3 tiêu chuẩn sau: 1. Các dấu ấn sinh học của bướu nằm trong giới hạn bình thường (AFP, hCG); 2. Khối bướu mới xuất hiện hoặc to hơn mặc dù có điều trị hóa trị đúng phác đồ với u tế bào mầm nonsemimatous; 3. Giải phẫu bệnh của khối mô này hoàn toàn là bướu quái trưởng thành.
Sau đây, tôi xin giới thiệu một ca lâm sàng được chẩn đoán là hội chứng bướu quái tăng trưởng ở bé gái vị thành niên, với hi vọng mang lại thêm thông tin cho việc phát hiện chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả cho bệnh nhân.
Từ khóa: Hội chứng bướu quái, Growth Teratoma Syndrome, GTS, ung thư buồng trứng, bướu quái trưởng thành
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ, sinh năm 1995 (27 tuổi), nhập viện chúng tôi vì theo dõi u quái buồng trứng chưa trưởng thành tái phát.
Diến tiến trước đó như sau:
4/2010 (15 tuổi): Mổ nội soi chuyển mổ hở ( ngoại viện, Bến Tre) cắt phần phụ trái và ruột thừa vì u buồng trứng trái xoắn và viêm ruột thừa. Giải phẫu bệnh sau mổ là u quái buồng trứng không trưởng thành
8/2010: Đau bụng nhiều, được chuyển bệnh viện Ung Bướu cắt tử cung, phần phụ phải, mạc nối lớn, và cắt bướu thành bụng. Kết quả giải phẫu bệnh là bướu quái không trưởng thành di căn mạc nối lớn, mạc treo ruột, thành bụng, thân tử cung. Sau mổ bệnh nhân được hóa trị 7 chu kì BEP (Bleomycin, Eptoposide, Cisplatin) sau đó bệnh nhân bỏ điều trị. Bắt đầu từ lúc hóa trị chu kì 4 thì theo dõi tổn thương ở gan mới xuất hiện nghĩ di căn gan
10/2014 (19 tuổi): bệnh nhân đi tái khám, yêu cầu hóa trị, bệnh nhân không đồng ý
11/2014: Bệnh nhân tái khám, được sinh thiết sang thương ở gan (bệnh viện Chợ Rẫy) 2 lần đều cho kết quả không có tế bào ác tính.
Từ 2014 đến 2019 (24 tuổi): bệnh nhân không điều trị, không đau bụng, kích thước các khối u trong bụng không to thêm nhiều, tiêu tiểu bình thường
11/2019: nhập viện, xét nghiêm AFP và beta hCG không tăng, các dấu ấn sinh học u khác tăng nhẹ ( tham khảo bảng 1), CTscan bụng chậu ghi nhận các khối choáng chỗ trong ổ phúc mạc (quanh gan phải, rãnh gan thận, trong mạc treo ruột non, cạnh phải trực tràng), gồm thành phần mỡ, mô mềm, dịch, vôi, khối lớn nhất ở mạc treo kích thước khoảng 19x10cm, nghĩ u nguyên phát hoặc di căn.Hội chẩn quyết định hóa trị thêm 3 chu kì (phác đồ BEP). Sau 3 chu kì đánh giá lại thấy không đáp ứng, chụp lại CTscan bụng các khối u không thay đổi kích thước so với trước hóa trị, nên hội chẩn lại quyết định phẫu thuật cho bệnh nhân vào 3/2020.
3/2020 (25 tuổi): Bệnh nhân được mổ hở, ghi nhận có khối u trong ở bụng khoảng 15 cm, xuất phát từ mạc nối lớn, di động, mật độ chắc (Hình 1), ở dưới vòm hoành phải cũng có khối tương tự, dính chặt vào vòm hoành phải, lan ra phía sau và phía ngoài, nghĩ nhiều là sang thương di căn, kèm có nhiều sang thương ở phúc mạc vùng chậu nên quyết định chỉ cắt khối ở mạc nối lớn. Kết quả giải phẫu bệnh u quái trưởng thành (không thấy thành phần không trưởng thành) (hình 2). Bệnh nhân được theo dõi thêm.
11/2020: bệnh nhân muốn giải quyết triệt để các sang thương còn sót lại trong ổ bụng vì đã theo dõi quá lâu (10 năm), ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống phải nghỉ học văn hóa, điều kiện kinh tế gia đình, tâm lý lo lắng u sẽ to lên,..) nên sau khi hội chẩn chúng tôi quyết định mổ nội soi làm sạch. Ghi nhận trong mổ lần này như sau ( hình 3,4): vùng dưới hoành có khối u lớn, khoảng 3x5x7cm,dính chặt vào bề mặt gan hạ phân thùy VII, VIII, có 1 phần lấn vào bao gan; dưới gan phải mặt tạng có khối u khoảng 3x4x5cm, không dính gan, không dính thận; vùng chậu có 3 khối u khoảng 2x3x4cm, 1 khối dính chặt vào mỏm cắt âm đạo, 2 khối dính vào trực tràng; rải rác trong phúc mạc thành và mạc nối lớn có nhiều khối u nhỏ 5-10 mm. Ekip phẫu thuật đã cố gắng bóc tách và lấy hết toàn bộ những khối thấy được đại thể như trên ( R0). Giải phẫu bệnh sau mổ là u quái trưởng thành ( hình 5)
Hiện sau mổ hơn 1 năm theo dõi bệnh nhân khỏe, chưa ghi nhận tái phát
- Bảng tóm tắt xét nghiệm cận lâm sàng về hình ảnh học và dấu ấn sinh học u ( bảng 1)
Dấu ấn sinh học |
11/2019 |
3/2020 |
8/2020 |
11/2020 |
2/2021 |
4/2021 |
AFP (IU/ml) |
2,69 |
– |
2,6 |
2,43 |
2.3 |
2,4 |
LDH(U/L) |
– |
328,73 |
183,7 |
– |
188,7 |
– |
βhCG(mIU/ml) |
3,07 |
– |
3,46 |
3,25 |
3,9 |
3,33 |
CEA(ng/ml) |
77,7 |
47,6 |
– |
– |
– |
– |
CA15.3(U/ml) |
26.6 |
– |
– |
– |
– |
– |
CA125(U/ml) |
191 |
52,5 |
– |
36,9 |
– |
– |
CA19.9 (U/ml) |
214 |
– |
– |
– |
– |
– |
HE4 |
89,75 |
106,8 |
– |
– |
– |
– |
ROMA |
27,53% |
34,6% |
– |
– |
– |
– |





THẢO LUẬN
Mặc dù thuật ngữ hội chứng bướu quái tăng trưởng ra đời năm 1982 nhưng trước đó, từ những năm đầu thập niên 1970, thuật ngữ sự chuyển dạng lành tính ( “transformation”, hay “evolution”) của ung thư tinh hoàn sau hóa trị đã được y văn ghi nhận (3-5).Tuy nhiên những báo cáo trường hợp này lại không nói tới dấu ấn sinh học u vì mãi tới những năm 1980 thì dấu ấn sinh học u mới được làm thường qui trong chẩn đoán ung thư tinh hoàn (6).
Cùng khoảng thời gian đó, vào năm 1977, về phía ung thư phụ khoa, Disaia lần đầu mô tả hiện tượng “ đảo ngược hóa trị” (“chemotherapeutic retroconversion”) qua 3 ca lâm sàng ghi nhận mô di căn xa chuyển thành mô lành tính sau khi hóa trị vì u quái buồng trứng không trưởng thành (7).
Bệnh nguyên của hội chứng bướu quái tăng trưởng vẫn chưa rõ ràng. Giả thuyết thứ nhất cho rằng hóa trị làm chết các tế bào mầm không trưởng thành, để lại các tế bào mầm trưởng thành. Giả thuyết thứ hai cho rằng hóa trị làm thay đổi động học tế bào, từ các tế bào mầm ác tính toàn năng chuyển thành các tế bào mầm trưởng thành lành tính (7). Giả thuyết thứ ba, ít phổ biến hơn, cho rằng hóa trị làm kéo dài sống còn của bệnh nhân, đủ lâu để quá trình thoái triển tự nhiên của các tế bào mầm ác tính thành lành tính ( dựa trên câc nghiên cứu thực nghiệm trên chuột) (8).
Vị trí thường gặp của hội chứng bướu quái tăng trưởng là sau phúc mạc, ngoài ra còn ở phổi, trung thất, hạch thượng đòn, hạch bẹn, mạc nối lớn, cẳng tay, gan (9). Ca này sang thương cả sau phúc mạc, quanh gan, vòm hoành phải, cùng đồ Dougla, trong ổ bụng ở mạc nối lớn.
Về mặt chẩn đoán hội chứng bướu quái tăng trưởng cũng còn gặp nhiều khó khăn do lâm sàng ít gặp, bệnh cảnh ung thư, nhiều khối di căn, chưa có giải phẫu bệnh của những sang thương này trước mổ. Cần sự phối hợp nhiều chuyên khoa ( hóa trị, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh, ung bướu phụ khoa, ngoại tổng quát). Cụ thể, ở ca này lần nhập viện 11/2019, mặc dù các tổn thương không tăng kích thước đáng kể so với năm 2014, AFP và beta hCG trong giới hạn bình thường nhưng các dấu ấn sinh học khác lại tăng nhẹ và có quá nhiều tổn thương nằm rải rác trong ổ bụng nên chúng tôi chọn hướng hóa trị trước vì chưa nghĩ nhiều tới hội chứng bướu quái tăng trưởng. Sau 3 chu kì BEP thì giá trị các dấu ấn sinh học u có giảm nhưng kích thước các khối u vẫn không thay đổi nên quyết định phẫu thuật giảm khối lần đầu vào 3/2020. Ở lần này, tuy không làm giảm khối được toàn bộ nhưng đã giúp có bằng chứng giải phẫu học toàn bộ là mô u quái trưởng thành, sau đó các dấu ân sinh học LDH, AFP, beta hCG cũng trong giá trị bình thường, giúp nghĩ nhiều tới chẩn đoán hội chứng bướu quái tăng trưởng.
Hội chứng bướu quái tăng trưởng không nhạy với hóa trị và xạ trị nên phẫu thuật cắt bỏ, giảm khối tối đa vẫn là tiêu chuẩn vàng cho điều trị. Thời gian mổ sớm giúp tiên lượng tốt hơn cho người bệnh vì nguy cơ hội chứng bướu quái tăng trưởng chuyển ác tính khoảng 3%, để lâu nguy cơ u to lên, chèn ép các cơ quan xung quanh như mạch máu lớn gây huyết khối, chèn ép niệu quản, tắc ruột,tắc đường mật, vị trí u to khó thậm chí không phẫu thuật được (10). Y văn ghi nhận có những ca mổ trễ khối u to có thể làm tắc nghẽn mạch máu lớn, tá tràng, đường mật, thận. Tỉ lệ tái phát sau mổ là 72-83% nếu không mổ lấy được hết các khối bướu, trong khi chỉ 0-4% nếu lấy được hết (11, 12).
Ngoài ra, nội khoa được cân nhắc khi khối u to không có khả năng phẫu thuật, hoặc phẫu thuật không giảm khối được tối đa, hoặc cần giảm thể tịch các khối trước khi mổ ví dụ như interferon, bevacizumab, cấy tế bào gốc tự thân (13, 14)
Tiên lượng sống còn 5 năm tốt khoảng 90% (11)
8 tháng sau lần mổ giảm khối, mặc dù bệnh nhân không có triệu chứng gì trên lâm sàng, các khối u còn lại không tăng kích thước, LDH, AFP, beta hCG vẫn trong giá trị bình thường, sau khi được tư vấn đầy đủ bệnh nhân đồng ý mổ lại nên chúng tôi quyết định mổ nội soi lấy bỏ toàn bộ các khối còn sót lại sau lần mổ trước đó. Mặc dù đã nhiều lần mổ hở nhưng ở lần phẫu thuật cuối cùng, ekip mổ chúng tôi vẫn chọn phẫu thuật nội soi vì hạn chế được đường mổ quá dài, quan sát được sang thương ở vòm hoành, rãnh gan thận và sang thương sâu dưới vùng chậu tốt hơn, hậu phẫu ít đau cho bệnh nhân hơn, giảm nguy cơ thoát vị thành bụng.
KẾT LUẬN
Hội chứng bướu quái tăng trưởng được nghĩ tới khi bệnh nhân có tiền căn ung thư tế bào mầm không tinh (non-semimatous germ cell tumor); các sang thương mới xuất hiện hoặc tăng dần kích thước trong hoặc sau khi hóa trị; xét nghiệm máu các dấu ấn sinh học không tăng hoặc tăng nhưng có lý do giải thích dược; và sau cùng được khẳng định bởi giải phẫu bệnh không có tế bào mầm ác tính, toàn bộ là mô quái trưởng thành.
Hội chứng bướu quái tăng trưởng thường không đáp ứng với hóa trị, xạ trị do đó nên được nghĩ tới trong các chẩn đoán sơ bộ để bệnh nhân không phải chịu tác dụng của thuốc hóa trị, hơn nữa quyết định thời gian mổ giúp tiên lượng sống còn tốt hơn cho người bệnh. Ngoài ra, nếu có khả năng thực hiện phẫu thuật nội soi cũng là một lựa chọn hiệu quả để quan sát được toàn diện các sang thương trong ổ bụng và bóc tách, giảm khối được hiệu quả hơn cho người bệnh.
Đọc thêm: Ca lâm sàng u sợi – vỏ bào buồng trứng và Hội chứng Demons Meigs