TÓM TẮT
Tắc ruột do ung thư đại trực tràng là một bệnh cảnh thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa, tuy nhiên vẫn còn nhiều hướng tiếp cận và xử trí khác nhau tại các trung tâm khác nhau, thậm chí giữa các phẫu thuật viên khác nhau của cùng trung tâm. Ca lâm sàng này chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân tắc ruột do ung thư đại tràng trái được tiếp cận theo phương pháp phẫu thuật mở hậu môn nhân tạo thì một và phẫu thuật nội soi cắt đại tràng thì hai. Đây là một phương pháp an toàn và hiệu quả. An toàn là vì trong bệnh cảnh cấp cứu có thể bệnh nhân có bệnh lý nội khoa, rối loạn nước điện giải, dinh dưỡng đi kèm, một cuộc mổ nhỏ mở hậu môn nhân tạo trên dòng giúp nhanh chóng đưa bệnh nhân thoát khỏi tình trạng tắc ruột. Hiêu quả là vì ở thì hai, phẫu thuật viên có thể thực hiện phẫu thuật nội soi vốn đã được chứng minh có nhiều ưu điểm, và thực hiện cuộc mổ đảm bảo thỏa mãn các yêu cầu về mặt ung thư học.
GIỚI THIỆU
Ung thư đại trực tràng là một bệnh lý ác tính thường gặp và cũng là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các loại ung thư. Trên thế giới, xuất độ và tỉ lệ tử vong của ung thư đại trực tràng xếp hàng thứ 5. Tại Việt Nam, có khoảng 32 000 người mắc ung thư đại trực tràng với khoảng 14 000 trường hợp mới mắc mỗi năm, xuất độ đứng thứ 2 ở nữ, thứ 4 ở nam, tỉ lệ tử vong ung thư trực tràng và đại tràng lần lượt xếp thứ 6 và 8 trong các loại ung thư [3].
Tắc ruột là biến chứng thường gặp nhất trong ung thư đại trực tràng, chiếm khoảng 20%[4]. Vị trí thường gặp của tắc ruột do ung thư đại trực tràng là đại tràng sigma và thống kê cho thấy hơn 75% khối u nằm phía sau đại tràng góc lách[5]. Bệnh nhân ung thư đại trực tràng thường có dinh dưỡng kém, lớn tuổi, có bệnh nội khoa đi kèm, khi có biến chứng tắc ruột thường có rối loạn điện giải, nhiễm trùng. Tắc ruột làm tăng tai biến và tử vong sau mổ, giảm khả năng phẫu thuật triệt căn và khiến tiên lượng xa xấu đi [5]. Nếu như tắc ruột do ung thư đại tràng phải được đồng thuận phẫu thuật cắt đại tràng phải nối ngay 1 thì thì tiếp cận bệnh nhân tắc ruột do ung thư đại tràng trái vẫn còn nhiều tranh cãi[5], [6], [10]. Có thể cắt u thì đầu, trong đó có cắt u thì đầu và nối ngay (bao gồm rửa ruột hoặc không rửa ruột trong mổ) [2], [5], [16]hoặc cắt u thì đầu và làm hậu môn nhân tạo (phẫu thuật Hartmann)[5].Có thể giải quyết tình trạng tắc ruột bằng stent (Self-expanding mental stents SEMS) hoặc bằng hậu môn nhân tạo trên dòng ở thì đầu sau đó lên chương trình cắt u thì hai. Mỗi phương pháp có những ưu và nhược điểm riêng. Phẫu thuật Hartmann đảm bảo không có biến chứng xì rò, tuy nhiên chỉ 60% được lập lại lưu thông ruột[5]. Đóng hậu môn nhân tạo cũng có tỉ lệ biến chứng và tử vong lần lượt là 5-57% và 0-34%[5]. Phẫu thuật cắt đại tràng nối ngay trong cấp cứu có ưu điểm là bệnh nhân chỉ phải chịu một cuộc mổ. Tuy nhiên biến chứng, tử vong, hiệu quả điều trị ung thư học và tiên lượng dài hạn có xu hướng cao hơn so với cắt u thì hai[9], nguy cơ xì rò miệng nối cao, đặc biệt là trên bệnh nhân dinh dưỡng kém, suy thận mạn, suy giảm miễn dịch[5], đây là phẫu thuật khó, đòi hỏi phẫu thuật viên chuyên khoa đại tràng và nhiều kinh nghiệm, điều này khó đạt được trong hoàn cảnh cấp cứu. Stent đại tràng là một lựa chọn phổ biến ở châu Âu, tỉ lệ thành công khá cao, biến chứng có thể gặp bao gồm thủng u, di chuyển stent hay tắc ruột trở lại[11], [14], và giá thành cao. Tại Việt Nam, phương pháp này chưa được áp dụng. Phương pháp mở HMNT thì một ở cấp cứu và lên chương trình cắt u thì hai tỏ ra có nhiều ưu điểm[4], [15], [18]. Trong thời gian trì hoãn chờ cắt u thì hai, bệnh nhân có thể được đánh giá toàn diện về mặt ung thư học để tăng cơ hội điều trị triệt căn và tăng khả năng phẫu thuật ít xâm hại giúp cải thiện chất lượng cuộc sống và thời gian sống còn của bệnh nhân.
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam 65 tuổi nhập viện vì đau bụng. Bệnh nhân đau bụng 3 ngày, đau quặn từng cơn quanh rốn, không có tư thế tăng giảm đau, đau kèm bí trung đại tiện, 1 ngày nay xuất hiện ói nhiều, ói xong có giảm đau chút ít, cơn đau ngày càng tăng khiến bệnh nhân phải nhập viện. Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường đang điều trị. Khám tại thời điểm nhập viện bệnh nhân tổng trạng gầy, bụng chướng, gõ vang, ấn đau quanh rốn. Thăm trực tràng thấy bóng trực tràng trống, không u, rút tay có ít máu theo găng. Bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng tắc ruột được chụp MSCT bụng chậu cản quang. Kết quả ghi nhận hình ảnh u trực tràng cao gây tắc ruột.
Bệnh nhân sau đó được chỉ định phẫu thuật mở hậu môn nhân tạo trên dòng. Bệnh nhân được mê NKQ, phẫu thuật viên rạch da tại vị trí hố chậu trái, vào bụng, xác định quai đại tràng sigma trên dòng và đưa ra ngoài làm HMNT. Hậu phẫu, HMNT ra phân tốt, bệnh nhân giảm trướng bụng, có thể ăn uống ngay vào hôm sau. Một tuần sau, bệnh nhân được nội soi đại tràng ghi nhận: Nội soi từ hậu môn thật : trực tràng cao cách bờ hậu môn 15 cm có khối u to bít lòng trực tràng sinh thiết ra Carcinom tuyến biệt hóa vừa. Nội soi từ hậu môn nhân tạo: soi đến manh tràng, chưa ghi nhận bất thường.
Bệnh nhân được lên chương trình phẫu thuật cắt u. Bệnh nhân mê NKQ, nằm ngửa, chân gập gối gập. Trải săng, hậu môn nhân tạo được đắp gạc và dán kín để đảm bảo sạch phẫu trường. Vào bụng các trocar như hình (tương tự như các cuộc PTNS đại trực tràng khác).
Ổ bụng sạch, ghi nhận có quai ruột non dính vào vị trí hậu môn nhân tạo, gỡ dính an toàn. Di động mạc treo đại trực tràng, thắt động mạch mạc treo tràng dưới tận gốc, thắt tĩnh mạch mạc treo tràng dưới ngang mức bờ dưới tụy, di động góc lách. Thao tác được thực hiện tương tự cuộc mổ PTNS cắt đại tràng thông thường, HMNT không gây trở ngại nhiều. Cắt trực tràng dưới u 10 cm bằng Stappler nội soi. Hạ HMNT khỏi thành bụng và lấy bệnh phẩm qua lỗ này. Xử lý mạc treo, cắt trên u 20 cm (phía trên HMNT), đưa đại tràng vào nối với trực tràng tận tận bằng dụng cụ khâu nối vòng. Bệnh phẩm thu được là đoạn đại trực tràng 32 cm, diện cắt trên dưới an toàn, 25 hạch mạc treo.
Hậu phẫu bệnh nhân trung tiện vào ngày thứ 2, không bị nhiễm trùng vết mổ, không xì rò miệng nối, bệnh nhân được xuất viện vào ngày thứ 7.
THẢO LUẬN
Tắc ruột do ung thư đại tràng trái là một bệnh cảnh cấp cứu mà phẫu thuật viên ngoại tổng quát thường phải đối mặt. Bệnh nhân thường nhập viện với nhiều vấn đề khác như suy dinh dưỡng, rối loạn nước điện giải, bệnh nội khoa đi kèm. Những rối loạn này là những yếu tố làm việc điều trị phức tạp và làm tăng nguy cơ tử vong và biến chứng. Trong điều kiện bụng chướng do tắt ruột, khả năng thực hiện phẫu thuật nội soi là điều gần như bất khả thi, nếu được cắt u thì một, hầu hết bệnh nhân sẽ được mổ mở. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước cho kết quả khả quan về phẫu thuật cắt nối một thì trong cấp cứu. Tuy nhiên trong nghiên cứu của mình tác giả Nguyễn Văn Hải [1] cũng đã khuyến cáo phẫu thuật cần được thực hiện bởi phẫu thuật viên tiêu hóa có kinh nghiệm vì việc đánh giá thương tổn và ổ bụng, đánh giá tình trạng tưới máu mặt cắt của ruột, thao tác giải áp ruột, thực hiện một miệng nối ruột an toàn rất cần đến kinh nghiệm và sự thành thạo của người mổ. Mặt khác, phẫu thuật đúng tiêu chuẩn về mặt ung thư học cũng cần phẫu thuật viên chuyên khoa. Thực tế trong tình huống cấp cứu, không phải trường hợp nào cũng được thực hiện bởi phẫu thuật viên tiêu hóa, đặc biệt là tại bệnh viện tuyến dưới.
Với việc mở hậu môn nhân tạo thì đầu, bệnh nhân được đưa ra khỏi tình trạng cấp cứu, được điều trị ổn định những rối loạn đi kèm, chuẩn bị về mặt dinh dưỡng, điện giải, nội khoa giúp cuộc mổ sau an toàn và hồi phục nhanh sau mổ. Mở hậu môn nhân tạm trên dòng có thể được thực hiện bởi phẫu thuật viên ngoại tổng quát mà không cần phải là chuyên gia về đại trực tràng, do đó có thể thực hiện tại tuyến dưới một cách an toàn, sau đó chuyển viện lên tuyến trên chuyên khoa cao hơn để tiếp tục điều trị.
Phẫu thuật nội soi từ lâu đã được chứng minh có nhiều lợi điểm về thẩm mỹ, giảm đau sau mổ, thời gian hoạt động của ruột sớm hơn và thời gian hồi phục sớm hơn[13], [17]. Tuy nhiên, PTNS đại trực tràng cho những bệnh nhân đã từng có phẫu thuật vùng bụng trước đó vẫn là một vấn đề khó khăn bởi phụ thuộc nhiều vào kỹ năng của phẫu thuật viên. Năm 2013, Masashi Yamamoto và cộng sự[19] đã so sánh hai nhóm PTNS cho các bệnh nhân ung thư đại tràng có và không có phẫu thuật vùng bụng trước đó, tác giả nhận thấy không có sự khác biệt về kết quả sớm của phẫu thuật cũng như khả năng chuyển mổ mở giữa 2 nhóm. Tác giả kết luận PTNS cắt đại tràng cho những bệnh nhân có phẫu thuật vùng bụng trước đó có thể chấp nhận được và cho kết quả tốt. Trong báo cáo về PTNS cắt u đại tràng sau khi đã mở HMNT trên dòng, Jui-Ho Wang và cộng sự[18] nhận thấy dính trong ổ bụng rất ít, chủ yếu xung quanh HMNT và không làm ảnh hưởng nhiều đến quá trình phẫu thuật. Ca lâm sàng vừa trình bày bệnh nhân chỉ dính quai ruột non tại vị trí HMNT và được gỡ dính an toàn.
Trong điều kiện đã giải quyết được tình trạng tắc ruột, ruột hết chướng, phù nề tạo thuận lợi cho việc bộc lộ phẫu trường nội soi rõ ràng giúp nạo vét hạch đúng chuẩn, thắt mạch máu tận gốc, thực hiện kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME). Kỹ thuật này với nguyên tắc lấy toàn bộ mạc treo đại tràng mà không làm vỡ bao mạc treo, giúp giảm tí lệ tái phát, cải thiện tỉ lệ sống lâu dài của bệnh nhân[7], [8], [18]. Kỹ thuật này sẽ khó thực hiện trong tình trạng tắc ruột[15]. Nạo vét hạch đúng chuẩn giúp giảm tỉ lệ tái phát, giúp xác định đúng giai đoạn bệnh, từ đó có kế hoạch điều trị thích hợp sau mổ, giúp cải thiện tiên lượng của bệnh nhân. Theo Öistämö và cộng sự PTNS thì hai nạo vét hạch được nhiều hơn so với cắt u thì đầu (21 hạch so với 7,1 hạch)[15].
Mặc dù có nhiều ưu điểm như đã nêu trên, với phương pháp này bệnh nhân phải chấp nhận nằm viện lâu ngày.
KẾT LUẬN
Hiện vẫn có nhiều quan điểm khác nhau về điều trị ung thư đại tràng trái có biến chứng tắc ruột. Phương pháp mở HMNT trên dòng thì một và PTNS thì hai là phương pháp an toàn và hiệu quả. Bệnh nhân chỉ phải mang hậu môn nhân tạo trong thời gian ngắn và được hưởng những lợi điểm của phẫu thuật nội soi. Tuy nhiên nhược điểm của phương pháp này là thời gian nằm viện kéo dài.
