TÓM TẮT
U nhú đảo ngược là một loại u mũi xoang ít gặp. Sau đây chúng tôi báo cáo một trường hợp u nhú đảo ngược tái phát có xâm lấn ổ mắt. Một bệnh nhân nam trung niên vào viện với triệu chứng nghẹt mũi và một tổn thương thâm nhiễm ở dưới mi mắt (P). Bệnh nhân đã từng phẫu thuật mũi xoang 3 lần trước đây. Qua đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán được đưa ra là một khối u tái phát từ xoang hàm xâm lấn ổ mắt và các khu vực kế cận. Phẫu thuật cắt bỏ u và làm giải phẫu bệnh là rất cần thiết để ngăn chặn diễn tiến xấu hơn và phát hiện các trường hợp ác tính. Xâm lấn ổ mắt chính là một chỉ báo của một bệnh lý đang trong giai đoạn tiến triển nặng.
Từ khóa: u nhú đảo ngược, u mũi xoang, xâm lấn ổ mắt
GIỚI THIỆU
U nhú đảo ngược thường là lành tính, tuy nhiên, u xâm lấn tại chỗ ở mũi xoang được biết là có thể tái phát sau khi đã phẫu thuật lấy u. Chúng xuất phát từ thành bên mũi, xoang trán và xoang sàng, và hệ thống tuyến lệ. Có nghiên cứu báo cáo thấy tỉ lệ chuyển sang ác tính là khoảng 13% trường hợp [6]. Di căn ổ mắt thường được báo cáo đặc biệt trong các trường hợp carcinoma tế bào gai và carcinoma tế bào chuyển tiếp[11] . Trong một nghiên cứu trên 10 trường hợp u nhú đảo ngược xâm lấn ổ mắt thì có 6 trên 10 trường hợp u nhú đảo ngược cho thấy tình trạng chuyển dạng sang carcinoma tế bào gai, 4 trường hợp có tình trạng chuyển dạng sang carcinoma tế bào chuyển tiếp và 8 trường hợp là tái phát sau khi đã phẫu thuật lấy u [5].
U nhú đảo ngược mũi xoang (u Ringertz) có thể xuất hiện bất cứ đâu bên trong mũi và các xoang cạnh mũi. Lớp biểu mô có thể là biểu mô gai, tuyến, giống tế bào chuyển tiếp hoặc bất cứ kết hợp nào của các loại trên [9].
Ca lâm sàng sau đây sẽ báo cáo một trường hợp u nhú đảo ngược ở mũi xoang tái phát và xâm lấn vào ổ mắt, về mặt lâm sàng, cận lâm sàng cũng như điều trị.
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân: Nam, 46 Tuổi, Nghề nghiệp: Công nhân
Lý do vào viện: nghẹt mũi, sưng vùng mặt dưới mi mắt (P)
Bệnh sử: bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng 5 tháng với sưng vùng mặt dưới mi mắt (P), nghẹt mũi tăng dần, điều trị nội không giảm. Bệnh nhân đã được phẫu thuật mũi xoang 3 lần trước đây. Lần gần nhất là phẫu thuật cắt u nhú mũi xoang cách đây 10 tháng.
Cận lâm sàng:
- Nội soi mũi: mặt trước xoang hàm (P) nhiều mô sùi, có tổ chức giống u nhú tái phát.
Hình 2. Hình ảnh dấu mổ cũ và mô sùi trong xoang hàm (P) - CTscan: ghi nhận có u mô mềm lớn #4x5x8cm tái phát ở xoang hàm (P), gây khuyết xương sàn hốc mắt, thành sau xoang hàm (p). Tổn thương lan vào hốc mắt (P), sau xoang hàm (P) và hốc mũi (P).
- Kết quả khám Mắt: Thị lực mắt (P) 7/10, mắt (T) 8/10
Điều trị:
- Đây là tình trạng u nhú đảo ngược mũi xoang xâm lấn ổ mắt, phương pháp phẫu thuật là nội soi cắt u gửi GPB + mở các xoang hàm-sàng-trán-bướm (P) + Cắt vách mũi xoang (P) kết hợp với Caldwell-Luc để lấy u. Ca mổ được tiến hành dưới sự hướng dẫn của I.G.S.
- Kết hợp đường nội soi và Caldwell Luc, đường dưới ổ mắt để tiếp cận u. Quan sát thấy u chiếm đầy hốc mũi (P) xâm lấn gây hủy mặt trước xoang hàm, phát triển ra mô dưới da gây viêm tổ chức dưới da, phá hủy sàn hốc mắt thâm nhiễm vào bao ổ mắt, phát triển đến hố dưới thái dương. Lấy phần lớn tổ chức u ỏ các vị trí trên, lấy 3 mẫu gửi GPB ở vị trí mặt trước xoang hàm, vách mũi xoang, bao ổ mắt. Tiến hành nạo sàng, mở xoang bướm, mở xoang trán (P), không thấy có hình ảnh u nhú. Do tính chất u nhú dễ chảy máu, nên khi lấy u gặp nhiều khó khăn do máu chảy nhiều, hạn chế tầm nhìn phẫu thuật viên. Sau khi lấy u, đốt điện cầm máu kĩ và đặt surgicel lấp đầy xoang hàm và đặt 3 merocel mũi (P).
- Kết quả GPB trên 3 mẫu ghi nhận thấy thành phần biểu mô gai tăng sừng, tăng nhú. Tế bào có chỗ dị dạng, màng đáy còn nguyên, không thấy xâm nhiễm. Kết luận: bướu nhú kèm hiện tượng nghịch sản nhẹ. Bệnh nhân được xuất viện sau mổ 7 ngày với tình trạng ổn định và tiếp tục được theo dõi tái khám sau mổ.
BÀN LUẬN
U nhú đảo ngược chiếm khoảng 0.01% tất cả các loại bệnh phẩm giải phẫu bệnh trong phẫu thuật và 0.1% đến 4.7% các khối u ở mũi [12]. Polyp mũi thường gặp gấp 25 đến 50 lần so với u nhú đảo ngược [14]. U nhú đảo ngược hình thành từ một lớp niêm mạc chuyên biệt gọi là màng Schneiderian, một lớp biểu mô hô hấp ngoại bì lót trên thành ngoài mũi và các xoang cạnh mũi, lớp màng này xuất phát từ tấm khứu giác phôi cuộn vào trong ở phôi thai [4]. Về mặt giải phẫu bệnh, đặc điểm nổi bật của loại u này là sự cuộn vào trong của biểu mô tân sinh cùng với lớp màng đáy nguyên vẹn đi vào chất nền phía dưới thay vì đơn thuần là tăng sinh biểu mô. Biểu mô tân sinh có thể là biểu mô hô hấp (trụ), chuyển tiếp hoặc gai. Sự tăng sinh xuống dưới của biểu mô tân sinh có thể gây tái cấu trúc xương, nhưng thường không gây hủy xương rõ rệt nếu không có ác tính [7].
Trong khi một số tác giả phân loại u nhú đảo ngược là một tình trạng viêm với sự tăng sản biểu mô phản ứng, thì phần lớn các tác giả hiện hành xem tổn thương này như là một tình trạng tân sinh thực sự giống như carcinoma tế bào đáy, cũng có sự tân sinh biểu mô có thể gây thương tật và tử vong đáng kể bằng sự xâm lấn tại chỗ [12]. Các nguyên nhân bao gồm ô nhiễm môi trường hay ô nhiễm công nghiệp và virus, chủ yếu là human papillomavirus [14].
Phần lớn u nhú đảo ngược xuất phát từ thành bên mũi, thường là từ cuốn mũi giữa hoặc khe giữa [1]. Hiếm khi, các u này xuất phát từ vách ngăn mũi [13]. U nhú ở xoang thường là do sự lan rộng từ u nhú trong hốc mũi. U nhú đảo ngược cũng có thể có nguồn gốc từ túi lệ hoặc kết mạc [2],[3]. U tiến triển từ xoang có thể phát triển vào tất cả các xoang cạnh mũi cùng bên và lan đến các khu vực kế cận, bao gồm ổ mắt và hố chân bướm khẩu cái và nội sọ. Như trong ca lâm sàng này, nhiều khả năng u từ trong lòng xoang hàm đã phát triển đến ổ mắt và các vùng lân cận.
Chỉ 2.7% u nhú đảo ngược có xâm lấn ổ mắt [12]. Do sự phát triển sâu và rộng của u nhú đảo ngược mũi xoang xâm lấn ổ mắt nên thường là khó khăn để xác định vị trí xuất phát thực sự của u. U nhú đảo ngược xâm lấn ổ mắt có xu hướng xuất hiện ở người nam trung niên. Phần lớn các trường hợp này xuất hiện ở một bên và không có thiên về bên nào nhiều hơn.
Đặc điểm lâm sàng thường gặp nhất là nghẹt mũi một bên, kế đến là chảy máu mũi [13]. Trong các trường hợp u nhú đảo ngược xâm lấn ổ mắt, có các trường hợp được báo cáo là có tắc nghẽn lệ đạo, khối ở khóe mắt trong, đau ở mắt và/hoặc quanh mắt, nhìn đôi, lồi mắt, và giảm thị lực [8]. Đối với ca lâm sàng này, đặc điểm nổi bật đó là một tổn thương thâm nhiễm ở vùng dưới mi mắt (P) do u phát triển ra mô dưới da gây viêm tổ chức dưới da.
Trên hình ảnh học, không có hình ảnh nào là đặc hiệu để chẩn đoán sự xâm lấn u. Tuy nhiên, cả CT lẫn MRI đều có thể có ích trong việc xác định mức độ lan rộng của bệnh lý ở mắt, mũi, và các xoang cạnh mũi.
Về mặt giải phẫu bệnh, loại u này có biểu hiện lành tính nhưng thường vẫn có xâm lấn tại chỗ và gây hủy xương kế cận. U nhú đảo ngược xâm lấn ổ mắt càng có khả năng ác tính cao [5]. Kết quả giải phẫu bệnh của ca lâm sàng trong bài báo cáo chỉ cho thấy có hiện tượng nghịch sản nhẹ. Tuy nhiên vẫn còn theo dõi sát bệnh nhân sau mổ và không được chủ quan với kết quả giải phẫu bệnh này.
Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật lấy u được báo cáo thay đổi từ 28% đến 74%. Bệnh nhân có u xâm lấn ổ mắt thì có tỉ lệ tái phát cao hơn vì sự tăng trưởng lan rộng của u và khó lòng lấy trọn được u.
Chẩn đoán phân biệt của u nhú đảo ngược mũi xoang xâm lấn ổ mắt bao gồm mucocele, carcinoma tế bào gai, u xương, carcinoma tuyến, carcinoma nang dạng tuyến, sarcoma sụn, cholesteatoma, đa u tủy, lymphoma…
Mấu chốt để điều trị thành công những u xâm lấn tại chỗ, tái phát thường xuyên đó là chẩn đoán sớm và phẫu thuật lấy trọn u. Phần lớn các trường hợp tái phát xảy ra trong vòng 2 năm đầu tiên [10].
KẾT LUẬN
U nhú đảo ngược xâm lấn ổ mắt có nhiều khả năng là u ác tính và xâm lấn tại chỗ. Phẫu thuật loại bỏ là khá khó khăn và thường khó lấy trọn hoàn toàn, tuy nhiên can thiệp sớm và cắt rộng vẫn là cơ hội điều trị tốt nhất. Theo dõi u sau mổ trên lâm sàng và hình ảnh học là cần thiết để kiểm soát khối u.
Đọc thêm: U nhú đảo ngược mũi xoang: Một trường hợp phẫu thuật nội soi điều trị
